FACULDADE DA SAÚDE E ECOLOGIA HUMANA
RELAÇÃO DE LESÕES CRESCÊNTICAS PROLIFERATIVAS E O VALOR DA
CREATININA EM PACIENTES COM NEFRITE LÚPICA
Vespasiano
2021
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Lesões Proliferativas e Creatinina em Nefrite Lúpica, Notas de aula de Ecologia
Um estudo que compara a frequência de lesões crescênticas proliferativas em pacientes com nefrite lúpica com creatinina normal e alterada. O objetivo é avaliar se a presença de tais lesões está relacionada a maiores valores de creatinina e a presença de disfunção renal. Resultados que indicam uma relação significativa entre a elevação da creatinina e a gravidade da doença renal, assim como a presença de lesões em atividade, incluindo crescentes proliferativos.
O que você vai aprender
- Quais são os fatores de risco para a instalação de lesões túbulo-intersticiais em pacientes com nefrite lúpica?
- Quais são as principais lesões observadas em pacientes com nefrite lúpica?
- Quais são as lesões glomerulares associadas a piores desfechos em pacientes com nefrite lúpica?
- Quais são as classes histológicas mais comuns em pacientes com nefrite lúpica?
Tipologia: Notas de aula
2022
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FACULDADE DA SAÚDE E ECOLOGIA HUMANA
RELAÇÃO DE LESÕES CRESCÊNTICAS PROLIFERATIVAS E O VALOR DA
CREATININA EM PACIENTES COM NEFRITE LÚPICA
Vespasiano 2021
LAÍS DE CARVALHO PINHEIRO
LARISSA LUIZA FONSECA SANTOS
LAURA PEREIRA DE FARIA
VIVIANE COSTA SOARES
RELAÇÃO DE LESÕES CRESCÊNTICAS PROLIFERATIVAS E O VALOR DA
CREATININA EM PACIENTES COM NEFRITE LÚPICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade da Saúde e Ecologia Humana, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Medicina Orientador(a): Prof. David Campos Wanderley (FASEH, UFMG, INP)
Vespasiano 2021
FOLHA DE APROVAÇÃO
LAÍS DE CARVALHO PINHEIRO
LARISSA LUIZA FONSECA SANTOS
LAURA PEREIRA DE FARIA
VIVIANE COSTA SOARES
A RELAÇÃO DE LESÕES CRESCÊNTICAS EM ATIVIDADE E O VALOR DA
CREATININA EM PACIENTES COM NEFRITE LÚPICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade da Saúde e Ecologia Humana como requisito para obtenção do título de Bacharel em Medicina.
FASEH 2021 Vespasiano 2021
Prof. David Campos Wanderley – FASEH (Orientador)
Dr. Stanley de Almeida Araújo – Instituto de Nefropatologia Ltda (Convidado)
AGRADECIMENTO
Agradecemos aos nossos familiares e amigos pelo apoio e confiança. Agradecemos também ao Instituto de Nefropatologia por ter disponibilizado toda a sua estrutura para a realização do presente estudo. Ao professor David, nossa profunda admiração e gratidão pela amizade e dedicação como médico, pesquisador e orientador, que nos servirá de inspiração por toda a vida.
ABSTRACT
Introduction : Systemic Lupus Erythematosus is an autoimmune disease represented by deposition of an immune complex in various organs and tissues of the body. Among various clinical manifestations of lupus, lupus nephritis is characterized by renal involvement in 60% of cases and is one of the most serious, furthermore may present renal failure as an outcome of natural history of this disease. The histological classification of lupus nephritis assesses the presence of active and chronic glomerular lesions, with proliferative crescentic lesions predicting poor prognosis, related to worst outcomes in the course of disease. Therefore, this study compared the frequency between proliferative crescentic lesions in patients with lupus nephritis with normal creatinine and altered creatinine, evaluating whether the presence of such lesions is related to higher creatinine values and the presence of renal dysfunction consequently. Method : Cross-sectional analytical observational study. Sample: 605 reports of kidney biopsies performed between January 2018 and August 2021 and analysis of medical records available in a computerized database. Results : Elevated creatinine has a significant relation with severity of kidney disease in SLE and with presence of active lesions, such as the presence of proliferative crescents. Conclusion : There is a relation between the presence of crescentic proliferative lesions and high creatinine values in patients with lupus nephritis.
