FACULDADE DE MEDICIN
CÁ
RIE SECUNDÁRIA
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICIN
A DENTÁRIA
RIE SECUNDÁRIA
–
ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO E OPÇõ
TERAPÊUTICAS
TIAGO LAGE FALEIRO
MESTRADO INTEGRADO
2011
ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO E OPÇõ
ES
Prepare-se para as provas
Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Ganhe pontos para baixar
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Guias e Dicas
Prepare-se para as provas
Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Encontrar documentos
Prepare-se para as provas com trabalhos de outros alunos como você, aqui na Docsity
Pesquisar documentos Store
Os melhores documentos à venda: Trabalhos de alunos formados
Videoaulas
Prepare-se com as videoaulas e exercícios resolvidos criados a partir da grade da sua Universidade
Quiz
Responda perguntas de provas passadas e avalie sua preparação.
Ganhe pontos para baixar
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Comunidade
Pergunte à comunidade
Peça ajuda à comunidade e tire suas dúvidas relacionadas ao estudo
Ranking universidades
Descubra as melhores universidades em seu país de acordo com os usuários da Docsity
Guias grátis
Os eBooks que salvam estudantes!
Baixe gratuitamente nossos guias de estudo, métodos para diminuir a ansiedade, dicas de TCC preparadas pelos professores da Docsity
Riscos e Prevenção de Lesões de Cárie Secundária em Dentes Restaurados, Manuais, Projetos, Pesquisas de Metodologia
Este documento discute os estudos que mostraram que a existência de restaurações aumenta o risco de desenvolver novas lesões de cárie. Ele aborda a duração de restaurações, sua proteção contra recorrência de doença, e as etapas de progressão de lesões de cárie secundária. Além disso, o texto discute os desafios na detecção de lesões de cárie secundária radiograficamente e os elementos necessários durante a pesquisa radiográfica. Finalmente, ele apresenta critérios para evitar o aparecimento de lesões de cárie secundária.
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
2022
1 / 48
Esta página não é visível na pré-visualização
Não perca as partes importantes!
Documentos relacionados
Pré-visualização parcial do texto
Baixe Riscos e Prevenção de Lesões de Cárie Secundária em Dentes Restaurados e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Metodologia, somente na Docsity!
FACULDADE DE MEDICIN
CÁRIE SECUNDÁRIA
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA
RIE SECUNDÁRIA – ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO E OPÇõ TERAPÊUTICAS
TIAGO LAGE FALEIRO
MESTRADO INTEGRADO
ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO E OPÇõES
FACULDADE DE MEDICIN
CÁRIE SECUNDÁRIA
Dissertação orientada pela Dr.ª Rosário Mexia
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA
1.2.3.2. Cárie secundária – algumas questões de interesse.............................................
TERAPÊUTICAS
TIAGO LAGE FALEIRO
Dissertação orientada pela Dr.ª Rosário Mexia
MESTRADO INTEGRADO
ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO E OPÇÕES
i
Cárie secundária – elementos de diagnóstico e opções terapêuticas
Resumo
O diagnóstico precoce de lesões de cárie secundária é parte integrante e fundamental da actividade clínica diária dos médicos dentistas. Para que o diagnóstico possa ser feito com certeza e segurança, é imprescindível o domínio de um conjunto de conceitos de índole teórica sobre a doença cárie e a sua manifestação visível, as lesões de cárie. Foi por isso objectivo desta dissertação discutir aspectos relevantes da etiopatogénese e diagnóstico das lesões de cárie secundária, pois um correcto entendimento destes conceitos teóricos afigura-se como pré-requisito fundamental para perceber as características clínicas que estas lesões apresentam. A problemática da avaliação das restaurações foi outro tema abordado. O tema foi desenvolvido no quadro mais amplo da dentisteria minimamente invasiva, na qual a dentisteria operatória actual se fundamenta. Adicionalmente, procurou-se também discutir algumas abordagens terapêuticas conservadoras no âmbito do tratamento das lesões de cárie secundária. Para esse fim, procedeu-se a uma revisão sistemática da literatura disponível sobre estes temas.
