Exame físico, interpretação raio X e interpretação exames laboratoriais, Esquemas de Medicina

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Júlia Cedraz

Habilidades médicas iv

Júlia Cedraz

Exame clínico

Anamnese Habilidades Médicas IV

1. Anamnese Identificação Permite traçar o perfil sociodemográfico, direcionando o raciocínio diagnostico para doenças próprias da faixa etária, de gênero, de zonas endêmicas, bem como doenças relacionadas ao trabalho, alem de permitir a adaptação da linguagem ao nível de escolaridade do paciente. Quanto a religião/espiritualidade, é importante para questionar sobre praticas, mudanças de crenças Sistematização: Nome Idade Gênero Etnia/cor Naturalidade Procedência/residência (anterior e atual) Religião Profissão (anterior e atual) Escolaridade Grupo sanguíneo Estado civil Queixa principal Sintoma (s) referido (s) pelo paciente que motivaram o atendimento médico. Sugere-se sempre registrar, quando possível, com os próprios termos do paciente e definir o tempo de duração. Não se deve aceitar rótulos diagnósticos e, caso o paciente enumere varias queixas, deve-se perguntar qual a que incomoda mais no momento Ex: “crise de dor nas costas há 2 dias” Sistematização O que? Quando? História da doença atual (HDA) Parte importante da narrativa por conter em ordem cronologia, eventos que determinam a doença atual. Primeiro passo é identificar o sintoma guia (conduz a anamnese, é aquele que permite a reconstrução da historia com maior facilidade e precisão). Sistematização Início: data, abrupto ou insidioso Duração: frequência Localização e irradiação Qualidade Intensidade Evolução Fatores de melhora e piora Manifestações associadas Avaliar ainda o impacto no estado geral e nas atividades fisiológicas. Interrogatório Sintomatológico Resgaa sintomas que passaram despercebidos. Questionar sintomas não relatadados na HDA. Sistematização Geral: febre, sudorese, calafrios, astenia, adinamia, icterícia, palidez, fraqueza, fadiga, anorexia, perda ou aumento de peso/periodo Pele e fâneros: prurido, fotossensibilidade, rash, alteração de pigmentação e revestimento, presença de lesões dermatológicas elementares (placa, mancha, vesícula,bolha), alopecia, hipertricose, alteração pelos, uso de tintura Cabeça e pescoço: dor, cefaleia, alteração dos movimentos, ondulações, adenomegalias, disfonias Aparelho ocular: dor, fotofobia, diplopia, xeroftalmia, sensação de corpo estranho, lacrimejamento, nistagmo, escotomas Aparelho auditivo: trauma, lesões, otalgia, otorreia, otorragia, zumbido, hipoacusia Nariz e cavidades para nasais: alteração de olfação, rinorreia, obstrução, epistaxe Cavidade bucal e anexos: lesões de mucosa, halitose, disfagia, disfonia, sialose Ap. Respiratório: dor ventilatório dependente, dispneia, ortopedia, trepopneia, platipneia, dispneia paroxístico noturna, tosse, hemoptise, alteração formato tórax, sibilância, cornagem Ap. Cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia, dispneia paroxístico noturna, ortopedia, edema, cianose, palidez, sudorese, hemoptoicos Ap. Digestivo: alteração da forma do abdome, apetite, dor, sialorreia, halitose, pirose, regurgitação, náuseas, vômitos, intolerância, hematêmese, hematoquezia, plenitude gástrica, empachamento, diarreia, disenteria, constipação, flatulência Ap. Renal e urinário: miccional (hesitação, urgência, jato, retenção e incontinência), alteração no volume e ritmo (oligúria, anúria, poliuria, disuria, polaciúria, frequência, nocturia), alteração da cor da urina (hematúria, hemoglobinúria), cheiro, odor, edema, dor lombar Ap. Genital feminino: alteração da frequência e fluxo menstrual, tensão pré menstrual, DUM, corrimento, prurido Ap. Genital masculino: distúrbios miccionais, dor testicular, priapismo, corrimento, disfunção sexual

