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OBJETIVOS
→ Exame físico de mama → Exame especular → Toque bimanual → Altura uterina → Manobra de Leopold
EXAME FÍSICO DE MAMA
→ O exame físico de mama se dá em 2 passos: → Inspeção ✓ Estática ✓ Dinâmica → Palpação → Expressão
INSPEÇÃO ESTÁTICA
→ Na inspeção estática iremos pedir para paciente ficar em pé (ou sentada) com os braços ao lado do corpo. → Neste momento iremos olhar: ✓ Observar a pele (se há edema, hiperemia, cicatriz ou se está “normal”) ✓ A simetria entre as mamas (simétricas ou assimétricas) ✓ Tamanho das mamas (pequena, média, grande, hiperplásica). ✓ Volume das mamas ✓ Formato da mama (cônica, convexa, pendular, pendular volumosa) ✓ Presença de abaulamentos ✓ Sinais de inflamação ✓ Simetria entre as aréolas ✓ Formato das papilas (protusas, semi-protusas, planas, invertidas, retraídas) ✓ Circulação colateral ✓ Presença de nódulos visíveis (tumores superficiais acima de 1 cm). ✓ Glândulas de montgomery ✓ Ver região peitoral, axilar e supraclavicular (causa de Spencer e linfonodo)
INSPEÇÃO DINÂMICA
→ Na inspeção dinâmica pediremos a paciente que realize 3 movimentos: ✓ Mãos na cintura e tronco “inclinado” para frente ✓ Mão ao lado do corpo e tronco inclinado para frente ✓ Mãos na cabeça → Nisso, iremos observar: ✓ Abaulamentos. ✓ Retrações (são retrações do tecido fibroso, e podem significar tumor). ✓ Mobilidade da glândula mamária (normal, diminuída ou ausente).
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS
→ Na palpação dos linfonodos devemos pedir que a paciente fique em pé ou sentada. → Gânglios axilares: → Posição: sentada, com antebraço fletido e braço em abdução. Mãos sustentadas no ombro do médico (caso seja homem), ou no próprio braço do médico (caso seja mulher). O exame é feito com a mão contralateral, espalmada. → Fossa supraclavicular: → Dedos encurvados para girar na fossa. → Pedir para a paciente virar a cabeça para o lado que está sendo palpado e levantar o mesmo ombro, para relaxar a musculatura. → Fossa infraclavicular: → Rotação dos dedos na região. → Paciente na mesma posição anterior, inclinando a cabeça para frente. → Caso achemos algo, devemos descrever: tamanho, número, forma, mobilidade, bordas delineadas e se dor à palpação.
PALPAÇÃO DAS MAMAS
→ Na palpação iremos pedir para que a paciente fique em decúbito dorsal com as mãos
Exame físico ginecológico
na cabeça, pois achata a mama e ela espalha em cima do tórax. → Melhor período para fazer a palpação: logo após o fim da menstruação, em mulheres não histerectomizadas em menacme. → Apesar de existir um período mais favorável, a palpação deve ser feita em todas as consultas. Essa informação torna-se útil quando há dúvida diagnóstica. → Técnicas: pode ser feita com uma ou duas mãos e vários sentidos, desde que palpemos todos os quadrantes. Como por exemplo: Fazer o exame de ambos os lados, desde a cauda de Spencer e seguir da periferia para o centro, em todos os quadrantes, no sentido horário (em movimento de caracol), além da cauda de Spencer e acima do mamilo. → Usar o 2,3 e 4º dedo. Palpação superficial e profunda. Sentido caracol ou paralelo, (de fora para dentro). De 3 a 5 minutos → Devemos observar na palpação: ✓ Consistência dos tecidos. A consistência normal varia muito e depende parcialmente das proporções relativas de tecido glandular (mais firme) e gordura (mais mole). Pode haver nodularidade fisiológica, que se acentua antes da menstruação. ✓ Dor à palpação
EXPRESSÃO
→ Pressione com os dois dedos indicadores de cada mão ou com o dedão e o indicador os mamilos e veja se há secreção mamilar
DESCRIÇÃO DO EXAME FÍSICO:
→ “Mamas simétricas lisas, sem nódulos. Não há secreção mamilar → Mamas apresentam-se simétricas, sem alterações no formato, volume, apresenta aréolas simétricas e bem delimitadas, apresenta mamilos protusos, na inspeção dinâmica não apresenta retrações e abaulamentos. Não apresenta linfonodos palpáveis. Sem presença de nódulos e dor a palpação. Não há secreção mamilar.
