Câncer do Colo do Útero: Alta mortalidade no Brasil apesar de tecnologias avançadas?, Notas de estudo de Diagnóstico

Baixe Câncer do Colo do Útero: Alta mortalidade no Brasil apesar de tecnologias avançadas? e outras Notas de estudo em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!

FALANDO SOBRE

CÂNCER DO COLO

DO ÚTERO

2002 – Ministério da Saúde Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, de qualquer forma ou meio eletrônico, e mecâni- co, fotográfico e gravação ou qualquer outro, sem a permissão expressa do Instituto Nacional de Câncer/MS (Lei nº 5.988, de 14.12.73)

Ministério da Saúde

Secretaria de Assistência à Saúde

Instituto Nacional de Câncer

Tiragem desta edição: 30.000 exemplares

Criação, redação e distribuição: Instituto Nacional de Câncer (INCA) Coordenação de Prevenção e Vigilância – Conprev Rua dos Inválidos, 212 – 2º, 3º e 4º andares 20231-020 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (0XX21) 2507.8485 – ramal 2047 Fax: (0XX21) 2221. e-mail: conprev@inca.org.br

Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev) Falando sobre câncer do colo do útero. – Rio de Janeiro: MS/INCA, 2002 59 págs. Ilustrações Inclui bibliografia

1. Neoplasia do colo do útero 2. Risco 3. Prevenção 4. Diagnóstico ISBN 85.7318-052-8 CDD 616.9940.

FICHA CATALOGRÁFICA

• Apresentação
• Orientações úteis ao usuário
• Epidemiologia
• Fatores associados ao câncer do colo do útero
• Vírus do Papiloma Humano (HPV)
• O que é e como aparece o câncer do colo do útero......................................................................
• Anatomia e fisiologia do útero
• Como controlar o câncer do colo do útero...................................................................................
• do útero
• Realizando a prevenção primária e identificando grupos de risco
• Realizando a detecção precoce
• Fases da abordagem do câncer do colo do útero
• Mobilização e seguimento das mulheres
• Coleta do exame citopatológico do colo do útero (Papanicolaou)
• Laboratório
• Laudo citopatológico
• Laudo histopatológico
• Colposcopia
• Informações gerais sobre o tratamento
• Tratamento clínico
• Tratamento cirúrgico
• Radioterapia e quimioterapia
• Qualidade de vida após o tratamento
• Leitura recomendada

5

APRESENTAÇÃO

É fato bem conhecido que a mortalidade por câncer do colo do útero é evitável, uma vez que as ações para seu controle contam com tecnologias para o diagnóstico e tratamento de lesões precursoras, permitindo a cura em 100% dos casos diagnosticados na fase inicial. Diante desse fato, surge uma questão bastante instigante: por que o Brasil, apesar de ter sido um dos primeiros países a utilizar a colposcopia associada ao exame citopatológico (Papanicolaou) para a detecção precoce do câncer do colo do útero ou de suas lesões precursoras, ainda tem uma das mais altas taxas de mortalidade por esse tipo de câncer? Uma das respostas possíveis para essa questão é que existe uma lacuna entre os avanços técnicos e o acesso da população a eles. É, portanto, fundamen- tal que haja mecanismos por meio dos quais mulheres motivadas a cuidar de sua saúde encontrem uma rede de serviços quantitativamente e qualitativamente capaz de suprir essa necessidade em todo o País. O Ministério da Saúde, por intermédio do Instituto Nacional de Câncer, vem buscando par- cerias para desenvolver ações a fim de mudar esse quadro. Faz parte dessa procura a implementação de estratégias importantes, tais como a padronização de procedimentos e de condutas que garan- tam a qualidade dos processos técnicos e operacionais para o controle do câncer. A estruturação do Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama – prevê a formação de uma grande rede nacional na qual o profissional de saúde esteja capacitado para estimular a prevenção, realizar a detecção precoce de lesões precursoras da doença e promover o tratamento. Esta publicação faz parte de um conjunto de materiais educativos elaborados para atender a essa estratégia e sistematiza um conteúdo básico necessário àqueles que atuam no dia-a-dia das Unidades do Sistema Único de Saúde (SUS). O objetivo é que esses materiais, adaptados às dife- renças regionais (geográficas ou socioculturais), contribuam ativamente nesse grande esforço na- cional para o controle do câncer do colo do útero no Brasil. Sem dúvida, é um grande desafio, mas um desafio superável com a participação e o empenho de todos aqueles que acreditam num futuro melhor para o nosso povo!