PALAVRAS-CHAVE: cárie secundária, diagnóstico, cavidade exploratória, avaliação restaurações, procedimentos reparadores
ii
Secondary caries – diagnosis and therapeutic options
Abstract
Early diagnosis of secondary caries is an integral and fundamental part of a dentist’s daily clinical activity. For a diagnosis to be made with certainty and security, it is essential to know of the theoretical concepts about the nature of the disease dental caries and its visible manifestation, the caries lesion. One of the objectives of this dissertation was to discuss relevant aspects of etiopathogenesis and diagnosis of secondary caries, because, in our opinion, a correct theoretical understanding of these concepts is a fundamental prerequisite in understanding the clinical features of secondary caries lesions. The assessment of restorations was another subject of this dissertation. The theme was discussed in the broader framework of minimally invasive dentistry, on which current operative dentistry is based. Additionally, it were also discussed some conservative therapeutic approaches in the treatment of secondary caries. To this purpose, we proceeded to a systematic review of available literature on these topics.
KEYWORDS : secondary caries, diagnosis, exploratory cavity, evaluation of restorations, repairing procedures
iv
- 1.DESENVOLVIMENTO TEÓRICO .................................................................................... ÍNDICE GERAL ......................................................................................................................iii
- 1.1. INTRODUÇÃO...................................................................................................................
- 1.2. DESENVOLVIMENTO......................................................................................................
- 1.2.1. Diagnóstico e tratamento da doença cárie ....................................................................
- 1.2.1.1. Dentisteria minimamente invasiva – seus fundamentos e objectivos................
- 1.2.1.2. Limitações da abordagem restauradora ............................................................
- 1.2.3. Conceitos actuais sobre a doença cárie .........................................................................
- 1.2.3.1. Etiopatogénese da doença cárie.........................................................................
- 1.2.3.2. Cárie secundária – algumas questões de interesse.............................................
- 1.2.3.3. Conceito actual de cárie secundária...................................................................
- 1.2.4. Implicações clínicas no tratamento das lesões de cárie secundária ............................
- 1.2.4.1. Localização das lesões.......................................................................................
- 1.2.4.2. Limitações e dificuldades no diagnóstico precoce.............................................
- 1.2.4.3. Pré-requisitos para observação..........................................................................
- 1.2.4.4. Elementos de diagnóstico de lesões de cárie secundária.................................
- 1.2.4.4.1.Visual.................................................................................................
- 1.2.4.4.2. Sondagem..........................................................................................
- 1.2.4.4.3. Radiográfico......................................................................................
- 1.2.4.4.4. Transiluminação................................................................................
- 1.2.4.4.5. Detecção de outros sinais e sintomas................................................
- minimamente invasiva ............................................................................................................. 1.2.4.5. Apreciação crítica dos elementos de diagnóstico no âmbito da dentisteria
- diagnóstico................................................................................................................................ 1.2.4.6. A cavidade exploratória como elemento adicional de - 1.2.4.7. Noções teóricas sobre remoção de cárie secundária........................................ - 1.2.4.8. Noções operatórias sobre remoção de cárie secundária...................................
- 1.2.5. Avaliação das restaurações .......................................................................................... - 1.2.5.1. Razões para o fracasso das restaurações.......................................................... - 1.2.5.1.1. Cárie secundária................................................................................ - 1.2.5.1.1.1. Factores associados a risco acrescido de cárie secundária. - 1.2.5.1.1.1.1.Formato da cavidade............................................ - 1.2.5.1.1.1.2. Técnica operatória............................................... - 1.2.5.1.1.1.3. Propriedades do material..................................... - 1.2.5.1.1.1.4. Higiene oral do paciente.....................................
- secundária. ............................................................................................................................... 1.2.5.1.1.2. Como prevenir o aparecimento de lesões de cárie - 1.2.5.1.2. Fractura das restaurações..................................................................
