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Uma revisão sistemática da literatura sobre os exercícios terapêuticos utilizados no tratamento de pacientes após acidente vascular cerebral (avc). O texto aborda a importância dessas intervenções na melhoria da mobilidade, equilíbrio e função motora do paciente, além de discutir estratégias e atividades terapêuticas utilizadas na reabilitação. O estudo também compara resultados obtidos com e sem intervenção direta de profissionais de saúde, e diferentes tipos de terapia física adaptativa.
Tipologia: Notas de estudo
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Marina de Jesus Carvalho Esteves
Relatório de Estágio/Trabalho de Projeto apresentado à Escola Superior de Saúde de Bragança para a obtenção do grau de Mestre em Enfermagem de Reabilitação
Orientada por: Professora Doutora Maria José Gomes Professora Doutora Cristina Teixeira
Bragança, Fevereiro de 2018
Marina de Jesus Carvalho Esteves
Relatório de Estágio/Trabalho de Projeto apresentado à Escola Superior de Saúde de Bragança para a obtenção do grau de Mestre em Enfermagem de Reabilitação
Orientada por: Professora Doutora Maria José Gomes Professora Doutora Cristina Teixeira
Bragança, Fevereiro de 2018
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funcional possível, facilita a reintegração da pessoa na comunidade que o rodeia, e também previne a ocorrência de novos eventos vasculares. Palavras-Chave – Acidente Vascular Cerebral; Exercício Físico; Função Motora Espasticidade; Hemiparesia.
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Introduction: Stroke is considered to be the main cause of death, of incapacity and dependency in Portugal. The recovery from it has been one of the main focus of attention. Recently there has been an increasing interest about the effect of therapeutic exercise as a conditioning factor in the improvement of mobility, balance and motor function of the post-stroke diseased person. Objective – Assess the effect of therapeutic exercises in the rehabilitation of a person who suffered a stroke Methods- The Systematic Study and revision of literature, using as database ISI WEB of Knowledge (Reuters). Articles, whether written in English, Portuguese, French and Spanish, integrally published since 1st^ January 2010 to June 2016 and whose main focus was the comparison of different modalities of therapeutic exercise (TE), with the conventional TE and/or the conventional therapeutics in the recovery of the post-stroke diseased person, were considered. Have been considered only articles which the participants have been diagnosed with a stroke, where there is a direct comparison between intervention groups (alternative forms of TE) and control groups (conventional therapy), and where TE is evaluated in parameters such as: daily activities; the diseased person integration in the community; walk/march, balance; upper limbs motricity and spasticity. Results -. We have included in this study information found in 32 other articles, which give a total of 1919 participants, where 64% of those are male. The participants’ average age of the intervention group corresponds to 60,4± 10,5 years old and of the control group is of 61 ,1±9,9 years old. Overall, all the participants have shown some improvement in what refers the functional ability comparing the before and after the TE intervention. It was also verified that there are TE exercises with simple changes to put in practice and that improve the functional capacity of these diseased people. It was found that, through an evaluation made using Barthel index, stroke impact questionnaire and parameters that assessed gait and balance, found that there was more advantage in TE adapted at home than in TE performed in the health services. It was found that the practice of TE does not promote the increase of spasticity, and in many cases it even reduces. Conclusions - There is an uncountable diversity of TE exercises that can be included in the rehabilitation program. The TE influences in the recovery of the maximum functional
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Quando realizamos um trabalho de investigação vários são os contributos que nos são prestados e muitas as pessoas a quem ficamos profundamente gratos. De entre todas as ajudas recebidas não posso deixar de agradecer: À Professora Doutora Maria José Gomes e à Professora Doutora Cristina Teixeira pela preciosa orientação, por toda a disponibilidade, pela imensa compreensão e dedicação. Ao meu marido pelo incentivo, compreensão e acima de tudo pelo seu amor e amizade. Aos meus pais e meu irmão por todo o amor e por acreditarem em mim e nas minhas capacidades. Aos meus amigos, pela força e todo o apoio que me deram.
A todos um sincero obrigado.
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AVC – Acidente Vascular Cerebral
AVD – Atividades de Vida Diárias
CF – Capacidade Funcional
DGS – Direção Geral de Saúde
ET – Exercícios Terapêuticos
ER – Enfermeiro de Reabilitação
et al. – e outros
FM – Força Muscular
h – Horas
HTA – Hipertensão Arterial
IB – Índice de Barthel
LACI - Enfarte Lacunar da Circulação Anterior
MI – Membro inferior
min – minutos
MMSE - Mini Mental State Examination
MS – Membro superior
OCSP - Oxfordshire Community Stroke Project
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Quadro 1 – Classificação do AVC……..…………………………………………..…… Quadro 2 – Manifestações clínicas consoante a área cerebral afetada…...……..……… Quadro 3 – Índice de Barthel e respetiva funcionalidade de cada AVD……………..... Quadro 4 – Estratégias e atividades terapêuticas na reabilitação do doente com AVC.. Quadro 5 – Tópicos a avaliar durante o exame à capacidade funcional do doente....…. Quadro 6 – Padrão espástico e padrão anti-espástico………..………………………… Quadro 7 – Principais resultados extraídos de cada artigo…………………………….. Quadro 8 – Comparação entre grupos experimental e controlo nos estudos que avaliam parâmetros da marcha/caminhada…....…………...………………………………….… Quadro 9 – Comparação entre grupos experimental e controlo nos estudos que avaliam equilíbrio……………………………………………..………………………………… Quadro 10 – Comparação entre grupos experimental e controlo nos estudos que avaliam membro superior……………………………………………………………………….. Quadro 11 – Apresentação dos artigos e dos diversos focos de atenção……………….
