Farmácia hospitalar, atuação do farmacêutico, Notas de estudo de Hospitalidade e Turismo

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ERROS DE MEDICAÇÃO

Farmácia Hospitalar

Farmacêutico: Marcel Novais;

Erro de medicação

• É qualquer erro que ocorre durante qualquer processo, que poderia ser evitável, levando ao

uso inadequado de medicamento;

• (^) “Qualquer incidente evitável, que pode causar dano ao paciente ou uso inadequado de

drogas, quando estão sob o controle de profissionais da saúde ou do paciente ou do

consumidor. Estes incidentes podem estar relacionados a prática profissional, produtos,

processos ou sistemas, incluindo falhas de prescrição, comunicação, rotulagem, embalagem,

denominação, preparação, distribuição, administração, educação, monitoramento “

O Conselho Nacional Coordenador do erro de medicação Relatórios Prevenção ( NCCMERP)

Falhas que ocorrem em seus processos não permitem chegar a cinco "C’s":

Dose certa;

Droga certa;

Administração no paciente certo;

Através da rota certa;

Momento certo;

Logo faz-se necessário, para melhorar a segurança da terapêutica, além de desenvolver

medicamentos seguros, criar sistemas que usem medidas de segurança contra falhas

fornecidas e dispositivos de segurança necessários para reduzir a maioria dos erros em seus

processos ou garantir que, se ocorrer , não tenha consequências negativas para os

pacientes.

CAUSAS DE ERROS DE MEDICAÇÃO

Problemas de interpretação das prescrições:

Comunicação verbal incorreta / incompleta / ambígua;

Comunicação escrita / incompleta / ambígua;

Má interpretação da prescrição médico;

Confusão de nome / sobrenome de pacientes;

Confusão nos nomes das drogas ( Semelhança fonética; Semelhança ortográfica)

Problemas na rotulagem / embalagem:

Forma de dosagem (comprimido / cápsula): aparência semelhante a outros produtos em cor,

forma ou tamanho ;

Embalagem exterior: informações incompletas, aparência enganosa;

Problemas em computadores e dispositivos de distribuição/ preparação/

administração:

Equipamentos/ material com defeito;

Falhas do sistema / bomba de infusão;

Erro no dispositivo doseador;

Erro na escolha do equipamento;

Fatores relacionados ao trabalho

Falta de procedimentos padronizados;

Falta de protocolos/ diretrizes atualizadas prática de cuidados;

Falta de protocolos de segurança uso drogas;

Sistemas de comunicação/ informação deficiente;

Falta de prescrição eletrônica;

Falta de informações sobre os pacientes;

Pessoal

Indisponibilidade de um profissional de saúde;

Escassez de pessoal;

Pessoal inexperiente (equipe não Fixo, frequentes mudanças de tarefas, etc.)

Formação insuficiente;

Falta de informação aos pacientes sobre drogas;

Fatores Ambientais

Iluminação;

Ruído;

Frequentes interrupções ou distrações;

Espaço apertado ( Aproximadamente 6 m²)

Leape et al. constatou que 11 % dos erros de prescrição , 12% da

administração e 73% dos a transcrição foram devido a confusões simples

por lapsos ou esquecimentos.

Padronizar a prescrição;

Algumas medidas para padronizar e garantir prescrição correta seria fornecer

regras que especificam a necessidade de incluir todos os dados sobre a prescrição

de drogas:

Nome completo do medicamento;

Dosagem;

Forma farmacêutica;

Via;

Frequência de administração;

Concentração e taxa de infusão;

Usar somente sistema métrico internacional;

Usar alertas para drogas cujos nomes são fonética semelhante ou

ortograficamente;

REFERÊNCIAS

Errores de medicación

ERROS DE MEDICAÇÃO. Disponível em: http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/124/

encarte_farmaciahospitalar.pdf

Murray MD, Shojania KG. Unit-dose drug distribution systems. En: Making health care safer: a

critical analysis of patient safety practices. AHRQ publication nº 01-E058, July 2001. Agency

for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD

Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in

hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;

324:370-6. 2.

Leape LL, Brennan TA, Laird NL, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients.

Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324:377-84.