Anamnese Habilidades Médicas IV Sistema osteoarticular e muscular: dor, rigidez, sinais inflamatórios, crepitação, deformidade, restrição de movimento, hipotonia, atrofia Sistema endócrino: alteração do desenvolvimento físico e sexual, sudorese, irritabilidade, insônia, perda ponderal, apatia Sistema nervoso: distúrbio da motricidade, sensibilidade, alteração do olfato, audição,visão, equilíbrio, consciência, disfunção esfincteriana, sono vigília, funções corticais superiores Saúde mental: histórico ou sofrimento psíquico História patológica pregressa/antecedente pessoal Relato das principais informações relativas a processos patológicos anteriores, que podem guiar e dar relação direta ou indireta com a doença atual para auxiliar no raciocínio clinico e diagnostico diferencial Sistematização Comorbidades: doenças ainda existentes e em atividade (descrever tempo, diagnostico e acompanhamento atual) Doenças preexistentes: infância (varicela, caxumba, rubéola, sarampo, meningite, hepatite, poliomielite) e outras mais frequentes na população (tuberculose, gota, pneumonia) Alergias Imunizações Internações (periodo e motivo) Transfusões: tipo, época e motivo Intervenção cirúrgica: tipo, época, complicação e resultado ISTs Traumatismos: época, tratamento, consequências Viagens recentes Contato com doentes nos últimos meses Medicações em uso habitual: posologia (dose, intervalo e período), duração do tratamento, motivo, efeitos adversos Algumas literaturas ainda levam em consideração: História fisiológica: gestação, nascimento, desenvolvimento neuropsicomotor e sexual. Cabe o bom senso, de acordo com a importância da faixa etária História psicossocial: auxiliar na abordagem terapêutica, esclarecer questões financeiras e rede de suporte (estrutura familiar, atividade social) História/Antecedente familiar Relatar sobre pais, irmãos ( 1 º grau) que tenham problemas de importância clinica, hereditária, familiar, infecctocontagiosa. Descrever estado habitual de saúde, tempo e idade do diagnostico, se falecimento questionar sobre a causa e idade Sistematização Enxaqueca, DM, tuberculose, HÁS, doenças alérgicas, DAC (IAM, angina), AVE, dislipdemias Hábitos e estilo de vida Documentar hábitos: alimentação, ocupação atual e anterior, atividade física, hábitos de tabagismo, etilismo, sedentarismo, higiene e sono. Sistematização Alimentação: alimentos à base de carboidratos, proteínas, gorduras, fibra, bem como de água e outros líquidos História ocupacional Atividades física (Tipo e frequência) Tabagismo: ativo ou passivo, atual ou pretérito, numero de cigarros por dia, inicio e quando parou, tipo de cigarro e carga tabágica (CT = N de cigarros por dia/ 20 x Número de anos fumando) Etilismo: numero de doses, tipo de bebida, inicio e quando parou. Rastreamento para álcool (CAGE, 2 respostas afirmativas: C - redução do consumo, A - aborrecido quando criticado, G - sentimento de culpa, E - necessidade de beber para se sentir bem pela manhã Condições socioeconômicas e culturais Avalia situação financeira, vínculos afetivos, filiação religiosa, crenças, condições de moradia e escolaridade Sistematização Habitação: tipo, tratamento de água e esgoto, coleta de lixo, Condições socioeconômicas: renda, situação profissional, dependência Condições culturais: religiosidade, tradição, crença popular, comportamento, habito alimentar Vida conjugal e relacionamento familiar