- todas as restaurações................................................................................................................. 1.2.5.1.2.1. Factores associados a risco acrescido de fractura comuns a
- em compósito............................................................................................................................ 1.2.5.1.2.2. Factores associados a risco acrescido de fractura de restaurações - em amálgama........................................................................................................................... 1.2.5.1.2.3. Factores associados a risco acrescido de fractura de restaurações - 1.2.5.1.3. Outras razões para o fracasso das restaurações................................. - 1.2.5.2. Avaliação de restaurações pré-existentes......................................................... - 1.2.5.2.1. Critérios para avaliação das restaurações......................................... - 1.2.5.2.1.1. Possibilidade de remineralização da lesão......................... - 1.2.5.2.1.2. Adaptação marginal........................................................... - 1.2.5.2.1.3. Desgaste e perda da forma anatómica................................ - 1.2.5.2.1.4. Alterações na cor e translucência ......................................
- 1.2.6. Opções terapêuticas na abordagem de restaurações pré-existentes................................ - 1.2.6.1. Limitações da abordagem restauradora........................................................... - 1.2.6.2. Desvantagens e limitações da abordagem minimamente invasiva.................. v
- 1.2.7. CONCLUSÃO ...............................................................................................................
- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................................................
- ANEXOS ..............................................................................................................................
- 3.1. Indicações para procedimentos restauradores ..............................................................
- 3.2. Considerações operatórias na execução de procedimentos restauradores ................. - 3.2.1. Determinação da extensão e actividade da lesão de cárie secundária.... - 3.2.2. Avaliação da restauração........................................................................ - 3.2.2.1. Avaliação marginal.................................................................. - 3.2.2.2. Desgaste e perda da forma anatómica...................................... - 3.2.2.3. Alterações na cor e translucência.............................................
A opção deliberada desta dissertação é a de enfatizar os meios de diagnóstico para as lesões de cárie secundária, e os procedimentos terapêuticos presentemente disponíveis para as tratar. Dessa forma, os conceitos teóricos sobre a doença cárie não serão discutidos em profundidade, mas sim abordados apenas na medida em que permitam elucidar o porquê dos procedimentos e protocolos clínicos aqui descritos.
1.2. DESENVOLVIMENTO 1.2.1 Diagnóstico e tratamento da doença cárie 1.2.1.1. Dentisteria minimamente invasiva: seus fundamentos e objectivos A dentisteria minimamente invasiva é uma metodologia que engloba as várias etapas- chave da doença cárie, desde o diagnóstico, passando pelo tratamento, até à prevenção da recorrência da doença (Fontana e colaboradores, 2009). Classificar esta abordagem de “metodologia” é o mesmo que dizer: é uma maneira de compreender e de agir perante a doença. Mas é uma maneira nova de compreender e agir? O que traz de novo ao certo? Na óptica do autor, três aspectos:
- o corpo dos seus conhecimentos está em constante actualização e melhoramento;
- procura um entendimento e abordagem globais da doença (desde o seu início até à prevenção da recorrência), porém focada no indivíduo específico;
- visa eliminar a componente idiossincrática e subjectiva inerentes ao diagnóstico e plano de tratamento. Ou seja, procura fornecer ao clínico os melhores métodos de diagnóstico, e as melhores soluções terapêuticas, com eficácia comprovada.
A mudança na forma de encarar a doença cárie, e o modo como esta mudança influi na prática clínica, pode talvez ser sentida de forma mais aguda nas primeiras etapas, a do diagnóstico e plano de tratamento. A dentisteria minimamente invasiva postula, como elementos-chave do diagnóstico (Fontana e colaboradores, 2010):
- o diagnóstico da doença cárie, no qual são identificados os factores que influem no desencadear e progressão da doença. O objectivo é identificar o risco individual de cárie de paciente naquele momento no tempo.
- diagnóstico e detecção das lesões de cárie, no seu estádio mais precoce; quantificação da sua extensão e severidade; e ainda a determinação da sua actividade.
- determinação do prognóstico das lesões (com base nos dois elementos de diagnóstico referidos acima, o risco individual de cárie e elementos do diagnóstico das lesões de cárie).
