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EXAME NEUROLÓGICO
ANAMNESE – ouvir atentamente ao paciente e às suas queixas!
Quem é o paciente? Identificação, idade, sexo, raça, ascendência, profissão, contatos ambientais, procedência, etc. Época em que iniciaram os sintomas 1 semana; 6 meses; 2 anos. Modo de início e evolução cronológica agudo (minutos, horas, de “um dia p/ outro”) – dça. vascular, causas infecciosas (meningite bacteriana, p. ex.) subagudo (dias ou 1 sem.) – dça. inflamatória ou tóxica impreciso, de evolução gradual e progressiva: simétrica – dça. degenerativa assimétrica – dça. expansiva em surtos, c/ períodos de melhora e piora – Esclerose Múltipla acessos paroxísticos, de curta duração, c/ intervalos longos de normalidade, e que se repetem periodicam. – Epilepsia relação causa-efeito – traumas cranio-encefálicos e raquimedulares “Considerando seu estado atual, e considerando a data do início da doença, você está piorando, melhorando ou continua igual?”
FUNÇÃO CORTICAL SUPERIOR (FUNÇÃO COGNITIVA)
Nível de consciência: alerta, confuso, sonolento, torporoso, comatoso Orientação pessoal, tempo e espaço Atenção e concentração Estado de espírito e afeto Julgamento Memória Linguagem e fala (afasia, disfasia, disartria, etc.) Agnosia: perda da capacidade de reconhecimento (Gr. Gnosis = conhecimento) Agnosia visual: “enxerga, mas não vê” Apraxia: perda da ativ. gestual consciente e intencional, falta de codificação da seqüência do movimento, na ausência de qualquer alteração de força e sensibilidade (Gr. Praxis = ação)
EXAME DA MARCHA
O pcte. deve estar descalço e semidespido. Sempre que possível, solicitar ao pcte. realizar alguns passos s/ controle visual.
Marcha espástica: hipertonia da musculatura extensora e as pernas se cruzam uma na frente da outra, os pés se arrastam – lesão piramidal; pode ser uni. ou bilat. Marcha escarvante: paralisia da musc. dorsiflexora dos artelhos e pé, inervada pelo fibular; pode ser uni ou bilat. Marcha atáxica cerebelar (“marcha ebriosa”): lembra indivíduo em estado de embriaguez alcoólica – distúrbio cerebelar. A região cerebelar ligada ao equilíbrio dinâmico (marcha) é o córtex do vérmis, e tb. regiões paleocerebelares correspondentes aos MMII do homúnculo paleocerebelar. Marcha atáxica sensitiva: lesões no sistema lemniscal, sendo as + freqs. aquelas afecções que se localizam nos funículos posts. da medula (Mielinólise Funicular). Semelhante à marcha cerebelar (insegura e titubeante), entretanto, esta é rigorosam. fiscalizada pelo olhar. Marcha petit-pas: idosos portadores de arteriosclerose cerebral generalizada, paralisia pseudobulbar, atrofia cortical da senilidade. Caracterizada pelo pcte. dar passos muito curtos e arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”. Marcha parkinsoniana: a marcha vagarosa do pcte. parkinsoniano, o doente anda como um bloco, enrijecido, s/ mvto. automático dos braços. A cabeça inclinada p/ frente e os passos miúdos e rápidos, dando a impressão de que o doente vai cair p/ frente. Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: ao andar, o pcte. mantém o MS fletido em 90° no cotovelo e em adução e a mão fechada em leve pronação. O MI do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona, por isso, a perna se arrasta descrevendo um semicírculo qdo. o pcte. troca o passo. Ocorre na hemiplegia (dça. vascular encefálica). Marcha anserina: acentuação da lordose lombar e inclinação do tronco ora p/ D ora p/ E, alternadam. Encontrada em dças. musculares e traduz diminuição da força dos mm. pélvicos e das coxas. Marcha tabética: p/ se locomover, o pcte. mantém o olhar fixo no chão; os MMII são levantados abrupta e explosivam. e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo pesadam. C/ olhos fechados, a marcha piora acentuadam. ou é impossível. Indica a
perda da sensib. proprioceptiva por lesão do cordão post. da medula ( tabes dorsalis – neurolues). Marcha vestibular: lateropulsão qdo. anda. Lesão no labirinto. Marcha claudicante: o pcte. manca p/ um dos lados. Ocorre na insuf. arterial periférica e em lesões do ap. locomotor.