Exame físico Habilidades Médicas IV Sinais para TVP Avaliação de extremidades Sinal de Bandeira Trombose venosa profunda (TVP) é um dos espectros da doença chamada de tromboembolismo venoso (TEV), que por sua vez é definida pela migração de trombos oriundos do sistema venoso. Pode-se classificar a TVP como proximal, caso envolva veias ilíacas, femorais ou poplíteas ou distal, se inferior às poplíteas. Desenvolve por tríade de Virchow: lesão endotelial + estase venosa + hipercoagulabilidade Fatores de risco: idade avançada, obesidade, anticoncepcional, sedentarismo Sinais e sintomas pouco específicos e raramente súbitos Dor progressiva e edema depressível em apenas um membro inferior A unilateralidade destes achados deve falar a favor da presença de trombose, especialmente diferença de diâmetro maior que 3 cm entre as panturrilhas.Em alguns casos pode haver cianose de extremidades e eritema Para a doença em membros inferiores, deve-se pensar, entre os mais prevalentes, em espasmo muscular ou trauma local, tromboflebite superficial e insuficiência venosa periférica. Já a tríade de Virchow associada a edema e dor em membro superior são mais fidedignos de TVP. Alguns sinais são sugestivos de TVP, como os sinais de: Homans: presença de dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé; Bandeira : redução da mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro membro; Bancroft: dor à palpação da panturrilha Principais técnicas de exame físico Inspeção Observação atenta de detalhes do aspecto, comportamento, movimentos, como expressão da face, humor, postura, condicionantes, condições da pele, movimentos oculares, simetrias, marcha etc Superficie corporal, direcionada panorâmica ou localização Semiotecnica: iluminação adequada (uso de lanternas para avaliar cavidades), realizar por pares, educar a visão, olhar em frente ou tangente, posição adequada. Começa desde a anamnese e deve-se atentar ate na entrada do paciente no consultório Palpação Confirma pontos observados durante a inspeção, recolhe dados pelo tato e pressão Percebe-se modificações de textura, temperatura, umidade, espessura, consistência, sensibilidade, volume, dureza, fremito, elasticidade, reconhecimento de flutuação, crepitação, vibração, pulsação Semiotécnica Mão espalmada Mão superpondo-se a outra Borda da mão “Pinça” Digitopressão, puntipressão, vitropressão, fricção Bimanual Percussão Avalia-se vibrações quando a intensidade, timbre e tonalidade Semiotécnica Percussao direta, digito digital, punho percussão, percussão com a borda da mão e piparote Tipos de som: maciço, submaciço, timpânico e pulmonar Ausculta Estetoscópio Ambiente e posição adequada Instrução de maneira adequada ao paciente Escolha correta do receptor e aplicação correta Palpação das panturrilhas. Em pacientes em risco de TVP/acamados avaliar:

- Sinal de Homans: dorsiflexão do pé sobre a perna afetada. Se o paciente relatar **dor, o sinal é positivo.

• Sinal de Bandeira: com as mãos espalmadas sob a panturrilha do paciente,** tenta-se movimentar as panturrilhas. Em casos de TVP, haverá menor **mobilidade da musculatura afetada (panturrilhas empastadas).
• Sinal de Bancroft: pressionar a musculatura da panturrilha contra a estrutura** óssea. Se o paciente relatar dor, o sinal é positivo. V

Semiologia cardiovascular Julia Cedraz - Sistema Respiratorio 24. Inspeção Palpação Ausculta

• Observar estase ou turgência de jugular (paciente em 30 a 45º)
• Abaulamento e cicatrizes
• Ictus cordis (5-6 EIC na linha hemiclavicular a esquerda)
• Ângulo de Louis
• Batimentos ou movimentos
• Localizar angulo de Louis 2º EIC e ictus cordis (5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular). Deve-se avaliar localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsação, ritmo e frequência
• Buscar frêmitos, pulsações epigástricas, supraesternal e jugular (frêmito é caracterizado como a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos
• Palpar pulsos: carótida, braquial, radial, capilar, femoral, poplíteo, femoral dorsal e femoral posterior. Deve-se avaliar amplitude (cheio ou filiforme), frequência (taquicárdico, normacardio, bradicardico), ritmo (arritimico ou rítmico), turgência fibroelástica;
• Edemas: avaliar localização, cor, temperatura, e sinal de cacifo-Godet. Caso associação com dispneia, atentar-se para ICC.
• Foco mitral: 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis
• Foco pulmonar: 2º EIC esquerdo, junto ao esterno. Nesse espaço pode avaliar desdobramento da B
• Foco aórtico: 2º. EIC direito, justaesternal. Sons com alteração de origem aórtica
• Foco tricúspide: base do apêndice xifoide a esquerda. Fenômenos acústicos originados na valva tricúspide (sopro sistólica) costumam ser mais percebidos na mitral Deve-se avaliar bulhas cardíacas, ritmo, frequência cardíaca, ritmos tríplices, cliques ou estalidos, ruídos, atritos ou sopros Bulhas cardíacas
• B1: fechamento da mitral e tricúspide, coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo. É mais grave e tem duração um pouco maior. Representa o “tum”
• B2: constituído por 4 grupos de vibrações, porem são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aortica e pulmonar
• B3: ruído protodiastolico de baixa frequência que se origina da vibração da parede ventricular distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido “tu”
• B4: ruído débil que ocorre no fim da diastole ou pre sístole e pode ser ouvida mais raramente em fianças e adultos jovens normais. Acredita-se que seja pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo na contração atrial em encontro com o sangue no interior do ventrículo, no final da diastole