EXAME ESPECULAR
→ O exame especular apresenta uma sequência: → Inspeção ✓ Estática ✓ Dinâmica → Exame especular
INSPEÇÃO ESTÁTICA
→ A paciente estará na posição ginecológica ou litotômica. → Neste momento temos que observar: ✓ Monte de vênus (monte do púbis) – devemos ver a distribuição de pelos. ✓ A pele (integridade, presença de nódulos, linfoadenomegalia, rubor, cicatriz) ✓ Região anal procuram-se hemorroidas, fissuras, prolapso da mucosa e malformações ✓ Região perineal ✓ Para uma observação minuciosa da genitália externa aconselha-se o uso das duas mãos para afastarem as formações vulvares, então veremos: clitóris, meato uretral, orifício das glândulas periuretrais, as paredes do vestíbulo, o rebordo himeneal, a fossa navicular, a fúrcula, ânus e região perianal. ✓ Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin; e palpar o períneo, para avaliação da integridade perineal. ✓ Ver se há alguma secreção
INSPEÇÃO DINÂMICA
→ Deve ser feita a manobra de valsava no intuito de descobrir um prolapso uterino e incontinência urinaria (vai vazar urina). Observar o introito.
EXAME ESPECULAR
→ A etapa que se segue é a do exame especular, que tem como finalidade inicial a coleta de material para exame citológico, bacteriológico, cristalização e filância do muco cervical. → Podemos realizar de duas formas, primeiramente iremos calçar as luas em ambas as mãos. ✓ O primeiro jeito de realizar o exame é utilizando o polegar e o indicador da mão direita e inserir o espéculo (de maneira obliqua para fugir do meato uretral) com a mão esquerda.
vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores à realização do exame. É importante também que não esteja menstruada, porque a presença de sangue pode alterar o resultado. Mulheres grávidas também podem se submeter ao exame, sem prejuízo para sua saúde ou a do bebê.
DESCRIÇÃO DO EXAME ESPECULAR
→ Parede da vagina apresenta integra com rugosidades coloração rosácea, não apresenta secreções, é possível visualizar o óstio do colo uterino, que apresenta formato puntiforme.
TOQUE BIMANUAL
→ Ao toque bimanual analisa-se: ✓ o colo do útero ✓ fundos de saco vaginais ✓ posição do útero em relação a parede vaginal → Nos fundos de saco verifica-se: ✓ A distensibilidade ✓ A profundidade ✓ A sensibilidade ✓ Se estão livres ou ocupados → Para realizarmos o exame, primeiro iremos usar luvas estéreis. → Depois disso iremos avisar a paciente que iremos fazer o toque, em seguida, iremos lubrificar os dedos indicador e médio da mão direita. → Com o dedo polegar e o anelar iremos abrir os grandes lábios, deixando o introito vaginal visível. → Então iremos inserir primeiro o dedo do meio na parede posterior da vagina na intenção de relaxar a musculatura pélvica e depois iremos inserir o dedo indicador. → Nesse momento, ao inserir os dois dedos, já iremos tentar achar a uretra na parede anterior da vagina, após isso iremos “palpar” a parede vaginal e sentir as rugosidades. → Com a palma da mão virada para cima iremos sentir o colo do útero e avaliar: ✓ Orientação (posterior, médio ou anterior) ✓ Superfície ✓ Consistência ✓ Comprimento ✓ Sensibilidade ✓ A mobilidade ✓ Característica do orifício externo → O útero pode encontrar-se em uma de 3 posições: ✓ Útero antevertido (anteversoflexão): nesse caso o que acontece é que o útero está inclinado para frente, ou seja, com o corpo uterino sobre a bexiga, com isso, consequentemente o colo do útero estará posterior a parede vaginal. ✓ Útero mediovertido (medioversão) : o útero simplesmente está em posição mediana. ✓ Útero retrovertido (retroversão) : útero está inclinado para trás, em direção ao reto, com isso, consequentemente o colo do útero estará anterior a parede vaginal. (não dá para sentir ao tocar a região do hipogástrio → Depois disso, iremos palpar os anexos, iremos posicionar firme os dedos no colo uterino e sentir o fundo do útero no hipogástrio (identificar, superfície, formato, consistência) → Com os dedos fixos (no fórnix lateral esquerdo e direito ou ultrapassando-os???) iremos apresentar o ovário e com a mão esquerda nas fossas ilíacas direita e esquerda iremos deslizar o dedo indicador e médio tentando palpar cada um deles (consistência, superfície, formato).