EQUILÍBRIO
Solicitar ao pcte. p/ assumir a posição ereta, c/ os pés juntos e olhos abertos. O examinador deverá estar ao lado do pcte. Pequenas oscilações podem surgir e freqüentem. não são patológicas. Verificar se o pcte. está utilizando o controle visual, se “ precisa enxergar o piso” p/ manter-se de pé. Em seqüência, solicitar ao pcte. que feche os olhos. Alterações do equilíbro já podem ser sugeridas pelo exame da marcha.
Síndrome cerebelar axial: alterações no equilíbrio ocorrem mesmo c/ controle visual, e p/ manter-se de pé, o pcte. alarga sua base de sustentação (MMII afastados) e exibe oscilações do tronco. Em muitos casos de ataxia cerebelar axial, o pcte. possui incapacidade da marcha ( abasia ), o mesmo ocorrendo c/ o equilíbrio ( astasia ). Mielinólise funicular: lesões dos funículos posts. da medula. Alterações já na marcha. Embora demonstre instabilidade, é capaz de ficar em pé desde que haja controle visual. Logo após fechar os olhos, as oscilações aumentam e a queda é inevitável ( Sinal de Romberg ). Lesão labiríntica: lesão do n. vestibular. Tanto a marcha como o equilíbrio apresentam desvios sempre p/ um lado.
MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA
- Flexão e extensão dos artelhos, pés, pernas.
- Flexão e extensão dos dedos, mãos, braços.
Inspecionar energia e velocidade, simetria. Observar maior ou menor grau de dificuldade respiratória, denunciando déficit do diafragma e/ou dos músculos. respiratórios. Mvtos. finos: abotoar roupas
FORÇA MUSCULAR
Repetir os mvtos. anteriores, porém com oposição do examinador.
0 – s/ mvtos. 1 – mvto. quase imperceptível 2 - mvtos. somente c/ a força da gravidade eliminada 3 - mvtos. somente contra a força da gravidade 4 - mvtos. contra gravidade e resistência, mas sub-normal 5 - força normal.
Padrão de fraqueza: n. periférico único; raiz nervosa única; difusa / simétrica / proximal > ou < distal; piramidal (extensores > flexores nos braços, flexores > extensores nas pernas).
COORDENAÇÃO MOTORA
Qdo. examinamos a marcha, o equilíbrio e a motricidade voluntária, já é possível detectar distúrbios da coordenação ( ataxias ).
Manobra calcanhar-joelho – MMII: pcte. em dec. dorsal, solicitar que encoste o calcanhar D sobre o joelho E e, em seqüência, deslizar o calcanhar sobre a crista da tíbia. Realizar em 2 etapas: inicialm. c/ olhos abertos e depois s/ controle visual. Assim, constataremos se a ataxia é cerebelar ou sensitiva (neste último, ocorre acentuamento pronunciado dos erros ao abolir o controle visual). Pode ser uni ou bilat., sim. ou assimétrica. Manobra índex-naso – MMSS: MS em total abdução, e c/ indicador em extensão, tocar a ponta do indicador na ponta do próprio nariz. C/ e s/ controle visual. Testar ambos MMSS separadamente. Caso a incoordenação seja muito discreta, realizar a manobra naso-índex (o paciente toca a ponta do seu indicador na ponta do seu nariz e depois a ponta do indicador do examinador e novamente a ponta de seu nariz, sendo que o examinador moverá o seu indicador para diferentes posições ao longo do teste). Disdiadococinesia: incapacidade de executar movimentos coordenados e alternados, p. ex., pronação e supinação das mãos. Manobra do rechaço (Stewart-Holmes) : incapacidade de abortar um movimento quando se retira a oposição ao mesmo, lembrar de
lesão do Neurônio Motor Periférico (Inferior) – neuropatia periférica. Já, se ocorrer extensão do hálux e c/ freq. abertura em leque dos demais artelhos e flexão involuntária do joelho , temos o Sinal de Babinski – sinal mais fiel de lesão piramidal. É o 1º sinal de liberação a surgir nos quadros neurológicos piramidais agudos, por ex., doença vascular encefálica (isquêmicos ou hemorrágicos).