Periumbilical Em flancos Sinal de cullen: hemorragia retroperitoneal. Pode indicar pancreatite aguda ou ruptura de gravidez ectópica Sinal de Gray Tunner: indicação de pacreatite necro hemorrágica Exame físico do abdome^ Habilidades^ Médicas^ III Cicatriz umbilical Normal é estar plano ou retraído. Se protusão, possível hérnia ou acúmulo de líquido. Quando infeccionado, chama-se onfalite e pode ter secreção Equimoses Abaulamentos ou retrações torna o abdome assimétrico e irregular. Pode ser causado por hepatomegalia, esplenomegalia, útero gravídico, tumor, retenção urinária, aneurisma, megacólon e fecaloma. Em situação normal: regular, simétrico com uma leve proeminência na parte média e inferior Veias superficiais quando visíveis podem indicar circulação colateral. Existe o sinal chamado Cabeça de Medusa Cicatrizes na parede abdominal podem indicar cirurgias prévias como colecistectomia (fossa ilíaca direita) e colectomia (fossa ilíaca esquerda) Movimentos respiratórios (toracoabdominal, se peritonite pode apresentar rigidez), pulsações (hipertrofia do ventrículo direito e pulsação na região epigástriaca) e peristalticos visíveis (obstrução, evidenciar localização e direção) Informa sobre movimentos de gases e líquidos. Deve ser realizado antes da palpação e da percussão pois pode estimular o peristaltimos e encobrir hipoatividade dos ruídos hidro aéreos. Borborigmo: contração muscular Silêncio abdominal: suspeita íleo paralítico Pode auscultar sopros sistólicos Classificado em: normoativo, hipoativos (constipação), abolido (obstrução), hiperativo (diarréia) Deve ser realizado com calma, auscultar de 1 a 5 minutos em movimentos no sentido horário ou linear, seguindo as regiões Paciente deve estar em decúbito dorsal, observa-se o som timpânico, hipertimpânico, maciço e submaciço (zonas de transição). Deve-se avaliar a sonoridade, diferenciando os timbres e comparando as áreas. Timpânico: maior parte, indica ar. Mais nítido na área de projeção do fundo do estômago (Espaço de Traube) Meteorismo: muito ar, como na gastectasia Maciço menos ar, órgão mais sólido como fígado, baço, útero gravídico Ascite, tumor, cistos com líquidos e obstrução são maciços Objetivo: determinar limite superior do fígado e da área de macicez hepática a pesquisa de ascite a avaliação do abdome Sinal de Jobert: som timpânico em hipocôndrio direito, pode ser por perfuração do fígado Ascite Grande volume, > 1500 , deve-se utilizar a técnica de piparote: maior resistência da parede, cicatriz plana ou protusa. O dado semiótico principal é o piparote. Basicamente, com a mão esquerda você apoia a lateral do abdome e com a outra você dá “estalos”, se produzir ondas é positivo Médio volume: macicez móvel. Primeiro, deve-se percutir o abdome, depois em decúbito lateral, se ascite, haverá hipertimpanismo no Flanco Esquerdo e macicez em Flanco direito. Motivo: mobilização do líquido na cavidade abdominal. Realizado em decúbito dorsal, com a mão espalmada Objetivo avaliar a parede abdominal, explorar a sensibilidade e conhecer as condições anatômicas as vísceras abdominais e detectar alteração na consistência Em uma situação normal, não consegue distinguir todos os órgãos da cavidade. Em contra partida, o estômago, duodeno, intestino delgado, pâncreas, vias biliares e peritoneo não são reconhecíveis, exceto em situação especial e transitória A palpação é realizada em 4 etapas: superficial, profunda, fígado, baço e outros órgãos e manobras especiais Percussão Ausculta Palpação

