Evolução Pacientes Enfermaria de CC

Bom dia

Me chamo Reynald sou interno do 9º ano. Vou passar o caso desse paciente.

Aqui temos dona ou Sr.:

Procedente de:

Idade:

Quarto/Leito:

História breve do que ocorreu:

Está no º de PO ou até 24h POI de cirurgia de:

Dia .... de uso de ATB:

Comorbidades (IRA, IRC, HAS, DM, DPOC, TVP...): relatar o uso dos medicamentos de uso crônico:

A paciente evolui ( ) bem/melhor, ( ) mal/pior, ( ) estável/igual.

Sinais vitais ( ) estáveis ( ) alterados (taquicardia? febre?)

Alimentação: ( ) aceita ( ) nao aceita ( ) aceita parcialmente ( ) oral ( ) enteral ( ) parenteral

Evacuou ( ) sim ( ) nao

Eliminou flatus ( ) sim ( ) nao

Sono ( ) preservado ( ) insônia

Exame fisico: Estado geral ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

( ) corado ( ) hipocorado ( /4+) ( ) icterico ( /4+) ( ) anicterico ( ) bem perfundido ( ) mau perfundido ( ) hidratado

( ) desidratado ( /4+) (avaliar língua, turgor da pele) ( )

Exame Cardiopulmonar

Ausculta cardíaca:

Expansibilidade torácica:

Esforço respiratório:

Ausculta:

( ) diurese 24h / 12h ( ) MMII

Deambulação:

Sinal da bandeira: ( )+ redução da mobilidade da panturrilha ( )- normal

Exame abdominal

Tipo de abdome

RHA ( ) presente ( ) hipoativos ( ) ausentes

Dor ( ) Dor leve compativel com PO ( ) Dor desproporcional / peritonismo

( ) Distensao abdominal ( ) sem distensao abdominal

Aspecto da ferida operato

ria ( ) bom ( ) infectado ( ) deiscencia parcial

Avaliar a Ferida Operatória: Seroma, Hematoma, Deiscência:

Aspecto? Pontos?

Debito dos drenos: Informar localizacao, tipo do dreno, debito em 24h e aspecto.

Ex: O dreno (tubular ou laminar) abdominal, JP, debitou 200ml nas u

ltimas 24h, aspecto serohema

tico.

Mensurar o debito do dreno a cada 6 horas, ou menos, caso haja drenagem superior a 100 mL/hora.

Dreno oscilando:

Fuga aérea:

Criterios para retirada do dreno:

• Drenagem inferior a 100 mL/24 horas (adulto);

• Liquido seroso;

• Ause ncia de bolhas de ar;

• Melhora do padrao respirato

rio e da expansibilidade pulmonar.

*Os aspectos podem ser: seroso, serohematico, hematico, purulento, quiloso,

fecaloide, bilioso.

Alta ( )sim ( ) nao

ATB ( ) Manter ( ) suspender ( )escalonar

Pontos ( ) retirar ( ) manter

Dieta ( ) progredir ( ) manter ( ) suspender

Dreno ( ) retirar ( ) manter ( ) tracionar

SVD ( ) retirar ( ) manter

Acesso central ( ) retirar ( ) manter

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Evolução Pacientes Enfermaria de CC Bom dia Me chamo Reynald sou interno do 9º ano. Vou passar o caso desse paciente. Aqui temos dona ou Sr.: Procedente de: Idade: Quarto/Leito: História breve do que ocorreu: Está no º de PO ou até 24h POI de cirurgia de: Dia .... de uso de ATB: Comorbidades (IRA, IRC, HAS, DM, DPOC, TVP...): relatar o uso dos medicamentos de uso crônico: A paciente evolui ( ) bem/melhor, ( ) mal/pior, ( ) estável/igual. Sinais vitais ( ) estáveis ( ) alterados (taquicardia? febre?) Alimentação: ( ) aceita ( ) não aceita ( ) aceita parcialmente ( ) oral ( ) enteral ( ) parenteral Evacuou ( ) sim ( ) não Eliminou flatus ( ) sim ( ) não Sono ( ) preservado ( ) insônia Exame físico: Estado geral ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) corado ( ) hipocorado ( /4+) ( ) ictérico ( /4+) ( ) anictérico ( ) bem perfundido ( ) mau perfundido ( ) hidratado ( ) desidratado ( /4+) (avaliar língua, turgor da pele) ( ) Exame Cardiopulmonar Ausculta cardíaca: Expansibilidade torácica: Esforço respiratório: Ausculta: ( ) diurese 24h / 12h ( ) MMII Deambulação: Sinal da bandeira: ( )+ redução da mobilidade da panturrilha ( )- normal Exame abdominal Tipo de abdome RHA ( ) presente ( ) hipoativos ( ) ausentes Dor ( ) Dor leve compatível com PO ( ) Dor desproporcional / peritonismo ( ) Distensão abdominal ( ) sem distensão abdominal Aspecto da ferida operatória ( ) bom ( ) infectado ( ) deiscência parcial Avaliar a Ferida Operatória: Seroma, Hematoma, Deiscência: Aspecto? Pontos? Débito dos drenos: Informar localização, tipo do dreno, débito em 24h e aspecto. Ex: O dreno (tubular ou laminar) abdominal, JP, debitou 200ml nas últimas 24h, aspecto serohemático. Mensurar o débito do dreno a cada 6 horas, ou menos, caso haja drenagem superior a 100 mL/hora. Dreno oscilando: Fuga aérea: Critérios para retirada do dreno:

**- Drenagem inferior a 100 mL/ 24 horas (adulto);

Líquido seroso;
Ausência de bolhas de ar;
Melhora do padrão respiratório e da expansibilidade pulmonar. Os aspectos podem ser: seroso, serohemático, hemático, purulento, quiloso, fecaloide, bilioso.* Alta ( )sim ( ) não ATB ( ) Manter ( ) suspender ( )escalonar Pontos ( ) retirar ( ) manter Dieta ( ) progredir ( ) manter ( ) suspender Dreno ( ) retirar ( ) manter ( ) tracionar SVD ( ) retirar ( ) manter Acesso central ( ) retirar ( ) manter

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