O plano de tratamento a implementar vai assentar sobre todos os elementos positivos colhidos do passo precedente, o diagnóstico. As linhas de actuação vão nortear-se pelos seguintes princípios (Fontana e colaboradores, 2010):
- seleccionar as terapêuticas mais apropriadas ao paciente individual, considerado na sua totalidade.
- tratar as manifestações actuais da doença, e evitar o aparecimento de novas lesões (recorrência).
- privilegiar as abordagens minimamente invasivas, isto é, que preservam ao máximo estrutura dentária, sempre que possível.
- responsabilizar o paciente pelo sucesso de muitas das medidas terapêuticas preventivas tomadas, pois é ele que as vai implementar no seu dia-a-dia.
1.2.1.2. Limitações da abordagem restauradora ............................................................
O novo modelo de tratamento da doença cárie tem vindo a impôr-se como alternativa à abordagem estritamente restauradora. Uma das razões para tal poderá dever-se ao facto de a abordagem preventiva trazer à luz as insuficiências e limitações do modelo que o precede:
- o tratamento restaurador das lesões de cárie não trata a doença cárie. Pelo contrário, sucessivos estudos (Anusavice, 1989) têm mostrado que a existência de restaurações é um dos principais indicadores de risco aumentado de desenvolver novas lesões de cárie.
- as restaurações não duram tanto tempo quanto os pacientes (e os dentistas) supunham. Os valores médios actuais da longevidade de uma restauração (cerca de 10 anos para amálgama, 8 para compósito, segundo Doulet e colaboradores, 2010) dão certamente que pensar, se se considerar que a vida média de um paciente ronda os 75 anos. Aceitando estes valores, é lícito colocar a questão: uma restauração colocada na adolescência, quantas vezes terá de ser substituída ao longo da vida do paciente?
- as restaurações não protegem o dente da recorrência da doença; pelo contrário, dentes restaurados estão em risco acrescido de desenvolverem lesões de cárie, comparativamente a
progressão da doença; e o conhecimento desses factores, é sem dúvida, de fundmental importância. Porém, é necessário ter presente o facto de que a esmagadora maioria deles escapa ao controlo do médico dentista, e não são passíveis de modificação, qualquer que seja a terapêutica que implementada (Fontana e colaboradores, 2010).
É por estas razões que Thylstrup e colaboradores (1998) sugerem que pensemos na doença cárie como uma doença localizada, resultado de uma actividade bacteriana associada a locais específicos. Estes locais correspondem às regiões da superfície dentária onde há tendência para ocorrer estase de placa. A formação e maturação do biofilme bacteriano irá ocorrer nas regiões em que este vai estar a salvo das forças mecânicas intraorais. Por estas entendemos as forças mastigatórias, a acção de autolimpeza do fluxo salivar e vias de escape dos alimentos, mas também as resultantes da acção mecânica da escovagem dos dentes, por exemplo. O papel da dieta rica em glícidos com elevada adesividade é sobejamente conhecido; menos abordado, porém igualmente importante na etiopatogenia das lesões de cárie, é aquele desempenhado pela saliva (Thylstrup e colaboradores, 1998). A saliva vai contribuir para a limpeza do biofilme. No entanto, é nos sítios onde a sua acção é mais necessária, nomeadamente nas superfícies proximais e no fundo do sistema fissurário, que a sua eficácia é menor. De facto, com a maturação do biofilme (nas superfícies dentárias protegidas das forças mecânicas intra-orais), a saliva vai converter-se na sua principal fonte de nutrição. A não remoção deste biofilme permite a sua perpetuação sobre a estrutura dentária, o que irá conduzir à destruição progressiva do dente (a lesão de cárie). Outro conceito importante a reter: deve pensar-se nas lesões de cárie como as manifestações visíveis da doença, e não como a doença em si (Fejerskov e Kidd, 2003). Importará ter presente o conceito de doença cárie como um processo: ocorre quando um biofilme bacteriano se acumula tempo suficiente sobre superfícies dentárias, em regiões não sujeitas a forças mecânicas. A acção lesiva do biofilme desloca o equilíbrio no sentido da desmineralização da estrutura dentária, o que clinicamente se vai traduzir na lesão de cárie. A progressão da lesão de cárie sobre a superfície dentaria segue um padrão conhecido: a desmineralização do esmalte subsuperficial; a lesão branca; a microcavitação; e finalmente a cavitação (Fejerskov e Kidd, 2003). À excepção do primeiro, cada um destes estádios apresenta um conjunto identificável de características observáveis clinicamente, também
conhecidas. O padrão de progressão da lesão segue a orientação dos prismas de esmalte e dos túbulos dentinários (Fejerskov e Kidd, 2003).