Keywords: Lupus Nephritis. Systemic lupus erythematosus. Creatinine. Proteinuria.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE SIGLAS
LES - Lúpus Eritematoso Sistêmico GN – Glomerulonefrite IC - Imunocomplexos NL - Nefrite Lúpica DRC - Doença Renal Crônica TFG - Taxa de Filtração Glomerular GNP - Glomerulonefrite Proliferativa ISN - Sociedade Internacional de Nefrologia RPS - Sociedade de Patologia Renal GNL - Glomerulonefrite Lúpica FAN - Fator Antinuclear FASEH – Faculdade da Saúde e Ecologia Humana IF – Imunofluorescência MO – Microscopia Óptica ME – Microscopia Eletrônica CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
SUMÁRIO
- FIGURA 1 – Cálculo amostral para estudos caso-controle ......................................
- FIGURA 2 – Fluxograma de inclusão dos pacientes .................................................
- FIGURA 3 – Gráfico 1. Lesões em atividade ...........................................................
- FIGURA 4 – Gráfico 2. Escore das lesões em atividade ……………………………..
- FIGURA 5 – Gráfico 3. Lesões de cronicidade ………………………………………..
- FIGURA 6 – Gráfico 4. Escore das lesões de cronicidade …………………………..
- ……………................................................................................................................. FIGURA 7 – Gráfico 5. Relação das lesões de atividade e/ou lesões de cronicidade
- FIGURA 8 – Gráfico 6. Lesões túbulo-intersticiais
- FIGURA 9 – Gráfico 7. Classificação das lesões túbulo-intersticiais
- FIGURA 10 – Gráfico 8. Lesões vasculares
- FIGURA 11 – Gráfico 9. Análise de elementos na imunofluorescência
- 1 INTRODUÇÃO
- 2 MATERIAIS E MÉTODOS
- 2.1 Delineamento
- 2.2 Cenário
- 2.3 Pacientes
- 2.4 Amostra
- 2.5 Coleta de dados
- 2.5 Classificação histológica
- 2.6 Análise estatística
- 2.7 Aspectos éticos
- 3 RESULTADOS
- 3.1 Caracterização da amostra
- 3.2 Avaliação histopatológica
- 3.2.1 Classificação histológica
- 3.2.2 Lesões em atividade
- 3.2.3 Lesões de cronicidade
- 3.2.4 Relação das lesões de atividade e/ou lesões de cronicidade
- 3.2.5 Lesões túbulo-intersticiais.........................................................................
- 3.2.5 Lesões vasculares
- 3.2.6 Imunofluorescência
- 4 DISCUSSÃO
- 5 CONCLUSÃO
- REFERÊNCIAS
- APÊNDICES
- Apêndice A............................................................................................................
- Apêndice B............................................................................................................
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A RELAÇÃO DE LESÕES CRESCÊNTICAS EM ATIVIDADE E O VALOR DA
CREATININA EM PACIENTES COM NEFRITE LÚPICA
Lais de Carvalho PinheiroI; Larissa Luiza Fonseca SantosI; Laura Pereira de FariaI; Viviane Costa SoaresI; David Campos WanderleyII
IAcadêmicos da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH), Vespasiano, MG, Brasil. IIPatologista do Instituto de Nefropatologia (INP) e do Instituto de Pneumopatologia (IPP) e professor da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH), Vespasiano, MG, Brasil.
RESUMO
Introdução : O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença autoimune representada pela deposição de imunocomplexo em diversos órgãos e tecidos do corpo. Dentre as diversas manifestações clínicas do lúpus, a nefrite lúpica, caracterizada pelo acometimento renal em 60% dos casos é uma das mais graves, podendo apresentar a insuficiência renal como desfecho da história natural da doença. Para a classificação histológica da nefrite lúpica avalia-se, dentre outras alterações, a presença de lesões glomerulares de atividade e cronicidade, sendo as lesões crescênticas proliferativas preditoras de mau prognóstico e, por isso, relacionadas aos piores desfechos no curso da doença. Portanto, nesse estudo foi realizada a comparação da frequência de lesões crescênticas proliferativas em pacientes com nefrite lúpica com creatinina normal e creatinina alterada, avaliando se a presença de tais lesões relaciona-se a maiores valores de creatinina e, em consequência, com a presença de disfunção renal. Método : Estudo observacional analítico do tipo transversal. Amostra: 605 laudos de biópsias renais realizadas entre janeiro de 2018 e agosto de 2021 e análise dos prontuários disponíveis em banco de dados computadorizado. Resultados : A elevação da creatinina possui relação significativa com a gravidade da doença renal no LES e com a presença de lesões em atividade. Conclusão : Há relação entre a presença de lesões crescênticas proliferativas e valores elevados da creatinina em pacientes com nefrite lúpica.
