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Um resumo sistemático de dez estudos publicados em pubmed, lilacs e medline sobre a eficácia de exercícios na osteoartrite de quadril. Os autores identificaram três categorias de estudos: exercícios específicos para oa de quadril, exercícios para oa de quadril e joelho, e exercícios para pré e pós-cirurgia de artroplastia. Embora a maioria dos estudos tenha demonstrado resultados positivos, ainda é necessário saber mais sobre o alcance dessas intervenções na doença e na sua progressão. Os autores também discutem a necessidade de estudos controlados aleatórios mais numerosos e consistentes para chegar a consensos sobre o tipo, intensidade e duração da terapia por exercícios na oa de quadril.
Tipologia: Exercícios
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As funções do quadril são cruciais para a independência funcional de um indivíduo, motivo da grande repercussão da osteoartrite (OA) sobre as alterações nessa articulação. A OA de quadril é uma doença crônico-degenerativa e o tratamento atual detém-se em combater sua sintomatologia. Dentre os possíveis tratamentos conservadores, os exercícios têm sido indicados para a redução da dor e melhora funcional. O objetivo desta revisão sistemática é elucidar a função e efetividade dos exercícios físicos no tratamento conservador da OA de quadril. Para a realização do levantamento bibliográfico foram consultadas as bases de dados PUBMED, LI- LACS e MEDLINE referentes às publicações de artigos de ensaio clínico aleatório controlado dos últimos dez anos (julho/
ABSTRACT Functions of the hip are crucial for the functional independence of an individual, being the reason of great repercussion of Osteoarthritis (OA) on the alterations in this joint. Hip OA is a chronic degenerative disease and the available treatment aims to alleviate its symptoms. Exercises, one of the conservative treatment possibilities, have been indicated for the reduction of pain and function improvement. The purpose of this systematic review is to clarify the function and effectiveness of physical exercises in the conservative treatment of hip OA. The review of the literature was based on PUBMED, LILACS and MEDLINE database consultation, searching for article publications of randomized clinical trials for the last ten years (July/2005 - July/1995), using the combination of the following keywords: osteoarthritis, hip, exercise. The search resulted in eighteen articles; ten of each followed given criteria and underwent complete revision. After analysis of the ten selected studies, three categories were identified: a) specific exercises for OA of hip (n=3); b) exercises for OA of hip and knee (n=4) and c) exercises for pre and post-surgery of total hip (n=3). Three studies have encountered limitations with the practice of exercises. Although, the majority of the articles have demonstrated good results of exercises in the hip OA treatment, it is still not possible to determine their actual extension in the clinical picture of the illness and on its progression, mainly due to the scarcity of researches and to the lack of specificity of the proposed interventions. Keywords: osteoarthritis, hip, exercise therapy, randomized clinical trials. Trabalho realizado na Disciplina de Biologia do Envelhecimento do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Recebido em 24/03/06. Aprovado, após revisão, em 09/07/06.
A osteoartrite (OA) é uma enfermidade crônico-de- generativa que promove alterações na cartilagem articular, sendo a doença musculoesquelética mais comum em todo o mundo(1, 2, 3). A Organização Mundial da Saúde estima que 25% dos indivíduos acima de 65 anos sofrem de dor e incapacidade associadas a esta doença(4).