1.2.3.2. Cárie secundária: algumas questões de interesse Esclarecidos alguns conceitos sobre etiologia e progressão da doença, de seguida vai procurar dar-se resposta a algumas questões actuais sobre o fenómeno da cárie secundária.
Os mecanismos de etiopatogénese e progressão das lesões de cárie primária também se aplicam às lesões de cárie secundária? E, estreitamente relacionada com esta primeira questão: o interface dente-restauração é um meio privilegiado para a progressão da lesão de cárie secundária? Estudos iniciais sobre o tema (Hals e Kvinnsland, 1974), que procuraram analisar histologicamente as características da lesão de cárie secundária, referiram que esta seria composta por dois tipos de lesão: a primeira uma lesão de cárie secundária superficial, adjacente às margens da restauração, em tudo semelhante à lesão de cárie primária. A segunda, presente na profundidade do interface dente-restauração, seria uma entidade histológica nova, a lesão de parede. A lesão de parede corresponderia à lesão de cárie secundária na profundidade. A progressão da lesão de parede dever-se-ia à disseminação de fluidos e metabolitos no interface entre a restauração e o dente, um fenómeno conhecido como microinfiltração. Tudo parecia apontar para a validade desta hipótese: estudos histológicos de dentes extraídos com cárie secundária evidenciavam a lesão superficial e a lesão de parede (Kidd, 1981); e numerosos estudos comprovavam a existência da microinfiltração como um fenómeno presente em praticamente todas as restaurações (Fejerskov e Kidd, 2003). Porém, os fundamentos sobre os quais assentavam esta teoria não eram tão sólidos quanto se pensava. Os estudos que comprovam a existência da microinfiltração foram na sua grande maioria feitos in vitro; a extrapolação dos seus resultados para a prática clínica deve ser feita com muita cautela. De facto, numerosos autores falharam em encontrar associação entre microinfiltração e cárie secundária (Mjör e Gordan, 2002). Esta constatação coloca um sério entrave à teoria da lesão de cárie secundária como sendo constituída por dois tipos de lesão. De facto, se os microorganismos e metabolitos que se disseminam para a interface por microinfiltração não são responsáveis pela lesão de parede,
cuidado e rigor em todas as etapas da execução da restauração, desde o isolamento, acabamento das margens, aplicação do sistema adesivo, etc. Estes estudos parecem novamente consubstanciar a hipótese de que a lesão de cárie secundária é um problema com a sua génese à superfície das restaurações (Thylstrup e colaboradores, 1998).
Restaurações defeituosas estão em risco acrescido de desenvolverem lesões de cárie secundária? A resposta é, indubitavelmente, sim. Restaurações defeituosas apresentam uma prevalência aumentada de cárie secundária (Anusavice, 1989). Mas, tendo chegado a este ponto, importa perceber quais são ao certo as caracteristicas das restaurações defeituosas que se pensa serem responsáveis pelo início e progressão das lesões de cárie secundária. Um achado clínico importante são as falhas marginais com mais de 0,4mm, segundo alguns estudos (Kidd e colaboradores, 1995); outros apontam 0,25mm (Thylstrup e colaboradores, 1998). Os estudos verificaram que defeitos marginais com esse diâmetro, ou maiores, estão positivamente associados a um risco aumentado de cárie secundária. Pensa-se que se deve ao facto de estas falhas marginais actuarem como locais retentores de placa bacteriana (Mjör e Toffenetti, 2000). A anatomia do defeito (e a localização do mesmo) impossibilitam a remoção mecânica do biofilme, o que pode propiciar a formação e evolução de placa bacteriana cariogénica nesse local. Outros estudos procuraram estabelecer associações entre defeitos nas restaurações e risco de cárie secundária. Do ponto de vista do diagnóstico da cárie secundária, os resultados ficaram aquém do inicialmente esperado: não foi encontrada relação entre degradação marginal e o fenómeno de cárie secundária (Kidd e colaboradores, 1995). A pigmentação da dentina subjacente às margens da restauração e a microinfiltração também não estão associadas a cárie secundária (Kidd e colaboradores, 1994).