Etapa da Palpação Características Como realizar Imagens Superficial Estudo da parede e vísceras que alcançam a parede. Dados sobre a pele, subcutâneo e adiposo. Investiga a sensibilidade, continuidade, pulsação, resistência e reflexo cutâneo abdominal Para sensibilidade deve-se palpar de leve com objeto pontiagudo. Deve-se avaliar pontos dolorosos como gástrico, cistico, apendicular, esplênico e uretral. Continuidade: desloca-se a mão por toda parede até encontrar diminuição da resistência, insinuar uma ou mais polpas (reconhecer diastase ou edemas) Profunda Investigar órgãos contidos na cavidade abdominal, massas palpáveis. O ceco, transverso e sigmóide são facilmente palpáveis. Alterações estruturais tornam os órgãos reconhecíveis a palpação (alteração no volume ou consistência) Avalia-se com uma mão espalmada sobre a outra, realizando leve compressão. Ao encontrar massas deve avaliar local, forma, volume, sensibilidade, consistência, mobilidade e pulsatibilidade Fígado Pode-se utilizar manobras para melhor avaliação, pois não há um relaxamento adequado. Informação clínica: análise da borda e superfície do fígado (espessura se fina ou romba, superfície lisa ou nodular, consistência normal, diminuida ou aumentada) e sensibilidade Palpar HD, FD, EPI partindo do umbigo ao reborda costal e coordenada com movimentos (na expiração ajusta-se a mão a parede sem comprimir, na inspiração ao mesmo tempo que comprime, é movimentada para cima para buscar a borda). Método torres lemos: artifício para aproximar o fígado (com a mão esquerda apoia e desloca para cima) Vesícula biliar Somente palpável em condições patológicas Sinal de Murphy: ao realizar a compressão (manobra de descompressão brusca), na inspiração, se dor indica positivo (pois diafragma faz o fígado descer, vesícula biliar alcança o dedo) e utiliza-se o método de Mathieu (em garra) Baço Avalia a distância entre rebordo costal e volume Mesmo método do fígado, mas no quadrante superior esquerdo. Caso não consiga pode utilizar a posição de Schuster Ceco Avaliação em FID Deslizando a mão: borborigmo Exame físico do abdome^ Habilidades^ Médicas^ III OBSERVAÇÃO: se queixa de dor, deve manusear a região referida por último. O cólon transverso possui localização variável (pode dificultar a palpação), o sigmóide no quadrante inferior esquerdo assemelha-se a uma corda firme e pouco móvel

Exame Genital Masculino. Habilidades Médicas IV Semiotécnica Inspeção e palpação Posição em pé ou deitado Avalia-se a genitália masculina, abdome, região inguinal (linfonodos relacionados a rede linfática perianal e pélvica) Chama-se atenção para a faixa etária devido as alterações hormonais Exame dos pênis Distribuição dos pelos púbicos: pilificacao estende-se do baixo abdome, padrão triangular Observar na pele se há vermelhidão ou escoriações Avaliar tamanho e formato do pênis Forma cilíndrica, veia dorsal pode ser evidente Face ventral e dorsal: edemas, alterações na cor, nódulos ou lesões, registrando se o paciente for circuncidado. Se não, retrair o prepúcio e expor a glande, observando tamanho do prepúcio, ocorrência de secreções, lesões ou inflamações comprimir o meato urinário para visualizar o tamanho da uretra, tamanho do meato, presença de secreções ou alterações, borda do meato deve parecer rosada, lisa e sem secreção Orientar quanto ao acumulo de esperma Avaliar: tamanho, diâmetro, aspecto e posição do meato Inflamação e infecção podem ser resultados da fimose impossibilita a retração do prepúcio Exame do escroto e da virilha Investigar o formato, tamanho, as características da pele e os aspectos vasculares Inspecionar a face do escroto Normal: pele escrotal, enrugada e pequenas veias são visíveis. Assimetria normal sendo ocasionalmente a esquerda mais baixa que a direita Observar edemas, zonas de despigmentação, lesões ou cistos Palpação Descrever localização, tamanho, consistência, sinais e sintomas como dor ou febre Palpar testiculos separadamente, movimentando entre os desdos sentindo o contorno e a consistência. Normal em forma oval e localiza-se na parte inferior do hemiescroto. Textura igual a uma bola de borracha, com palpacao delicada não há dor Orquidômetro: mensuração , aproximadamente normal 25 ml Termorregulação Músculos Epidídimo Estrutura em forma de vírgula que se estende de cima a baixo do testiculo. Normalmente distinguível com facilidade dos testículos, não doloroso a palapcao e macio Avalia-se o cordão espermático, a partir da porção inferior do epidídimo, em geral tem 3 mm de diâmetro, é fino, redondo e não doloroso à palpação Transiluminação: se massa com liquido, como fluido seroso ou semen observa-se coloração avermelhada mas se sólido ou contiver sangue observa-se opaca Manobra de Chevassu Virilha Observar se há hérnias, aumento de gânglios linfáticos Toque retal Posição Posição de SIMS ou lateral esquerda Posicao genupeitoral Posição no decúbito supino Deve-se usar luva descartável e gel lubrificante Antes do exame pedir ao paciente para urinar, esvaziando a bexiga o máximo possível Antes de realizar o toque é necessário inspecionar a região anoperineal Sinais inflamatórios Fissuras Condilomas Abcessos Exame da prostata: analisar o tamanho, consistência, superfície, os contornos, o sulco mediano e mobilidade Condicoes normais: tamanho de uma noz grande, regular, simétrica, depressível, superfície lisa, consistência elástica, lembrando uma borracha, contorno preciso e discretamente móvel Palpável na parede anterior do reto como uma estrutura em formato de coração (pirâmide invertida) Tesmegma

