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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA Tipo do Documento PROCEDIMENTO / ROTINA POP.UFCD. 024 - Página 1 / 13 Título do Documento EVOLUÇÃO FARMACÊUTICA NO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE Emissão: 22/03/2022 Próxima revisão: Versão: 02 22/03/
1. OBJETIVOS Desenvolver modelos para evolução farmacêutica no prontuário eletrônico do paciente, via Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHUX), com o intuito de aumentar a segurança no tratamento farmacológico, além de promover o reconhecimento e valorização das atividades do profissional de farmácia frente à equipe de saúde. 2. MATERIAIS AGHUX e Ficha de Conciliação Medicamentosa. 3. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS A documentação no registro de saúde do paciente é crucial para a intercomunicação dos profissionais de saúde, devendo ser eficaz e precisa e, assim, oferecer um atendimento integral e seguro ao paciente, além de diminuir discrepâncias no tratamento farmacoterapêutico (ZIMMER et al ., 2019). 3.1 Responsáveis pela execução Farmacêuticos e residentes farmacêuticos da Unidade de Farmácia Clínica e Dispensação (UFCD). 3.2 Atribuições - Para desenvolver o modelo a ser utilizado nas evoluções farmacêuticas em prontuário eletrônico do paciente foi utilizado o método SOAP (S = subjetivo, O = objetivo, A = avaliação e P = plano) como documentação clínica intervencionista e registrados dados do paciente desde a anamnese e conciliação medicamentosa: informações sobre o paciente, motivo da admissão, comorbidades, histórico de alergias a medicamentos e adesão medicamentosa, lista atual de medicamentos em uso, sinais e sintomas relevantes para a farmacoterapia. - No momento da avaliação deverão ser registrados os possíveis problemas relacionados aos medicamentos, fármacos que foram conciliados e adequação a protocolos institucionais de profilaxias que envolvam medicamentos. E na parte relacionada ao plano, documentar possíveis ajustes da farmacoterapia, recomendações feitas ao paciente e/ou à equipe de saúde, parâmetros a serem monitorados, orientações farmacêuticas no momento da alta hospitalar. - Com base nestes aspectos, foram elaborados modelos de anamnese e evolução farmacêutica, conforme Anexos 1 e 2 , respectivamente.
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- Além disso, foi elaborado um modelo para inclusão da “conciliação medicamentosa” na anamnese, conforme anexo 3 , e alguns outros modelos de Anamnese/Evolução, de acordo com a inconsistência verificada na prescrição, conforme anexo 4.
- As evoluções farmacêuticas seguem um padrão específico, mas cada uma possui as especificações do paciente ao qual está se referindo. É importante salientar que mesmo em casos nos quais a prescrição médica não exija intervenções, há o registro em evolução de todos os parâmetros relacionados à farmacoterapia para consulta e demonstrativo do acompanhamento diário e/ou sempre que necessário.
- Para inclusão da anamnese no prontuário eletrônico do paciente no AGHUX, acessar “Prescrição - > Multiprofissional - > Lista de Pacientes”, conforme Figura 1:
- Em seguida, clicar em “Lista de Pacientes”. Será gerada a lista de pacientes que foi adicionada ao seu login no AGHUX.
- Clicar no nome do paciente que será adicionada uma anamnese, clicar em “Anamnese” no canto superior direito da tela.
- Clicar em “Nova Anamnese” (canto esquerdo inferior) e será gerado um campo para digitação.
- Somente após adicionar uma anamnese para o paciente, é possível fazer a evolução. Figura 1: Acesso Prescrição Multiprofissional Fonte: AGHUX, 2022.
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA Tipo do Documento PROCEDIMENTO / ROTINA POP.UFCD. 024 - Página 4 / 13 Título do Documento EVOLUÇÃO FARMACÊUTICA NO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE Emissão: 22/03/2022 Próxima revisão: Versão: 02 22/03/ Elaboração Milene Machado Minateli Fernando Tetsuo Goya Natália Resende Avelino Paula do Nascimento Batista Rameh Data: 09/03/ Data: 11/03/ Data: 10/03/ Data: 11/03/ Análise Raquel Pereira Silva Ferracini Farmacêutica Data: 14/03/ Validação Marcela Leite dos Santos Jaernevay Núcleo de Qualidade Hospitalar Data: 22/03/ Aprovação Rouzeli Maria Coelho Pereira Unidade de Farmácia Clínica e Dispensação Data: 22/03/
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA Tipo do Documento PROCEDIMENTO / ROTINA POP.UFCD. 024 - Página 5 / 13 Título do Documento EVOLUÇÃO FARMACÊUTICA NO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE Emissão: 22/03/2022 Próxima revisão: Versão: 02 22/03/ Anexo I: Modelo SOAP – Anamnese farmacêutica
Identificação
- Nome:
- Idade: Peso: SC:
- Cidade de origem:
História da doença atual coletada na anamnese médica e/ou outra área:
Comorbidades:
Hipótese diagnóstica ou Motivo da internação:
Conciliação medicamentosa (uso de medicamentos não padronizados e/ou não
existentes no hospital; validação dos medicamentos trazidos pelo paciente):
Incompatibilidade em Y:
Interação medicamentosa:
**Anexo II: Modelo SOAP – Evolução Farmacêutica
Método SOAP – Evolução Farmacêutica:**
Identificação
Motivo da internação ou Hipótese diagnóstica:
Acompanhamento da antibioticoteparia:
Acompanhamento farmacêutico e ajuste de prescrição:
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA Tipo do Documento PROCEDIMENTO / ROTINA POP.UFCD. 024 - Página 7 / 13 Título do Documento EVOLUÇÃO FARMACÊUTICA NO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE Emissão: 22/03/2022 Próxima revisão: Versão: 02 22/03/ “Esta relação de medicamentos está anexada no prontuário do paciente na parte “outros”, devidamente assinada pelo responsável”. Caso exista alguma oposição de entrega dos medicamentos à equipe da farmácia a serem deixados na enfermaria, assinar o Formulário de Responsabilidade e anexá-lo no prontuário, devidamente assinado e relatar na evolução: “Responsável pelo paciente (descrever nome) se opôs a entregar os medicamentos trazidos de casa à equipe da farmácia para serem deixados na enfermaria. Desta forma, o Formulário de Responsabilidade foi anexado no prontuário do paciente, devidamente assinado”.