1.2.3.3. Conceito actual de cárie secundária Tendo presente o que foi dito acima, torna-se pertinente a questão: o que é então a cárie secundária? Actualmente, considera-se cárie secundária não como um ataque universal ao interface dente-restauração, mas sim o estabelecimento de uma nova lesão, localizada, no interface entre a restauração e o dente. De forma sucinta, e usando o conceito apresentado por Mjör e
Toffenetti em 2000, cárie secundária é cárie primária adjacente às margens de uma restauração. Defeitos marginais extensos, na medida em que funcionem como retentores de placa, podem estar associados a um risco aumentado de lesões de cárie. Pigmentação marginal, microinfiltração, e degradação marginal, não estão associados a risco acrescido de lesão de cárie secundária (Fejerskov e Kidd, 2003).
1.2.4. Implicações clínicas no tratamento das lesões de cárie secundária ............................
1.2.4.1. Localização das lesões.......................................................................................
O primeiro aspecto que será discutido é o da localização das lesões de cárie secundária. Numerosos estudos mostram que estas se encontram sobretudo na margem cervical das restaurações, junto ao ângulo cavossuperficial das mesmas (Mjör, 1998). Existem algumas razões para este facto:
- Limites cervicais de restaurações em faces proximais, particularmente aquelas junto à gengiva ou infragengivais, são difíceis de higienizar. Como já foi referido, zonas de estase de placa são zonas de risco para as lesões de cárie.
- Durante a preparação de cavidades proximais profundas, é por vezes difícil obter um limite cavossuperficial cervical regular, com um ângulo próximo de 90º. Margens cavossuperficiais irregulares aumentam a probabilidade de termos margens cervicais da restauração com falhas ou excessos, que irão funcionar como locais de retenção de placa.
- São zonas de difícil acesso e visualização, o que dificulta consideravelmente o seu diagnóstico e intervenção precoces.
1.2.4.2. Limitações e dificuldades no diagnóstico precoce.............................................
O diagnóstico precoce das lesões de cárie secundária apresenta algumas dificuldades, decorrentes das limitações dos métodos de diagnóstico utilizados. O que não quer dizer que esses métodos de detecção e diagnóstico devam ser colocados de parte, ou o seu papel menorizado, por considerados ineficazes. Pelo contrário, as dificuldades na obtenção de elementos que permitam fazer um diagnóstico preciso da presença, extensão e actividade das lesões de cárie secundária, funciona como um argumento a favor da sua utilização de forma crítica e complementar (Fejerskov e Kidd, 2003). Porém, é preciso ter presente o facto de que, em algumas situações, haverá incerteza quanto ao diagnóstico de uma lesão de cárie secundária. A utilização complementar de todos
da dentina adjacente às margens da restauração são achados comuns, atribuíveis a vários factores como pigmentação extrínseca e microinfiltração, sem que cárie secundária esteja necessariamente presente (Kidd e Beighton, 1996). Em face de todas estas variáveis, como devem ser interpretados os achados da inspecção visual? Permanece válido o achado clínico de uma lesão branca, ou castanha, adjacente à margem de uma restauração, como indicação de lesão de cárie secundária. Mas o grau de certeza que se atribui a esse achado é necessariamente menor (Thylstrup e colaboradores, 1998), e requer que se utilizem os outros meios de diagnóstico para confirmar ou refutar o diagnóstico. Por outro lado, a suspeita de uma lesão de cárie secundária em proximal deverá levar à observação cuidadosa da crista marginal do dente adjacente não restaurado (Fejerskov e Kidd, 2003). Sabe-se que os dentes adjacentes a restaurações proximais têm um risco cerca de 4 vezes maior de desenvolverem cárie, do que os seus congéneres adjacentes a dentição hígida (Fejerskov e Kidd, 2003).