Exame das mamas Habilidades Médicas IV O exame ginecológico consta de: exame físico geral, exame físico das mamas, axilas, baixo ventre e regiões inguinal crurais, exame genital (interno e externo - exame especular e toque genital, vaginal e retal) e exames complementares. Exame físico geral : observação/inspeção geral do organismo Exame do abdome : necessário devido a repercussão de patologias sobre o peritônio seroso e alguns órgãos viscerais. Sendo necessariamente, avaliar a inspeção, palpação, percussão e ausculta Exame das mamas Propedêutica: inspeção (estática e dinâmica) e palpação Inspeção: Posição: sentada Estática: com os braços pendentes ao lado do corpo Dinâmica; realização dos movimentos de elevação dos membros superiores acima da cabeça, pressão sobre os quadris e inclinação do tronco para frente Avaliar: cor do tecido mamário, erupções cutâneas incomuns ou descamação, assimetrias, pele em casca de laranja, proeminência venosa, massas visíveis, retrações ou pequenas depressões. Aréola: tamanho, forma e simetria Alteração na orientação dos mamilos, achatamento ou inversão, evidência de secreção mamilar Relatar: presença de cicatriz cirúrgica previa, nevos cutâneos, marcas congênitas e tatuagens. Palpação Abrange linfonodos das cadeias a axilares, supra e infraclaviculares Posição: sentada Necessario que os músculos peitorais estejam relaxados pois contraídos podem obscurecer linfonodos com aumento no volume Axilares: suspender braço, realizar movimento de busca com mãos em conchas pressionando contra a parede torácica (obs número de linfonodos) Fossas supraclaviculares: examinado pela frente ou abordagem posterior Para avaliar as mamas, a melhor posição é decúbito dorsal mas pode ser realizado sentado. Pede-se para paciente elevar o membro ipsilateral acima da cabeça (esse movimento permite tensionar o músculo favorecendo uma superfície mais plana). Então, o examinador posiciona-se ao lado que será avaliado. Planejar a palpação (sistemática) em uma área que se estende da clavícula até a linha inframamária e a partir da linha esternal media até azular posterior avançando para a axila (pesquisar cauda mamaria) Utilizar polpas digitais no padrão em faixas verticais (mais indicado), embora possa ter padrão circular ou em cunha. Realizar pequenas circulações concêntricas Inicia-se com uma palpacao mais superficial, movimento circular em sentido horário Divide a área em quadrantes ou em relógio (esquema gráfico mamário) Atenção à: nódulos, adensamentos, secreções… Expressão do mamilo: técnica em C (não deve ser feito na região areolar) Avalia-se e registra-se Localização (quadrante ou relógio) Tamanho em cm Forma (redonda, oval) Delimitação a tecidos subjacentes (bem circunscrito ou irregular) Consistência (Amolecida, firme, dura, elástica) Mobilidade Dor/hipersensibilidade Aspecto das erupções, eritema, alterações cutâneas ou achados visíveis (Retração, depressao, Nevos, tatuagens) Manobras especificas:

1. Porção lateral da mama
2. Porção medial: linha reta e faixas superpostas Secreção mamilar espontânea (cor, consistência, quantidade e local exato da origem)

Paciente mastectomizada: avaliar a cicatriz, massas, nódulos, cor, sinais de inflamação, presença de linfedema e gânglios linfáticos

Registro: “Mamas simétricas e lisas, sem nódulos. Ausência de secreção mamilar“ ou “mamas pendulares, com alterações fibrocisticas difusas. Presença de massa única em mama direita, medindo 1 x 1 cm, dura, móvel, indolor, com aspecto de casca de laranja, em quadrante superior externo às 11 horas, a 2 cm do mamilo"

Exame ginecológico Habilidades Médicas IV Proteger a privacidade da paciente e promover segurança para desenvolver uma boa colaboração. Não esquecer da higiene das mãos e do uso de EPIs. Posicionamento da paciente Posição ginecológica ou de litotomia: paciente em decúbito dorsal, com as nádegas na borda da mesa, pernas fletidas sobre as coxas e, estas, sobre o abdome, amplamente abduzido Sequência clinica e lógica Órgãos genitais externos Órgãos genitais internos