SENSIBILIDADE
SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA Sensibilidade dolorosa epicrítica: forma de sensib. dolorosa cutânea que possui sist. neuronal bem definido (Sist. Extralemniscal). Pesquisa-se c/ pcte. em dec. dorsal, semidespido, pressionando uma agulha sobre a pele do pcte. Iniciar pesquisa pelos MMII; o pcte. c/ olhos fechados. Nas polineuropatias periféricas , a anestesia dolorosa ocorre apenas nas extremidades distais dos membros (anestesia em bota e luva ). A sensibilidade térmica possui a mesma rota da dolorosa epicrítica, por isso a sua pesquisa é dispensável. Sensibilidade táctil: examinada c/ um pincel ou chumaço de algodão. Orientação semelhante à acima. SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA CONSCIENTE Cinestesia: pesquisa-se c/ pcte. em dec. dorsal e olhos fechados, executamos mvtos. passivos e sucessivos de flexão ventral e dorsal do hálux e pedir p/ pcte. identificar os mvtos. imprimidos. Lesões no Sist. Lemniscal levam a comprometim. da cinestesia iniciando-se pelas extremidades. Artrestesia ou sensib. postural: pcte. em dec. dorsal, olhos fechados, segurar hálux pelas faces laterais, e o colocamos lentam. p/ cima ou p/ baixo e o pcte. deverá assinalar qual a posição imposta pelo examinador. Maioria das lesões no Sist. Lemniscal exibe comprometimento da sensib. cinético-postural , mas em lesões + amenas, o comprometimento postural precede ao da cinestesia. Palestesia ou sensib. vibratória: muitas vezes, é a única forma de sensib. proprioceptiva consciente a ser comprometida; em neuropatias diabéticas e em vários casos de mielinólise funicular. Pesquisa-se através de um diapasão, de 128 vibrações , colocando- o sobre saliências ósseas dos MMII e MMSS; o pcte. deve acusar a sensação percebida.
NERVOS CRANIANOS
I par: rotineiram. não pesquisado. Sua perda, denomina-se anosmia. Gde. maioria das vezes, tratam-se de hiposmias bilats., por rinites crônicas. II par: Acuidade visual: grosseiram., solicitar ao pcte. que identifique qtos. dedos estamos mostrando, em várias distâncias; pesquisamos 1 olho e depois o outro. Campos visuais: método de confrontamento – pcte. e examinador, sentados 1 em frente ao outro; ocluímos olho E, e o pcte. o D; olhos imóveis e, c/ indicador da mão D, a meia distância, o deslocamos no sentido de o mesmo ser visualizado nos campos temporais e nasais. Depois, pesquisar outro olho. Alterações: hemianopsia homônima ou heterônima, quadrantanopsia, escotomas, amaurose. Reflexos pupilares: reflexo fotomotor e consensual – incidir a luz sobre a pupila de 1 olho e depois sobre a pupila do outro; o foco de luz deve incidir lateralm. A via aferente é representada por trechos das vias ópticas, e a eferente pelas vias parassimpáticas do III par. Fundo de olho : obrigatória, pp. se o pcte. queixar-se de cefaléia. O papiledema destaca-se pelo borram. dos contornos papilares, ingurgitam. vascular e, às vezes, pela presença de focos hemorrágicos; a atrofia destaca-se pela coloração branca, de bordos nítidos. Observar: córnea, disco óptico, retina, mácula e vasos sangüíneos. III, IV e VI pares: motricidade ocular – a paralisia de qualquer músculo dependente deles originará a diplopia. Lesão do n. abducente , constata-se o desvio medial do globo ocular (estrabismo convergente), e, no caso do n. oculomotor , constata-se ptose palpebral; elevando-se passivam. a pálpebra, observaremos o desvio lat. do globo ocular e midríase. P/ o exame do n. troclear , solicitar ao pcte. que olhe p/ um lado e p/ baixo e examinamos o olho aduzido. A pesquisa da paralisia supranuclear envolve a observação do olhar, lat. e verticalm.; as paralisias do olhar quase sempre revelam comprometim. sério do mesencéfalo (paralisia da verticalidade) ou da ponte (paralisia da lateralidade); esta última tb. pode ocorrer em lesões fontais graves. Nistagmo: direção precipitante do olhar, caráter horizontal, vertical ou rotatório.