Palavras-chave : Nefrite Lúpica. Lúpus Eritematoso Sistêmico. Creatinina. Proteinúria.
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ABSTRACT
Introduction : Systemic Lupus Erythematosus is an autoimmune disease represented by deposition of an immune complex in various organs and tissues of the body. Among various clinical manifestations of lupus, lupus nephritis is characterized by renal involvement in 60% of cases and is one of the most serious, furthermore may present renal failure as an outcome of natural history of this disease. The histological classification of lupus nephritis assesses the presence of active and chronic glomerular lesions, with proliferative crescentic lesions predicting poor prognosis, related to worst outcomes in the course of disease. Therefore, this study compared the frequency between proliferative crescentic lesions in patients with lupus nephritis with normal creatinine and altered creatinine, evaluating whether the presence of such lesions is related to higher creatinine values and the presence of renal dysfunction consequently. Method : Cross-sectional analytical observational study. Sample: 605 reports of kidney biopsies performed between January 2018 and August 2021 and analysis of medical records available in a computerized database. Results : Elevated creatinine has a significant relation with severity of kidney disease in SLE and with presence of active lesions, such as the presence of proliferative crescents. Conclusion : There is a relation between the presence of crescentic proliferative lesions and high creatinine values in patients with lupus nephritis.
Keywords: Lupus Nephritis. Systemic lupus erythematosus. Creatinine. Proteinuria.
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(GNP) com lesões glomerulares de atividade e/ou cronicidade. Ao mesmo tempo, nos pacientes com LES em diálise, a sobrevida em cinco anos é menor do que a dos indivíduos sem LES em diálise (KULMB et al ., 2015; COSTA et al ., 2017; POLITO et al ., 2009).
Quando há evidências clínicas e laboratoriais de envolvimento renal na doença lúpica, a biópsia renal deve ser realizada para fins de classificação e acompanhamento de cronicidade e atividade da doença. Assim, é possível definir melhores métodos de tratamento. De acordo com a Sociedade Internacional de Nefrologia/Sociedade de Patologia Renal (ISN/RPS) a nefrite lúpica é classificada em diversos fenótipos. Para tanto, durante a análise histológica da amostra diversas estruturas e compartimentos são analisados e, a presença ou ausência de lesões glomerulares é útil para adequada classificação.
Sabe-se que um elemento importante avaliado na histologia é a presença de crescentes, que é definido como uma lesão caracterizada pela proliferação do epitélio parietal da cápsula de Bowman que ocorrem após ruptura de uma ou mais alças capilares glomerulares. Os crescentes podem ser encontrados nas formas celular, fibrocelular e fibroso, sendo os dois primeiros considerados lesões proliferativas (de atividade) e o último lesão esclerosante (de cronicidade). A presença dessas lesões proliferativas são relativamente comuns na NL (aproximadamente 50% dos casos) e podem estar associadas a lesão renal clínico-laboratorial grave, com alteração dos valores de creatinina, C3 sérico, albuminemia, proteinemia, entre outros (TAO et al ., 2020; ZHANG et al ., 2016).
Nesse sentido, o presente trabalho tem como objetivo analisar características epidemiológicas, clínicas e histológicas da Glomerulonefrite Lúpica (GNL), comparando a frequência de lesões crescênticas proliferativas em pacientes com creatinina normal e com creatinina alterada. Para tanto, o estudo foi realizado em um centro de referência estadual e nacional de avaliação de biópsias renais de pacientes com diagnóstico de GNL.