JACOB KLIGERMAN Diretor-Geral do Instituto Nacional de Câncer Ministério da Saúde

9

EPIDEMIOLOGIA

Fontes: Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE Divisão de Epidemiologia e Avaliação - CONPREV/INCA/MS

Taxa bruta de mortalidade por

Câncer de Colo do Útero - Brasil, entre 1979 e 1998

10

A evolução do câncer do colo do útero, na maioria dos casos, se dá de forma lenta, passando por fases pré-clínicas detectáveis e curáveis. Dentre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura. Seu pico de incidência situa-se entre mulheres de 40 a 60 anos de idade, e apenas uma pequena porcentagem, naquelas com menos de 30 anos. Uma marcante característica do câncer do colo do útero é a sua consistente associação, em todas as regiões do mundo, com o baixo nível socioeconômico, ou seja, com os grupos que têm maior vulnerabilidade social. São nesses grupos que se concentram as maiores barreiras de acesso à rede de serviços para detecção e tratamento precoce da doença e de suas lesões precursoras, advindas de dificuldades econômicas e geográficas, insuficiência de serviços e questões culturais, como medo e preconceito dos companheiros. De forma geral, o câncer do colo do útero corresponde a cerca de 15% de todos os tipos de cânceres femininos, sendo o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo. Em alguns países em desenvolvimento, é o tipo mais comum de câncer feminino, enquanto que em países desenvolvidos chega a ocupar a sexta posição. Na América Latina e no Sudeste Asiático, as taxas de incidência são geralmente altas, enquanto na América do Norte, Austrália, Norte e Oeste Europeu, são consideradas baixas. As taxas de mortalidade por câncer do colo do útero continuam elevadas no Brasil e, do ponto de vista temporal, vem aumentando: em 1979, a taxa era de 3,44/100.000, enquanto em 1998 era de 4,45/100.000, correspondendo a uma variação percentual relativa de 29%. Os números de óbitos e casos novos esperados para o ano de 2001 em todo o país são, respectivamente, 3.725 e 16.270. Quanto ao estágio do tumor no momento do diagnóstico, observados em hospitais que têm Registro Hospitalar de Câncer, mais de 70% das pacientes, entre aquelas cujos prontuários regis- tram o estágio, apresentam-se em fase avançada da doença, o que limita, em muito, a possibilidade de cura. Uma das principais razões desse panorama no Brasil resulta do fato que, durante muitos anos, a realização do exame preventivo (Papanicolaou), método de rastreamento sensível, seguro e de baixo custo que torna possível a detecção de lesões precursoras e de formas iniciais da doença, ocorreu fora do contexto de um programa organizado. Na rede de saúde, a maioria dos exames citopatológicos são realizados em mulheres com menos de 35 anos, provavelmente naquelas que comparecem aos postos para cuidados relativos à natalidade. Isto leva a subaproveitar-se a rede, uma vez que não estão sendo atingidas as mulheres da faixa etária de maior risco. Esse fato prova- velmente tem contribuído para não se ter alcançado, nos últimos 15 anos, um impacto significativo sobre a mortalidade por esse tipo de câncer.