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O Acidente Vascular Cerebral (AVC) e o seu impacto na vida das pessoas, está finalmente a sedimentar o merecido reconhecimento, quer como evento agudo quer como uma doença crónica. É uma das principais causas de mortalidade, morbilidade e incapacidade permanente nas sociedades desenvolvidas, em que Portugal não é exceção. Em Portugal, o AVC é a principal causa de morte e a principal causa de incapacidade e dependência (INE, 2016; Sousa-Uva & Dias, 2014). No entanto, os óbitos representam entre 30% a 50% dos indivíduos afetados por AVC (Sousa-Uva & Dias, 2014). Por conseguinte, há cerca de 50% de doentes que sobrevivem mas que ficam com limitações ao nível das atividades de vida diária (AVD) com grande impacto na sua qualidade de vida. Esta doença é ainda responsável pelo internamento de mais de 25 mil doentes por ano apresentando níveis de dependência significativos, constituindo uma ameaça à qualidade de vida (DGS, 2015) Ainda neste seguimento, a recuperação do doente após acometimento de doença vascular cerebral, tem, para a Enfermagem de Reabilitação, uma importância fundamental, pois é considerada imprescindível na restituição da funcionalidade, maximizando o potencial e minimizando a incapacidade, bem como a dependência (Miller et al., 2010) É neste contexto que o enfermeiro de reabilitação (ER) assume a sua responsabilidade, averiguando as melhores evidências científicas a nível da qualidade de cuidados nesta área, para também, pela sua obrigação profissional e ética, prestar cuidados especializados nos três níveis de prevenção de modo a evitar a doença, reduzir a incapacidade quando surge, promover a readaptação da pessoa ao longo de todo o ciclo de vida, não só com o intuito de manter as suas capacidades funcionais como de otimizar a qualidade de vida do doente, família e sociedade (Miller et al., 2010). Recentemente tem havido um interesse crescente no efeito de novas modalidades de exercícios terapêuticos (ET) como fator condicionante para a recuperação do doente após AVC. Alguns estudos descrevem-nos como valiosas intervenções para melhorar a mobilidade, o equilíbrio, e a função motora, evidenciando impacto positivo na reabilitação do doente após o AVC, (Singh & Staines, 2015; Hasan, Rancourt, Austin, &
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“É uma patologia diversa, apresentando um quadro de instalação rápida, com sinais clínicos de disfunção cerebral focal ou global, com sintomas que duram pelo menos 24 horas ou provocam a morte, apresentando sempre uma aparência catastrófica para os doentes e seus familiares.” (Oliveira, 2007) O AVC é uma doença de grande impacto na vida das pessoas. Esta patologia é causada por um bloqueio ou interrupção da irrigação sanguínea no tecido cerebral, resultando numa série de sintomas de deficiência neurológica como consequência dos distúrbios da função cerebral. Imediatamente após a interrupção da irrigação sanguínea verifica-se o desenvolvimento rápido de sinais clínicos de distúrbios focais ou globais da função cerebral que caracterizam o AVC, cuja sintomatologia permanece durante um período superior a 24 horas (h). A gravidade do estado clínico é variável podendo conduzir à morte, sem outra causa aparente que a de origem vascular (Ferro & Pimentel, 2006). O exame físico e neurológico rigoroso, bem como a utilização de técnicas de neuroimagem permitem esclarecer a natureza e a topografia da lesão, os mecanismos fisiopatológicos implicados na sua génese e a evolução. Estes exames complementares de diagnóstico envolvem: tomografia axial computadorizada (TAC), ressonância magnética nuclear, tomografia de emissão positrônica, ultrassonografia transcraniana Doppler, angiografia cerebral (Ângulo, 2007; Barato et al., 2009). Após o AVC, quanto mais cedo começar o processo de reabilitação, melhor será o prognóstico. Assim, durante os primeiros meses após o AVC, existe uma recuperação funcional mais rápida, devido à redução do edema cerebral, à melhoria na perfusão sanguínea e à eliminação do tecido necrótico. Todavia com a reabilitação, esta recuperação pode continuar por muito mais tempo. O doente deve ser acompanhado por uma equipa multidisciplinar, para que as áreas motoras, cognitivas, sociais e familiares se desenvolvam ao mesmo tempo (Piassaroli, de Almeida, Luvizotto, & Suzan, 2012)
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conseguinte apresentam fragilidades acrescidas que resultam do processo de envelhecimento. Este aspeto torna ainda mais dramáticas as sequelas do AVC. De facto, Portugal é dos países da Europa com maior prevalência de pessoas com AVC. A prevalência global de AVC estimada para 2013 em Portugal, foi de 1,9%, mas duas vezes superior em homens em comparação com as mulheres (2,6% versus 1,3%). No entanto, em indivíduos com idade entre 65 e 74 anos a prevalência de AVC é de 14% em homens e 6% nas mulheres (Sousa-Uva & Dias, 2014). Em Portugal o AVC é a patologia responsável pelo internamento hospitalar de mais de 25 mil doentes por ano, estando associada a elevados custos inerentes ao tratamento e recuperação destes doentes que apresentam elevado grau de dependência (DGS, 2015). Deste panorama emerge a necessidade de implementar PR que permitam melhorar a capacidade funcional (CF) destes doentes.