Ricci e Coimbra Dentre as formas clínicas de OA, destacam-se a OA de quadril e joelho por serem particularmente mais incapaci- tantes, já que essas são as articulações que recebem todo o peso corporal(4, 5). A OA de quadril atinge 20% das pessoas com idade acima de 55 anos(6)^ e, apesar de ser menos comum do que a OA de joelho, sua sintomatologia é freqüentemente mais grave(7). As funções do quadril são cruciais para a independência funcional de um indivíduo(8), motivo da grande repercussão da OA sobre as alterações nessa articulação. A gravidade da OA de quadril leva a conseqüências que excedem a de- generação da cartilagem, estando diretamente relacionada com dor, rigidez articular e disfunção muscular(6). Por seu caráter crônico, o tratamento atual da OA de quadril detém-se em combater sua sintomatologia(9). Assim, a prevenção e controle da progressão dos sintomas podem ser feitos com analgésicos, fisioterapia (analgesia e exercícios) e cirurgia de reposição articular (artroplastia de quadril - ATQ)(10). No entanto, nem todos os pa- cientes terão que passar pelo tratamento cirúrgico, além deste representar um alto custo pessoal e social(6). Assim a alternativa para a maioria dos pacientes com OA é o tratamento conservador, que ajuda a reduzir e aliviar os sintomas, melhora a função e retarda a progressão, além de ser economicamente mais vantajoso(11). Entre os possíveis tratamentos incruentos da OA, admi- te-se os exercícios como uma possibilidade terapêutica apesar de não haver suporte técnico-científico de seus benefícios. No entanto, é possível visualizar que para as conseqüências da OA nas articulações dos membros inferiores, em especial na articulação coxofemoral, os exercícios e a atividade física têm um efeito positivo, enquanto a inatividade ou imobilidade contribuem para a progressão da doença(12). São poucos os estudos na literatura sobre a eficácia dos exercícios na OA de quadril, diferentemente da OA de jo- elho, em que já há demonstração de bons resultados deste tipo de intervenção(10). Nas mais recentes revisões sistemáticas sobre o assunto(13, 14), foram analisadas juntamente a OA de quadril e joelho. No entanto, nenhuma conclusão pôde ser feita sobre os benefícios na OA de quadril, pois foram poucos os estudos randomizados que abordavam o acometimento nesta articulação. Além disso, o número de participantes com OA de quadril foi reduzido para a avaliação da dimensão dos efeitos dos exercícios na doença. Na busca à literatura, Roddy et al(15)^ encontraram 159 artigos relacionados com terapia por exercício e OA de quadril ou joelho, sendo que, destes, apenas nove foram de OA de quadril, contra 57 de joelho. Enquanto Fransen et al(13)^ encontraram quatro ensaios de OA de quadril e 15 de joelho. Os consensos sobre o manejo da OA, em geral, reco- mendam a terapia por exercício para a redução da dor e melhora funcional(16, 17, 18). Assim, apesar de poucos critérios de evidência em pesquisa, este é um método que parece trazer bons resultados na prática clínica. Embora reconhecida a função dos exercícios na re- dução da dor, aumento da força muscular, produção de estabilidade articular, aumento da flexibilidade e melhora da capacidade aeróbica(10), ainda é necessário saber o alcance dessas mudanças no paciente com OA de quadril, quais e como os exercícios devem ser prescritos, quais exercícios devem ser evitados, resposta a curto e longo prazo, e a adesão dos pacientes a programas individuais e em grupo. Somente quando as respostas a todas essas questões forem demonstradas cientificamente poderemos conduzir de forma adequada o tratamento por exercício na OA. Uma tentativa de auxiliar na prescrição de exercícios para OA de quadril e joelho, fundamentada no nível de evidência, foi realizada pelo consenso MOVE(15). As recomendações foram baseadas na opinião de especialistas e evidências em pesquisas(9), porém a eficiência do modelo proposto ainda não foi verificada. Em vista da necessidade da prática baseada em evidência no tratamento para a OA esta revisão sistemática tem como objetivo elucidar a função e efetividade dos exercícios físicos no tratamento conservador da OA de quadril.
O levantamento bibliográfico foi realizado nas bases de dados PUBMED, LILACS e MEDLINE referentes às publi- cações de artigos de ensaio clínico aleatório controlado dos últimos dez anos (julho/2005-julho/1995), utilizando-se a relação entre as palavras-chave osteoarthritis, hip, exercise. Dezoito artigos resultaram da busca com os critérios supracitados, sendo que todos passaram por análise de re- sumo por um único avaliador e foram selecionados aqueles que tinham os seguintes critérios de inclusão:
Ricci e Coimbra Hoeksma et al(27)^ obtiveram melhora da dor e ADM com a prática de exercícios. No entanto, a terapia manual mostrou resultados superiores com melhora em 81% con- tra 50% dos casos da terapia por exercícios. No estudo de Tak et al(10), houve melhora estatisticamente significante do grupo experimental em relação ao controle da dor e no HHS e no pós-teste imediato e após três meses na dor, SIP e TUGT. Já o estudo de Haslam(28)^ não teve melhora com a prática de exercício no WOMAC em nenhuma das avaliações em relação ao pré-tratamento, enquanto que a acupuntura revelou melhora estatisticamente significante comparada ao pré-tratamento e ao grupo de exercício. No grupo de intervenção por acupuntura 31% dos pacientes reduziram o uso de analgésicos ao final do tratamento, contra 25% dos pacientes do grupo por exercício, porém sem significância em relação à amostra total.