12

FATORES ASSOCIADOS AO

CÂNCER DO COLO DO ÚTERO

13

São considerados fatores de risco de câncer do colo do útero a multiplicidade de parceiros e a história de infecções sexualmente transmitidas (da mulher e de seu parceiro); a idade precoce na primeira relação sexual e a multiparidade. Além desses fatores, estudos epidemiológicos sugerem outros, cujo papel ainda não é conclusivo, tais como tabagismo, alimentação pobre em alguns micronutrientes, principalmente vitamina C, beta caroteno e folato, e o uso de anticoncepcionais. Atualmente, a teoria mais aceita para a explicação do aparecimento do câncer do colo do útero repousa na transmissão sexual. Desde 1992, a Organização Mundial de Saúde (OMS) consi- dera que a persistência da infecção pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV) em altas cargas virais representa o principal fator de risco para o desenvolvimento da doença. Sabe-se também que a infecção pelo HPV é essencial, mas não suficiente para a evolução do câncer. Além da tipagem e da carga viral do HPV, adquire importância a associação com outros fatores de risco que atuam como co-fatores, tais como a paridade elevada, o início precoce da atividade sexual e o número de par- ceiros sexuais. Em relação ao herpesvírus, alguns estudos de caso controle com sorologia têm demonstrado a presença do DNA viral em lesões pré-cancerosas ou cancerosas, mas esta presença é considerada como um marcador de atividade sexual, e não agente ativo da carcinogênese. A análise da associação, se é que existe, entre o uso de contraceptivos orais e o risco de câncer invasivo do colo do útero é feita com dificuldades. Os contraceptivos orais são usados por mulheres sexualmente ativas e que, em menor probabilidade, usam métodos de barreira, sendo por isto mais expostas ao risco de contrair HPV. Em compensação, essas mulheres comparecem mais ao ginecologista, tendo maior possibilidade de serem rastreadas para o câncer do colo do útero. Em situações de imunossupressão, tais como no tabagismo, corticoterapia, Diabetes, Lupus e AIDS, a incidência do câncer do colo do útero está aumentada. Isto também ocorre em situações onde há ingestão deficiente de vitamina A e C, beta-caroteno e ácido fólico, comumente associadas com baixas condições socioeconômicas.

FONTE

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1997, Falando sobre câncer e seus fatores de risco. 2 ed.,Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Câncer, Coordenação Nacional de Controle do Tabagismo e Prevenção Primária de Câncer (Contapp).

BRINTON, L.A., 1992, “Epidemiology of cervical cancer – overview”. In: The Epidemiology of cervical cancer and human Papillomavirus. Ed: N. Muñoz, F.X.Bosch, K.V.Shah and A. Meheus, Lyon, International Agency for Research on Cancer, IARC.

CUZIK, J., 1997, “Viral Load as Surrogate for Persistence in Cervical Human Papillomavirus Infection”. In: Franco, E. & Monsonego, J., New Developments in cervical cancer screening and prevention, Quebec, Canadá.

POTÉN, J., ADAMI, H., BERGSTRÖM, R. et al .,1995, Strategies for global control of cervical cancer. Int. J. Cancer 60: 1-26.

15

A prevalência do HPV na população em geral é alta (5 a 20% das mulheres sexualmente ativas mostram positividade em testes moleculares) e este aumento tem sido sentido a partir de 1960, coincidente com o aumento do uso de contraceptivos orais, diminuição do uso de outros métodos de barreira e avanço tecnológico nos métodos diagnósticos. O HPV estabelece relações amplamente inofensivas e a maioria das infecções passa desa- percebida, regredindo de maneira espontânea. São várias as formas de interação com o organismo humano. Na forma latente, a mulher não apresenta lesões clínicas, e a única forma de diagnóstico é a molecular. Quando a infecção é subclínica, a mulher não apresenta lesões diagnósticáveis a olho nu, e o diagnóstico pode ser sugerido a partir da citopatologia, colposcopia, microcolpo- histeroscopia ou histologia. Na forma clínica, existe uma lesão visível macroscopicamente, repre- sentada pelo condiloma acuminado, com quase nenhuma potencialidade de progressão para o cân- cer. São conhecidos, atualmente, mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca de 20 destes possuem tropismo pelo epitélio escamoso do trato genital inferior (colo, vulva, corpo do períneo, região perianal e anal). Desses tipos, são considerados como de baixo risco para o desenvolvimen- to de câncer os de números 6, 11, 26, 40, 42, 53-55, 57, 59, 66 e 68 (relacionados principalmente a lesões benignas, tais como condiloma, e também à Neoplasia Intra-Epitelial Cervical – NIC I). Os de médio – alto risco são os de números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 59 (relacionados a lesões de alto grau – NIC II, III e câncer). A OMS, reconhecendo desde 1992 o HPV como o principal responsável pelo câncer do colo do útero, aprofundou esse conceito em 1996, em parceria com a International Agency for Research on Cancer – IARC. Assim, foram identificados os tipos 16 e 18 como os principais agentes etiológicos desse tipo de câncer, firmando-se cientificamente, pela primeira vez, a indução de um tumor sólido por um vírus. Estudos que utilizam métodos de hibridização têm demonstrado que mais de 99% dos casos podem ser atribuídos a alguns tipos de HPV, sendo o HPV 16 o responsável pela maior proporção de casos (50%), seguido do HPV 18 (12%), HPV 45 (8%) e o HPV 31(5%). A relação entre HPV e o câncer do colo do útero é cerca de 10 a 20 vezes maior do que o tabagismo e o câncer de pulmão.