1.2.4.4.2. Sondagem Já foram referidas as aplicações da sonda no contexto do exame dentário. O critério da textura (lesão mole versus dura), usado na determinação da actividade da lesão de cárie primária, é igualmente válido para determinação da actividade da lesão de secundária (Kidd, 2001). Na lesão primária a textura da lesão tomava muitas vezes primazia sobre a cor no diagnóstico da actividade, pois lesões antigas de progressão lenta podem apresentar-se como castanhas, não obstante estarem activas. A incorporação de pigmentos extrísecos na lesão é apontada como a principal razão para tal. Na lesão secundária as razões pesam ainda mais a favor da textura como critério principal - o tipo de restauração e a pigmentação dos tecidos adjacentes à mesma tendem a dificultar o diagnóstico estritamente visual. Importa ainda enfatizar que o gesto de sondagem deve ser realizado gentilmente, percorrendo de forma suave a superfície da lesão para sentir a sua textura. A utilização de uma sonda afiada e o diagnóstico de “cavitação” por sondagem estão contra-indicados (Anusavice, 1989). Porém, a detecção de defeitos marginais nas margens cervicais de restaurações proximais é um indicação importante para uso da sonda, como já foi referido. Idealmente, deverá ser feita suavemente e com uma sonda periodontal, para evitar o risco de cavitação iatrogénica de uma lesão de cárie secundária incipiente. O diâmetro da sonda periodontal corresponde ao
diâmetro do defeito marginal que se sabe estar associado a um risco acrescido de cárie (0,4mm, segundo Kidd e colaboradores, 1996).
1.2.4.4.3. Radiográfico O uso complementar dos vários meios de diagnóstico, como componente fundamental da detecção, classificação da extensão e da actividade das lesões de cárie, já foi referido. É neste contexto que se insere a observação radiográfica: deve ser encarada com um coadjuvante de diagnóstico, complementar à inspecção visual. Dois princípios importantes deverão orientar a decisão do médico dentista ao solicitar raios X: a decisão de tirar radiografias deve sempre ser baseada numa indicação clínica específica, e não por norma, ou rotina; os pacientes deverão ser sujeitos ao mínimo de radiações possível que permita diagnóstico (Fejerskov e Kidd, 2003). Não existe uma correspondência perfeita entre o que aparece na radiografia e a realidade. Vários elementos são responsáveis por esta imagem em “espelho distorcido” do real, que é dada pelos raios X:
- é necessária perda mineral substancial até que a lesão de cárie surja como uma radiolucência no raio X (os valores variam de acordo com o contraste do filme, condições de processamento e visualização, e interpretação da película).
- a representação radiográfica da lesão pode ainda encontrar-se alterada por um conjunto de factores. Entre eles, podemos referir: a localização da lesão, a sua forma e extensão; a anatomia do dente; a angulação horizontal e vertical do feixe de raios X; a relação entre a angulação da ampola, a angulação do dente, e da película.
A capacidade de interpretação dos raios X pelo médico dentista será porventura o factor mais importante na valorização deste método de diagnóstico. Saber o que procurar, onde procurar, quais as vantagens e desvantagens associadas ao seu uso, o que é que um raio X revela (mas também o que falha em mostrar): são estes os factores que vão influenciar a interpretação, e que serão abordados de seguida. Os raios X apresentam um conjunto de vantagens significativas (Fejerskov e Kidd, 2003), nomeadamente o facto de permitirem:
- estudar superfícies inacessíveis à inspecção visual
- avaliar a profundidade e relação da lesão com a polpa