V par : a pesquisa do n. trigêmeo é realizada através do exame da sensib. dolorosa epicrítica e tátil protopática da face e através do exame da motricidade dos músculos mastigatórios (contração dos temporais e masseterinos – elevadores da mandíbula). Os mvtos. de lateralidade da mandíbula dependem dos músculos pterigoídeos lats ., lembrando-se que a lesão de um dos trigêmeos provoca o desvio lat. da mandíbula p/ o lado lesado (devido à ação cruzada dos pterigoídeos lats.). Podemos considerar aqui a pesquisa do reflexo corneano (ou reflexo córneo-palpebral ), visto que a via aferente é constituída pelo ramo oftálmico. A via eferente é o facial , visto que a resposta é a contração do orbicular da pálpebra. Esse reflexo é precocem. abolido nos procs. compressivos sobre o V par (Neurinoma do acústico). Técn. de pesquisa = tocar a córnea c/ um filete de algodão, incidindo lateralm. p/ que o pcte. não o visualize; como resposta temos a contração do orbicular da pálpebra. VII par : encarrega-se da inervação da musculatura relac. à mímica e tb. da gustação dos 2/3 ants. da língua, sensib. exteroceptiva de peq. região da concha auditiva, inervação das glds. lacrimal e salivar (exceto parótida) e sensib. proprioceptiva da musc. mencionada. Rotineiram., pesquisamos somente através dos exames dos músculos da mímica. Solicitar ao pcte. que enrugue a testa (mm. frontais), que feche os olhos c/ energia e o examinador tenta abri-los (orbicular da pálpebra), que mostre os dentes s/ abrir a boca. VIII par N. coclear: a diminuição da capacidade auditiva (hipoacusia) e a abolição (acusia) podem ter etiologia relacionada à orelha externa ou média ( surdez de condução ) ou à orelha interna ou do n. coclear ( surdez neuro-sensorial ). Podemos pesquisar, grosseiram., através do tique-taque de um relógio ou fricção do cabelo do paciente próximo ao conduto auditivo. Prova de Rinne = coloque um diapasão vibrando em frente ao meato auditivo externo e pergunte se o paciente pode escutá-lo. Coloque-o a seguir sobre a mastóide e peça que diga quando o som cessar. Quando isto acontecer, coloque o diapasão novamente em frente ao meato. Normalmente o som ainda será audível. Na surdez de condução, isto não ocorre. Na surdez neuro-sensorial, tanto a condução óssea quanto a aérea estão reduzidas, mas a aérea permanece melhor que é o que normalmente ocorre no teste. Prova de Weber = o diapasão é colocado no centro da testa e pergunta-se ao paciente se ele escuta o som por toda a cabeça, em ambos os ouvidos ou se predominantemente de um lado. Na surdez neuro-sensorial, o som
será ouvido pelo lado normal, mas na surdez de condução, ele será conduzido para o ouvido afetado. N. vestibular: baseia-se no exame do equilíbrio e da marcha. IX, X, XI e XII pares: compreendem os nn. cranianos bulbares. A pesquisa é feita em conjunto, examinando-se a cav. oral , c/ lanterna e solicitamos ao pcte. que fale “ah” e inspecionamos a elevação do véu palatino (IX e X pares). Em seguida, examinamos a língua: motricidade, atrofia, fasciculações (XII par) e projeção da língua p/ fora (na hemiparalisia ocorrerá desvio da ponta p/ o lado da lesão). Disfagia, disfonia e disartria ocorrem em lesões dos núcleos ambíguo e do hipoglosso (IX, X e XII) ou em lesões bilats. supranucleares, p. ex., lesões bilats. da via corticonuclear (pseudobulbares). A pesquisa da raiz espinhal do XI nervo é feita através do exame dos mm. esternocleidomastóideo e trapézio – pedir para o paciente lateralizar a cabeça e elevar os ombros – comparar ambos os lados.
SISTEMA AUTONÔMICO E NEUROVASCULAR
Sudorese Temperatura cutânea Cianose/palidez Alterações tróficas da pele ou unhas Alteração postural na PA Pulsos
CRÂNIO
Tamanho, contorno, proeminências, deformidades Sopros orbitários ou cranianos Dor à percussão
COLUNA VERTEBRAL
Deformidade, dor Sinais de irritação meníngea e provas de estiramento da raiz nervosa Rigidez de nuca Brudzinski, Kernig e Lasègue