FONTE

BRINTON, L.A., 1992, “Epidemiology of cervical cancer – overview”. In: The Epidemiology of cervical cancer and human Papillomavirus. Ed: N. Muñoz, F.X.Bosch, K.V.Shah and A. Meheus, Lyon, International Agency for Research on Cancer, IARC.

CUZIK, J., 1997, “Viral Load as Surrogate for Persistence in Cervical Human Papillomavirus Infection”. In: Franco, E. & Monsonego, J., New Developments in cervical cancer screening and prevention, Quebec, Canadá.

SANJOSÉ, S., SANTAMARIA, M., RUIZ, P.A. ARISTIZABAL, N., GUERRERO, E., CASTELLSAGUÉ, X., BOSCH, F.X, 1992, “HPV types in women with normal cervical cytology”. In: The Epidemiology of cervical cancer and human Papillomavirus. Ed: N. Muñoz, F.X.Bosch, K.V.Shah and A. Meheus. Lyon, International Agency for Research on Cancer, IARC.

16

O QUE É E COMO APARECE O

CÂNCER DO COLO DO ÚTERO

18

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO ÚTERO

Idade fértil

Menopausa

Idade fértil

Idade fértil

Pré-púbere

epitélio glandular ou colunar

JEC epitélio escamoso

JEC

JEC

JEC

JEC

19

O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino que está situado no abdome inferior, por trás da bexiga e na frente do reto e é dividido em corpo e colo. Esta última parte é a porção inferior do útero e se localiza dentro da cavidade vaginal. O colo do útero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocérvice, que é revestida por uma camada única de células cilíndricas produtoras de muco (epitélio colunar simples). A parte externa, que mantém contato com a vagina, é chamada de ectocérvice e é revestida por um tecido de várias camadas de células planas (epitélio escamoso e estratificado). Entre esses dois epitélios encontra-se a junção escamocolunar (JEC), que é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher. Na infância e no período pós-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical. No período da menacme, quando ocorre produção estrogênica, geralmente a JEC situa-se ao nível do orifício externo ou para fora deste (ectopia ou eversão). Vale ressaltar que a ectopia é uma situação fisiológica e por isso a denominação de “ferida no colo do útero” é inapropriada. Nesta situação, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido, hostil às suas células. Assim, células subcilíndricas (de reserva) bipotenciais, através de uma metaplasia, se transformam em células mais adaptadas (escamosas), dando origem à um novo epitélio, situado entre os epitélios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformação. Nesta região, pode ocorrer obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas císticas sem significado patológico, chamadas de Cistos de Naboth. É nessa zona onde se localizam mais de 90% dos cânceres do colo do útero.

FONTE

JONES, H., WENTZ, A. et BURNETT, L., 1996, Tratado de Ginecologia, 27-64.