1. Exame dos órgãos genitais externos Inspeção: forma do períneo, disposição dos pelos, conformação externa da vulva (grandes lábios). a. Afastam-se os grandes lábios para inspeção do introito vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios, sendo afastadas e puxadas ligeiramente para frente para visualizar a face interna dos lábios, vestíbulo, hímen, carunculas hiemenais, clitoris, meato uretral, glândulas de Skene e a fúrcula vaginal. i. Palpar a glândula de Bartholin, períneo (avaliar integridade perianal). Pode realizar a manobra de Valsava para melhor identificar prolapsos genitais e incontinência urinária b.
2. Exame dos órgãos genitais internos Exame especular Realizado através do espéculo (constituído por duas valvas, podem ser metálicos ou de plásticos, descartáveis, apresentando tamanhos mínimo - virgem - , 1 ou pequeno, 2 ou médio, 3 ou grande). A escolha é realizada por vários critérios, sendo mais importante a faixa etária o histórico de gestação Campo estéril, por o especulo e a pinça Cheron, dividindo o espaço da mesa em áreas para evitar a contaminação de materiais Usar EPIs adequadamente Considerando que o examinador é destro a introdução do especulo: Afastar os lábios com o polegar e 3 º dedo da mão esquerda Com a mão direita introduzir suavemente o especulo fechado. Ele deve ser pegado pelo cabo e pela borboleta Apoia-se o especulo sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo (evitar lesão) e introduz lentamente antes de ser completamente colocado na vagina, no meio do caminho deve ser tomado, ficando as valvas paralelas as paredes anterior e posterior Extremidade do aparelho será orientado para baixo e para trás, na direção do cóccix enquanto é aberto Ao abrir o espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva, para que a mão direita possa girar a borboleta em sentido horário Manobras especiais podem ser necessárias através do manejo da posição do quadril devido a diferentes variações anatômicas do útero Inspeção do colo Nulíparas: orifício externo puntiforme Parto vaginal: forma de fenda Pós menopausa: colo atrófico Avaliar presença de manchas, lesões vegetantes, lacerações, secreções… Após avaliar a secreção, pode ser necessário retirar o excesso com a gaze e pinça de Cheron Colposcopia Método complementar para reconhecer, delimitar, diagnosticar aspectos da ectocervice e da vagina. Utiliza dois reagentes:
3. Ácido acético 2 % Coagula as proteínas citoplasmáticas e nucleares do epitélio pavimentoso e de torná-las brancas. O epitélio anormal carregado em proteínas, torna-se branco progressivamente a.
4. Lugol ou iodo (teste de Schiller) Coloração marrom acaju nas células que contém glicogênio. A intensidade é proporcional à quantidade de glicogênio. Assim, o iodo cora fracamente regiões atróficas e nao cora a mucosa glandular que nao contém glicogênio. As zonas que possuem alteração patológica não adquirem coloração, sendo chamada de iodo negativas ou teste de Schiller positivo. Ao contrario, quando o colo apresenta-se corado trata-se do iodo positivo ou teste de Schiller negativo. a.