ALTURA UTERINA
→ Para medirmos a altura uterina primeiramente temos que encontrar o fundo do útero, logo, iremos palpar o abdome da gestante. → Após acharmos iremos colocar a fita métrica desde a sínfise púbica até o fundo do útero (que achamos anteriormente) → Essa medida condiz com as semanas de gravidez.
→ Na 12ª semana: útero enche a pelve de modo que é palpável na borda superior da sínfise púbica; útero se torna abdominal. → Na 16ª semana: o fundo uterino encontra- se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. → Na 20ª semana: o fundo do útero encontra- se na altura da cicatriz umbilical. → A partir da 20ª semana : existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. → Na 40ª semana: o útero se encontra ao nível do apêndice xifóide.
MANOBRA DE LEOPOLD
→ Antes de iniciar as manobras de Leopold, uma revisão sobre estática fetal deve ser feita para relembrar conceitos importantes: → Situação: relação entre o maior eixo do feto e maior eixo do uterino. Pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua. ✓ Longitudinal: maiores eixos do feto e útero são paralelos e coincidem. ✓ Transversa: maiores eixos do feto e útero são perpendiculares. ✓ Oblíqua ou inclinada: maiores eixos do feto e útero se cruzam. → Apresentação : região do feto que se encontra voltada para o estreito superior (linha entre o promontório e margem superior da sínfise púbica). Pode ser cefálica, pélvica ou córmica. ✓ Cefálica: polo cefálico. ✓ Pélvica: polo pélvico – pelve ou membros inferiores (completa ou incompleta). ✓ Córmica (ombro): sempre apresentação da situação transversa. → Altura da Apresentação: pode ser móvel ou fixa. ✓ Móvel ou alta. ✓ Fixa ou insinuada ou encaixada. → Essa manobra tem como intuito identificar a posição fetal, além de identificar fatores como crescimento fetal, posição de nascimento, quantidade de líquido amniótico. Precisa ser realizado a partir da 32ª semana, 3º trimestre de gravidez. → Se o bebê apresentar a posição transversa ou obliqua não é necessário fazer o 3º e o 4º passo da manobra. → Na palpação, então, destacam-se os quatro tempos das manobras de Leopold-Zweifel: → Seguiremos o SPAI (situação, posição, apresentação e insinuação)
1º TEMPO - SITUAÇÃO
→ Exploração do fundo uterino, delimitando- o e caracterizando onde os segmentos fetais se encontram. Este tempo orienta quanto à situação e à apresentação fetal. → Palpação com as bordas cubitais de ambas as mãos no fundo uterino, delimitando, sem pressionar muito, e sentindo com a face palmar qual o polo presente no fundo uterino (pélvico ou cefálico) – orientação em relação à apresentação fetal. O polo pélvico é mais volumoso, esferoide, irregular, mas redutível e sem rechaço. Já o polo cefálico é menor, regular, resistente e irredutível. → Pode-se também ver nesse tempo o rechaço, dependendo da quantidade de líquido amniótico (rechaço é muito mais nítido com o polo cefálico). → Rechaço simples: desloca o polo fetal e ele deixa de ser palpável. → Rechaço duplo: desloca o polo fetal e depois ele volta para posição inicial, voltando a ser palpável.