DI PAOLA, G, 1996, Colposcopia y Patología del Tracto Genital Inferior , 1-65.

21

A partir da introdução do exame citopatológico do esfregaço cérvico vaginal na década de 50, procedimento de baixo custo e de fácil execução, países da América do Norte e da Europa têm desenvolvido programas de rastreamento ( screening ) com duração de trinta e vinte anos, respecti- vamente, com o objetivo de reduzir a mortalidade e a incidência do câncer do colo do útero, com maior ou menor sucesso. Em algumas regiões da Comunidade Européia, como Islândia, Suécia, Finlândia, Dinamarca, Noruega, Holanda e Reino Unido, o rastreamento citopatológico tem se constituído na principal estratégia para o controle da doença, sendo observadas quedas significati- vas tanto na incidência quanto na mortalidade por câncer cervical. De uma maneira geral, o suces- so desses programas está relacionado a fatores como cobertura efetiva da população de risco, qualidade na coleta e interpretação do material, e tratamento e acompanhamento adequados. Experiências de países como a Finlândia e a Islândia, que tiveram cobertura variando de 75% a 80% da população feminina e apresentaram redução da mortalidade por câncer do colo do útero de 17% a 32%, dependendo da faixa etária, demonstram que o declínio da mortalidade por este tipo de câncer é diretamente relacionado ao percentual da população feminina que foi testada. Uma das recomendações da comunidade científica internacional é que, antes de se repetir o exame citopatológico (Papanicolaou) de uma mulher, deve-se primeiramente garantir a realização de um exame citopatológico para toda a população alvo do Programa. Já em outros países europeus onde o rastreamento é feito de forma oportunista, a cobertura é pequena e, geralmente, a população feminina de maior risco, como mulheres de grupos sociais de poder aquisitivo mais baixo, com vida sexual promíscua e mais velhas, não fazem nenhum exame, enquanto mulheres de menor risco fazem testes anuais (situação identificada no Brasil). Isto demonstra que “os programas de rastreamento desorganizados podem resultar em desigualda- de e no uso ineficiente de recursos escassos”, segundo Coleman. Especialistas da CIRC e da União Internacional Contra o Câncer (UICC) avaliaram dados de programas de rastreamento de 11 regiões ou países e concluíram que programas de rastreamento anual não apresentam grandes vantagens em relação aos programas que realizam rastreamentos a cada 3 anos, como é o caso da Finlândia e Holanda, que têm uma média de 1 exame citopatológico a cada 3 anos entre mulheres de 30 - 50 anos e a cada 6 anos entre 30 - 72 anos, respectivamente, e apresentaram reduções nas taxas de mortalidade de aproximadamente 3 vezes entre 1962 e 1987. Já países como o Reino Unido não tiveram o mesmo sucesso, provavelmente devido a métodos de organização ineficientes.

FONTE

MINISTÉRIO DA SAÚDE/ INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo Uterino , Rio de Janeiro, dezembro.

NAUD, P., 1998, Detecção Precoce das lesões precursoras de câncer de colo uterino através de inspeção cervical. Tese de doutorado em Clínica Médica. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

NIEMINEN, P., KALLIO,M., ANTTILA, A, HAKAMA, M.,1999, Organised vs. Spontaneous Pap-smear screening for cervical cancer: a case control study.

22

VIVA MULHER - UMA RESPOSTA PARA

O CONTROLE DO CÂNCER DO COLO

DO ÚTERO

DIRETRIZES ESTRATÉGIAS

consolidar uma base geopolítica (^1) gerencial do Programa articular e integrar uma rede nacional

articular uma rede de (^2) comunicação com a mulher motivar a mulher a cuidar da sua saúde

redimensionar a oferta real de tecnologia para detecção, diagnóstico e tratamento

3 reduzir a desigualdade de acessoda mulher à rede de saúde

informar, capacitar e atualizar recursos humanos e disponibilizar recursos materiais

4 melhorar a qualidade doatendimento à mulher

criar um plano de vigilância (^5) e avaliação aumentar a eficiência da rede de controle do câncer