Assistência ao pré natal Habilidades Médicas IV O pré-natal visa assegurar o desenvolvimento saudável da gestação, reduzindo riscos e complicações tanto durante esse período quanto no momento do parto. Objetivo promover a saúde da gestante e do bebê, oferecendo suporte psicossocial e realizando atividades educativas e preventivas para mulheres que necessitam. A unidade básica de saúde (UBS) deve servir como o ponto de acesso da gestante ao sistema de saúde, garantindo um acompanhamento contínuo e abrangente ao longo de toda a gravidez. As consultas de pré-natal incluem anamnese obstétrica, exame físico ginecológico, solicitação de exames complementares, vacinação e a oferta de medicamentos essenciais, como sulfato ferroso e ácido fólico, além da avaliação do estado nutricional. Possibilita identificar riscos gestacionais, também atua como uma ferramenta educativa, promovendo o parto normal, a amamentação e hábitos saudáveis, além de identificar sinais de alerta durante a gestação. O atendimento inclui orientações sobre cuidados com o recém-nascido, a importância do acompanhamento do pré-natal, consultas pós-parto e planejamento familiar. Além disso, informa sobre os direitos da gestante e do pai, assim como os riscos associados ao tabagismo, uso de álcool e automedicação durante a gravidez. Equipe multiprofissional, composta por, no mínimo, um médico ginecologista/obstetra, um enfermeiro e um cirurgião-dentista (para gestações de baixo risco), com encaminhamentos para outras especialidades quando necessário. Diagnóstico da gravidez O teste rápido de gravidez foi incorporado como um método de triagem na rotina de exames do pré-natal, podendo ser realizado na própria UBS, o que acelera a confirmação da gravidez e o início do acompanhamento. Este teste se torna positivo após cinco dias de atraso menstrual. O beta-HCG (gonadotrofina coriônica humana), quando indicado, é usado como um diagnóstico precoce e confirmatório da gravidez. Este hormônio pode ser detectado no sangue periférico cerca de uma semana após a concepção, aumentando sua concentração sérica, que atinge o pico entre 60 a 90 dias de gestação. A ultrassonografia (USG) pode ser solicitada para confirmar a gravidez e determinar a idade gestacional embrionária e/ou fetal, o que é essencial, já que frequentemente a data da última menstruação (DUM) é relatada de forma imprecisa, dificultando o cálculo correto da data provável do parto (DPP) e da Idade Gestacional (IG). Sinais de presunção da gravidez incluem: atraso menstrual, manifestações clínicas como náuseas, vômitos matutinos, tonturas, salivação excessiva, mudanças no apetite, polaciúria, fadiga e sonolência; além de modificações anatômicas como aumento do volume mamário e hipersensibilidade, saída de colostro, aparecimento dos tubérculos de Montgomery, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, e aumento do volume abdominal. Sinais de probabilidade de gravidez: amolecimento da cérvice uterina e posterior aumento de volume; aumento das paredes vaginais e de sua vascularização; ß-HCG positivo no soro materno a partir do 8 º ou 9 º dia após a fertilização. SINAIS de CERTEZA de GRAVIDEZ: Batimentos cardíacos fetais (BCF) detectados pelo sonar Doppler a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas de gestação; Movimentos fetais ativos (MFA) a partir da 18 ª ou 20 ª semanas; Ultrassonografia. Após a confirmação da gravidez, a gestante é cadastrada no SisPreNatal e inicia seu acompanhamento.

Assistência ao pré natal Habilidades Médicas IV CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG): Data da consulta - Dia da Última Menstruação (DUM) = Idade Gestacional. Exemplo: 20 / 04 / 16 (data da consulta) – 04 / 01 / 16 (DUM) = 15 semanas e 2 dias CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP): ► Regra de Nagele:

• Dia da Última Menstruação (DUM): + 7 Primeira consulta Número mínimo de consultas: 6 (médico e enfermagem). Idade "ideal" para gestação: 18 – 34 anos. Na primeira consulta da gestante, os seguintes documentos devem ser fornecidos: Cartão da Gestante, que deve conter a identificação preenchida, o número do Cartão Nacional da Saúde, o hospital de referência para o parto e as orientações pertinentes; Calendário de vacinas, acompanhado de suas orientações; Solicitação para os exames de rotina; Diretrizes sobre a participação em atividades educativas, como reuniões e visitas domiciliares. Periodicidade Mensais até a 28 ª semana Quinzenais entre a 28 ª e a 36 ª semana Semanais após a 37 ª semana. ► Ficha de avaliação do risco gestacional: Durante a primeira consulta pré-natal, será realizada a classificação do risco gestacional, que será revisada em todas as consultas seguintes, com encaminhamentos para pré-natal de alto risco ou para urgência/emergência obstétrica, visando reduzir a morbimortalidade materno-infantil. ANAMNESE OBSTÉTRICA A anamnese obstétrica é uma ferramenta propedêutica essencial durante o cuidado pré-natal. O interrogatório é direcionado para garantir que tanto a mãe quanto o filho sejam avaliados, assegurando que o conceito chegue a termo, viável e saudável. A grávida deve expressar suas queixas, desconfortos e dúvidas durante a consulta, além de envolver o parceiro e familiares que também contribuirão para o cuidado da gestante e do bebê. Mesmo que a gestante compareça sem uma queixa principal (que geralmente é a própria consulta de acompanhamento pré- natal), o médico deve conduzir um interrogatório voltado para identificar as principais condições ginecológicas e obstétricas que podem causar complicações durante a gestação. A ficha de atendimento à gestante incluirá os seguintes tópicos: identificação, antecedentes pessoais, familiares e obstétricos, informações sobre a gestação atual, exames complementares, imunizações e possíveis intercorrências e condutas adotadas.