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Ventilação mecânica Aplicado a Fisioterapia Q001 – Na unidade de terapia intensiva (UTI), há diversos pacientes internados. Todos eles carecem de mais suporte, por serem mais críticos e apresentarem mais instabilidade clínica, necessitando de uma equipe multidisciplinar que preste sempre supervisão e assistência a esses pacientes. Alguns deles não fazem uso de ventiladores mecânicos, outros fazem uso apenas da ventilação mecânica não invasiva (VMNI) e muitos necessitam de sedação e de ventilação mecânica invasiva (VMI). Acompanhe a situação a seguir:
Como fisioterapeuta que está na UTI nesse momento, você participará da evolução para VMI. Considerando a situação, responda:
- Que modo ventilatório poderia ser utilizado para garantir mais volume corrente para esse paciente? Explique quanto de volume ofertar e também relate quais parâmetros (FiO2, VC, FR, fluxo inspiratório e PEEP) devem ser utilizados nesse paciente. Resposta esperado Sabendo que o paciente apresenta baixa complacência (não consegue realizar inspiração) e alta elastância (expira de maneira eficaz), é evidente que não consegue realizar uma boa ventilação, e apresenta volume de gás reduzido, evidenciando um pulmão recrutável para ventilação mecânica invasiva (VMI). Para garantir mais volume corrente ao paciente, pode ser utilizado o modo ventilatório volume controlado (VCV) , em que o ventilador vai gerar um volume controlado ao paciente, já que ele estará sedado. Esse volume deve ser mediano, de maneira que não faça ainda mais lesão no pulmão e, para isso, usa-se um volume corrente (VC) de 6ml/kg. A FiO2 poderá ser ajustada em 100% , e poderá ser reduzida com a melhora do desconforto respiratório do paciente. A frequência respiratória também deverá ser mais próxima de 20ipm , até no máximo 28ipm para que mantenha a PCO2 de 45 a 55mmHg. Fluxo inspiratório deve ser de 60L por minuto , ou uma relação I:E de 1:2 a 1:4, PEEP de 10cmH2O , caso seja necessário, observando o risco de causar barotrauma. Q002 – Na ventilação mecânica invasiva (VMI), existem diversos modos ventilatórios. Cada um têm as próprias características e, assim, uma razão para ser empregado no paciente. A respeito da ventilação mecânica invasiva no modo PCV (ventilação controlada a pressão), o volume corrente atingido pelo paciente nesse modo ventilatório irá depender de alguns fatores. Quais são eles? A) Força da musculatura respiratória e frequência respiratória. B) Resistência do sistema respiratório e complacência pulmonar. C) Frequência respiratória e FiO2. D) Complacência pulmonar e nível de consciência do paciente. E) Tempo inspiratório e aumento da FiO2. O volume corrente irá depender de quanto o sistema respiratório do paciente irá resistir à pressão imposta pelo ventilador, bem como irá depender da complacência pulmonar do paciente. Então, o volume corrente será dependente das variáveis: mecânica respiratória (resistência do sistema respiratório e complacência pulmonar), pressão imposta e tempo inspiratório, tornando correta a opçãoque indica resistência do sistema respiratório e complacência pulmonar. O volume corrente não dependerá da frequência respiratória e tampouco da força da musculatura, já que o ventilador estará em uma modalidade controlada e não espontânea. Também não dependerá da FiO2, que é a fração inspirada de oxigênio e que não se relaciona com o volume atingido no sistema respiratório. A complacência pulmonar e o nível de consciência também não fazem relação com o volume nesse contexto apresentado, em virtude de o paciente estar em
O teste de respiração espontânea (TRE) é um método de desmame utilizado para a VMI e VMNI. Esse teste avalia a tolerância do paciente à respiração espontânea, podendo ser realizado com o uso de um tubo "T" conectado ao tubo orotraqueal na ventilação utilizando CPAP ou no modo PSV. O teste de Faber (flexão, abdução, rotação externa) ou teste de Fabere, é um teste utilizado na ortopedia para avaliar as articulações sacrilíacas e do quadril de pacientes que apresentam dor lombar. O teste de respiração forçada, pode ser confundido com o teste de espirometria, que avalia os volumes respiratórios, isto é, a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões. Ele também mede o fluxo e o tempo, e é considerado o exame mais importante para avaliar o funcionamento do pulmão, ajudando no diagnóstico de vários problemas respiratórios. Já o teste de Tobin, é um índice de respiração rápida e superficial. Serve como um indicador para sucesso do desmame de pacientes em VM. O teste de Slump também é utilizado na ortopedia para avaliar alterações neurodinâmicas dos membros inferiores, avaliando a tensão neural, principalmente de pacientes com disfunções da coluna vertebral. Q005 – Na unidade de terapia intensiva (UTI), um dos objetivos da equipe é que o paciente responda ao tratamento e que se recupere o mais rápido possível. Quando o paciente em ventilação mecânica invasiva melhora clinicamente e a causa que o levou à VM está controlada ou revertida, se pensa no desmame da ventilação mecânica. Porém, associadas ao controle e reversão do quadro, são necessárias mais algumas condições clínicas para que seja iniciado o desmame. Quais são elas? A) Uso de drogas vasoativas com dose mínima ou estáveis; presença de estímulo inspiratório; hemodinâmica estável; PaO2 > 60mmHg com FiO2 < 0,40; PEEP < 5 a 8cmH2O. B) Uso de drogas vasoativas; presença de estímulo inspiratório; insuficiência coronariana; PaO2 > 30mmHg com FiO2 80%; PEEP 8cmH2O. C) Uso de drogas vasoativas; presença de estímulo inspiratório; débito cardíaco estabilizado; PaO2 > 60mmHg com FiO2 80%; PEEP de 8cmH2O. D) Uso de drogas vasoativas; ausência de estímulo inspiratório; arritmia com repercussão hemodinâmica; PaO2 < 60mmHg com FiO2 de 0,80; PEEP de 8cmH2O. E) Uso de drogas vasoativas com doses mínimas e estáveis; ausência de estímulo inspiratório; perfusão tecidual estável; PaO2 < 60mmHg com FiO2 de 0,90; PEEP de 6 a 8cmH2O. Para que seja possível iniciar o desmame da ventilação mecânica, o paciente precisa apresentar condições clínicas, como o uso de drogas vasoativas com doses mínimas ou estáveis ; presença de estímulo respiratório, para que seja possível ventilar espontaneamente ; hemodinâmica estável , ou seja, perfusão tecidual adequada; débito cardíaco estabilizado; ausência de arritmias cardíacas e insuficiência coronariana ; PaO2 acima de 60mmHg com FiO menor que 40% ou 0,40. PEEP menor que 5 a 8cmH2O .Quando os valores de PaO2 estão mais baixos e necessitando de mais FiO2, significa que esse paciente ainda apresenta insuficiência respiratória e não está mantendo as trocas gasosas em níveis adequados, não sendo possível iniciar o desmame da ventilação mecânica. É necessário que o paciente não esteja utilizando drogas vasoativas, ou que a utilização seja em doses mínimas, pois elas podem causar instabilidade em doses maiores. São substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos (noradrenalina, dopamina, dobutamina, nitroprussiato de sódio (NPS), nitroglicerina (NTG), entre outras).