Todos os estudos foram compostos por amostras aleató- rias divididas em grupo-controle e experimental, sendo que na pesquisa de Foley, Halbert e Croft(29)^ houve três grupos (grupo de hidroterapia, grupo de exercício, grupo-contro- le). No entanto, nenhum dos estudos separou os pacientes quanto ao diagnóstico de OA de quadril ou joelho. Os estudos de Van Barr et al(30, 31)^ utilizaram a mesma amostra e intervenção, tendo como objetivo a avaliação do impacto dos exercícios em curto prazo e longo prazo, respectivamente. Todas as amostras foram compostas por mais de 30 indivíduos em cada grupo e com maioria femi- nina, acima de 65 anos de idade. Os programas de exercícios propostos estão apresenta- dos no Quadro 2. As avaliações foram feitas pré-intervenção, pós-intervenção(29, 30), pós-intervenção de 24 semanas(31, 32) e pós-intervenção de 36 semanas(31). Os estudos tiveram como objetivo analisar os efeitos de um programa de exercícios nos seguintes aspectos: dor pela EVA (30, 31, 32); aspecto funcional pelo WOMAC(29); força muscular pela força de preensão palmar(30, 31, 32)^ e de quadrí- ceps(29, 32); ADM(30, 31, 32); qualidade de vida pelo SF-36(29)^ e EVA(32); desempenho em tarefas por videotape(30, 31)^ e pelo instrumento Adelaide Activities Profile(29)^ e marcha(29, 32). Estudo Grupo experimental Grupo controle Intensidade Duração Conclusão Foley et al (29) Grupo Hidroterapia
Com a mesma amostra, os estudos de Van Barr et al(30, 31)^ demonstraram diferenças estatísticas significantes na diminuição da dor, menor uso de paracetamol, aumento da força muscular e melhora da percepção do paciente ao término da intervenção. Após 24 semanas, permaneceu a melhora da percepção do paciente e as demais medidas não tiveram alterações. Após 36 semanas, nenhuma diferença entre os grupos foi observada. Os resultados revelaram que o efeito dos exercícios declina ao longo do tempo. Os resultados do estudo de Foley et al(29)^ demonstra- ram melhora significante da força de quadríceps do grupo de exercícios e hidroterapia em relação ao grupo-controle para o lado esquerdo e somente do lado direito no grupo de exercícios em comparação ao controle. Não houve diferença entre os grupos e pós-intervenção no WOMAC e no Adelaide Activities Profile. A distância percorrida foi maior no grupo de hidroterapia do que no grupo-controle, e esta diferença foi significante. Em relação à velocidade, esta foi maior no grupo de exercícios do que no controle. Os autores concluíram que existem ganhos funcionais em ambas as terapias comparadas com o grupo-controle. No estudo de Hopman-Rock e Westhoff(32)^ foi obser- vado melhora significante na dor, qualidade de vida, força muscular de extensão de joelho, auto-eficácia, peso e co- nhecimento sobre a própria doença. Somente no estudo de Van Barr et al(30)^ e Van Barr et al(31) foram feitas análises entre a diferença nos resultados quanto ao paciente ser portador de OA de quadril ou joelho.
Os aspectos avaliados quanto ao impacto dos exer- cícios em pacientes submetidos a ATQ foram: dor pela EVA(33); força muscular(34), aspecto funcional pelo HHS(33)^ e WOMAC(34); ADM(33, 34)^ e parâmetros da marcha(35). As intervenções propostas estão descritas no Quadro
incapacidades associadas a ela. Um programa de exercí- cios não precisa ser somente curativo. Ele pode prevenir perdas de força muscular, de realização das atividades diárias, da ADM, promover o controle da dor e evitar o estabelecimento de deformidades, sendo estas metas valiosas para o profissional que trabalha com pacientes com osteoartrite(36).
Embora, a maioria dos estudos tenha demonstrado resultados com a prática de exercícios no tratamento conser- vador da OA de quadril, ainda não é possível determinar o alcance desta intervenção no quadro geral da doença e para sua progressão. A escassez de estudos controlados aleatórios e as diferentes metodologias nos estudos existentes dificul- tam o consenso sobre que tipo, intensidade e duração da terapia por exercício na OA de quadril. A falta de subsídios científicos sobre os exercícios na OA de quadril, expostos nesta revisão, abre um campo de estudo fértil, que possibilita ações de baixo custo e grande impacto social. Sendo assim, são necessários mais estudos nesta área e maior especificidade da intervenção por exercício para que as terapias que revelem bons resultados possam ser compreendidas e reproduzidas, auxiliando assim a prática baseada em evidência. Declaramos a inexistência de conflitos de interesse. Exercício Físico na Osteoartrite de Quadril REFERÊNCIAS
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