Evolução Médica em UTI, Slides de Evolução

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EVOLUÇÃO MÉDICA

EM UTI

Maria Gorete Teixeira Morais 2021

Roteiro da aula

• Definições
• Atribuições dos constituintes de uma evolução médica
• Breve descrição legal e ética
• Partes constituintes
• Descritivo
• Orientações de execução

Prontuário

• prontuário deriva do latim
• “promptuariu”
• que significa lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão

Prontuário Médico

• CONCEITO:

documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (Resolução 1638/2002, CFM).

Componentes do Prontuário Médico

• COMPONENTES DO PRONTUÁRIO MÉDICO ITENS QUE DEVERÃO CONSTAROBRIGATORIAMENTE DO PRONTUÁRIO(Art 5 °, I da RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002)
• Identificação do paciente
• Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado
• Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico
• Legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento.
• São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM

Código de ética e prontuário

• CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA E O PRONTUÁRIO MÉDICO

É vedado ao médico:

• Art Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.
• Art Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.
• O PRONTUÁRIO MÉDICO É DE PROPRIEDADE DO PACIENTE E ESTÁ SOB GUARDA DA INSTITUIÇÃO

• “Mais vale uma pálida tinta do que uma boa memória “ Confúcio, filósofo chinês (551 a.c a.c.)

Resumo das descrições

• Geral
• Dispositivos ( Sondas e Cateteres )
• Estado Geral
• Analgesia e sedação
• Cardio
• Pulmonar
• Abdominal
• Renal e hidroeletrolítico
  • Hematológico
  • Infeccioso
  • Nutrição
  • Membros
  • Pareceres
  • Exames
  • Plano terapêutico
  • Conduta

SONDAS E CATETERES

• Descrever a presença de Sondas Vesical, Nasogástrica, Orogástrica, Sonda de Gastrostomia, bem como a quantos dias.
• Presença de Cateter Venoso Central, bem como sua localização, número de lumens, função( para diálise, por exemplo), a quantos dias foi colocado e se há alguma complicação relacionada Sondas e Cateteres: Portador de Sonda Vesical de Demora há 8 dias, Cateter Venoso Central (há 3 dias) em Subclávia Direita Monolúmen, sem sinais de hiperemia ou aumento de temperatura, Sonda Nasogástrica para dieta enteral.

ESTADO GERAL

• Pesquisar: Icterícia, Palidez, Cianose, Febre, Ano/hiporexia, Ganho ou Perda de Peso, Orientação no tempo e no espaço, Cooperação. Lembrar que mais de 80% dos pacientes em UTI sofrem de Estado Confusional Agudo, também conhecido como Delirum, que se manifesta por uma alteração súbita no status mental manifestada por agitação ou sonolência (hiper ou hipoativo), com déficit principalmente da atenção e que flutua durante o dia. REG, anictérico, corado,acianótico, afebril nas últimas 24hs,com perda de 630g de ontem p/ hoje.

ESCALA DE GLASGOW

O QUE FAZER COM ECG??

• A ECG não deve ser utilizada em pacientes SOB SEDAÇÃO (neste caso, utilize outra escala, como a de Ramsay ou a RASS) ***
• Em resumo, a ECG pode ser utilizada para as seguintes funções:
• 1. Para definir coma ( ECG ≤8 )
• 2. Para estratificar gravidade do Traumatismo Craniano (leve:13-15, moderado:9-12, grave ≤ 8)
• 3. Para os candidatos à intubação (Glasgow ≤ 8. Há uma tendência a aumentar esse valor para 9)
• 4. Como indicador prognóstico na avaliação do paciente. A persistência de baixos valores é sinal de má evolução. *** a seguir

RAMSAY

• A escala de sedação de Ramsay foi desenvolvida em 1974 - > nível de sedação em pacientes submetidos à ventilação mecânica.
• Avalia mais o grau de consciência do que a agitação.
  • Os níveis 1 e 2 relacionam-se ao paciente acordado
  • Os níveis 3-6 ao paciente não desperto. Apesar da ausência de uma validação científica específica essa é a Escala mais difundida nas unidades de Terapia Intensiva em todo mundo, com utilização superior à 70%.

ESCALA RASS