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2 MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 Delineamento
Trata-se de estudo observacional analítico do tipo transversa l , no qual foram analisados laudos de biópsias renais e análise de requisições médicas em meio eletrônico de seiscentos e cinco pacientes com diagnóstico de GNL submetidos à biópsia renal do período de janeiro de 2018 a agosto de 2011. Foram coletados dados relacionados a idade, sexo, procedência dos pacientes, características laboratoriais, como creatinina, fator antinuclear (FAN), anti-DNA, presença ou ausência de proteinúria e hematúria. Parâmetros histopatológicos e de imunofluorescência foram avaliados por meio de análises semiquantitavivas conforme recomendado pela proposta Sociedade Internacional de Nefrologia e Patologia Renal (ISN / RPS).
2.2 Cenário
Os dados foram coletados por meio de registros de biópsias renais realizadas entre janeiro de 2018 e agosto de 2021. As amostras foram recebidas em laboratório referência de nefropatologia. As análises foram realizadas por dois patologistas com expertise em análise histopatológica de biópsias renais, que analisaram e discutiram conjuntamente todos os casos para confecção dos laudos histopatológicos.
2.3 Pacientes
Os laudos de seiscentos e cinco pacientes diagnosticados com NL entre janeiro de 2018 e agosto de 2021 no Instituto de Nefropatologia de referência em Minas Gerais foram revisados. Os protocolos do estudo estão em conformidade com as disposições
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Foram selecionados seiscentos e treze laudos de pacientes submetidos à biópsia renal e com nefrite lúpica no período do estudo. Foram incluídos apenas laudos de pacientes que apresentavam dados clínico-patológicos completos e/ou parcialmente completos para o desenvolvimento do estudo. Desses foram excluídos 08 laudos por informações insuficientes para a coleta de dados, resultando em 605 laudos, conforme demonstrado na figura 2.
2.5 Classificação histológica
Todas as amostras foram avaliadas por microscopia óptica, sendo fixadas em formaldeído tamponado a 10% para microscopia de luz. Cortes consecutivos seriados de 1,5 μm foram usados para colorações histológicas, incluindo hematoxilina-eosina, ácido periódico de Schiff, metenamina de prata e tricômio de Masson.
A classificação histológica das lesões renais na NL foi baseada nas recomendações da ISN/RPS, que foram elaboradas em 2003 e revisadas em 2018. Essa última revisão propôs modificação nos índices de atividade e cronicidade da lesões glomerulares e túbulo-intersticiais. Em relação à atividade das lesões, são avaliados a hipercelularidade endocapilar, necrose fibrinóide de alças capilares glomerulares, neutrófilo/cariorrexe, depósitos hialinos, crescente proliferativo (celular ou fibrocelular)
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e, por fim, inflamação intersticial. Em relação às lesões de cronicidade, avalia-se a esclerose glomerular (segmentar, global ou adesões capsulares fibrosas); crescente fibroso; atrofia tubular e fibrose intersticial. Foram ainda avaliados marcadores morfológico de agressão tubular, espessamento vascular, agressão parietal arterial/arteriolar e microangiopatia trombótica.
Os critérios de classificação histológica da nefrite lúpica segundo os critérios estabelecidos pela Sociedade Internacional de Nefrologia e pela Sociedade de Patologia Renal (ISN/RPS) em 2003 e revisados em 2018, são exemplificados na Tabela 1 e na Tabela 2.
Tabela 1. Classificação histológica da NL segundo os critérios estabelecidos pela Sociedade Internacional de Nefrologia e pela Sociedade de Patologia Renal (ISN/RPS) em 2003 e revisados em 2018.
Class e I
NL Mesangial mínima
Deposição de complexos imunes no tecido mesangial detectáveis por técnicas e IF
Class e II
NL mesangial proliferativa
Deposição de complexos imunes no tecido mesangial detectáveis por técnicas de IF; Hipercelularidade mesangial de qualquer ordem ou expansão da matriz mesangial com imunodeposição detectável por MO.
Class e III
NL focal Glomerulonefrite endo/extracapilar, focal ativa ou inativa, segmentar ou global, que acomete < 50% do tecido glomerular; Pode apresentar lesões ativas (A), lesões inativas crônicas acompanhadas de cicatrizes glomerulares (C) ou ambas (A/C)