1.2. Classificação do AVC
O metabolismo do sistema nervoso é dependente do aporte sanguíneo, uma vez que este é desprovido de reservas. As células do tecido nervoso mantêm a sua atividade, graças ao fornecimento de oxigénio e glicose. A interrupção ou o fornecimento inadequado de sangue a uma determinada área do cérebro, resultado de um baixo fluxo sanguíneo, trombose, embolismo ou mesmo hemorragia espontânea dentro ou fora da substancia do cérebro, tem por consequência a diminuição ou paragem da atividade funcional dessa área. Se este processo for inferior a três minutos (min), a alteração é reversível, no entanto se o tempo for superior, pode originar uma situação irreversível com necrose do tecido nervoso e sequelas que muitas vezes se traduzem em incapacidade total ou até mesmo em morte (Lippincott, 2007). Existem inúmeras classificações para o AVC, a mais comum fundamenta- se no critério etiológico. Desta forma, o AVC pode ser isquémico e hemorrágico. Estima-se que 87% dos casos de AVC são de origem isquémica, 10% são hemorragia intracerebral e apenas 3% hemorragia subaracnoídea (Barbosa et al., 2015). O AVC isquémico é causado ou por oclusão súbita das artérias que irrigam o cérebro, classificado como lacunar, ou devido a processos tromboembólicos no local ou distantes, classificados em trombóticos e embólicos (Barbosa et al., 2015). A etiologia mais comum está relacionada com doenças cardiovasculares como, enfarte do miocárdio, doença valvular, doença cardíaca
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congénita, arritmias, insuficiência cardíaca doenças sistémicas que podem produzir êmbolos sépticos, gordurosos ou de ar afetando a circulação cerebral (Piassaroli et al., 2012). O AVC hemorrágico caracteriza-se pelo extravasamento de sangue no tecido cerebral, devido a uma rutura vascular e é de uma forma geral, mais grave que o isquémico, apresentando uma taxa de sobrevivência no primeiro mês inferior a 50% (Oliveira Manoel et al., 2016; Hemphill et al., 2015). Ocorre mais frequentemente na população mais jovem e tem como principais fatores predisponentes a hipertensão arterial (HTA), os aneurismas, os tumores e os traumatismos crânio-encefálicos (Menoita, 2012). Este tipo de AVC pode ser subdividido em (1) hemorragia intracerebral com extravasamento de sangue para o parênquima encefálico, tendo como fatores predisponentes a HTA e a arteriosclerose cerebral e em (2) hemorragia subaracnoídea em que o sangue extravasa para a superfície do encéfalo, geralmente é causada por rutura de artérias superficiais, malformações vasculares intracranianas, aneurismas saculares, angiomas arteriovenosos e traumatismos, afeta pessoas com idade inferior a 35 anos (Barbosa et al., 2015; Menoita, 2012). A avaliação neurológica dos casos de AVC, quer isquémicos quer hemorrágicos, realiza-se com base no exame objetivo e respetiva semiologia. Sempre que possível deve seguir a ordem: funções superiores, campos visuais, provas cerebelosas, marcha, défices motores, sensibilidades e pares cranianos (Miller et al., 2010). A avaliação do AVC isquémico complementa-se através da Classificação em síndromes clínicas, segundo a classificação de Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP): Síndrome total da circulação anterior (STCA), Síndrome parcial da circulação anterior (SPCA), Síndrome lacunar da circulação anterior (SLCA), Síndrome da circulação posterior (SCP). Esta classificação, permite localizar a lesão, isto é, deduzir o território arterial afetado, sem recurso a exames complementares de diagnóstico, apenas na evidência dos sinais clínicos referidos na classificação de OCSP (Bamford, Sandercock, Dennis, Burn, & Warlow, 1991). Neste seguimento e após a realização de TAC cerebral que confirme lesão isquémica, os casos de AVC isquémicos ou enfartes cerebrais são classificados, segundo o mesmo autor (Bamford et al., 1991) tal como aparece no Quadro 1.