Conduta
Acompanho.
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA Tipo do Documento PROCEDIMENTO / ROTINA POP.UFCD. 024 - Página 8 / 13 Título do Documento EVOLUÇÃO FARMACÊUTICA NO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE Emissão: 22/03/2022 Próxima revisão: Versão: 02 22/03/ Anexo IV – Modelos de Evolução de acordo com a inconsistência verificada na prescrição Modelo 1) Ausência de ajuste na prescrição:
Acompanhamento farmacêutico e ajuste de prescrição:
Sem necessidade de intervenções farmacêuticas. Todos os medicamentos e parâmetros conferidos e validados. Acompanho Modelo 2) Duplicidade de grupo terapêutico:
Acompanhamento farmacêutico e ajuste de prescrição:
Descrever quais medicamentos estão envolvidos. Exemplo: Omeprazol IV e esomeprazol VO. Solicitado adequar prescrição com o objetivo de prevenir possíveis erros de dispensação e administração. Acompanho Modelo 3) Prescrito medicamento na forma de drágea via sonda, porém não é indicado ser triturado:
Acompanhamento farmacêutico e ajuste de prescrição:
Descrever quais medicamentos estão envolvidos. Exemplo: Vitaminas do complexo B comprimido. Recomendação de forma farmacêutica mais apropriada via sonda. A drágea não pode ser triturada, pois pode ocasionar obstrução da sonda devido aos excipientes contidos no revestimento. Sugestão: Substituir pela apresentação líquida – Vitaminas do complexo B 20mL. Acompanho Modelo 4) Confirmação de dose, volume, diluente e tempo de infusão: Exemplo 1:
Acompanhamento farmacêutico e ajuste de prescrição:
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA Tipo do Documento PROCEDIMENTO / ROTINA POP.UFCD. 024 - Página 10 / 13 Título do Documento EVOLUÇÃO FARMACÊUTICA NO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE Emissão: 22/03/2022 Próxima revisão: Versão: 02 22/03/ Modelo 7 ) Interação medicamentosa:
Acompanhamento farmacêutico e ajuste de prescrição:
Descrever quais medicamentos estão envolvidos. Exemplo: “Ácido valproico e fenitoína. De acordo com a base de dados consultada, existe a possibilidade de interação medicamentosa, de gravidade alta e com documentação excelente, cujo resultado é a alteração dos níveis plasmáticos do ácido valproico ou da fenitoína. Acompanho paciente”. Acompanho Modelo 8 ) Orientação sobre a Estabilidade:
Acompanhamento farmacêutico e ajuste de prescrição:
Exemplo: “Paciente em tratamento com piperacilina + tazobactam 4,5g, 0,5 frasco diluído em 100mL de SF 0,9% EV 6/6h por 14 dias. De acordo com a base de dados consultada, após a reconstituição a droga apresenta estabilidade de 48 horas sob refrigeração de 2-8 °C.” #Conduta
- Em função da estabilidade descrita, o Serviço de Farmácia enviará 2 (dois) frascos / dia. Favor reaproveitar o frasco no próximo horário”. Acompanho Modelo 9 ) Informação de expansão após reconstituição:
Acompanhamento farmacêutico e ajuste de prescrição:
Exemplo: “Paciente em tratamento com piperacilina + tazobactam 4,5g, 0,5 frasco diluído em 100mL de SF 0,9% EV 6/6h por 14 dias. Após reconstituição o medicamento expande 3mL”.
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA Tipo do Documento PROCEDIMENTO / ROTINA POP.UFCD. 024 - Página 11 / 13 Título do Documento EVOLUÇÃO FARMACÊUTICA NO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE Emissão: 22/03/2022 Próxima revisão: Versão: 02 22/03/
Conduta
- Oriento reconstituir em 20 mL de SF e aspirar 11,5mL (metade do frasco)”
- Acompanho Modelo 10 ) Incompatibilidade em Y (Ambas as medicações em BIC)
Acompanhamento farmacêutico e ajuste de prescrição:
Descrever os medicamentos envolvidos. Exemplo: “Insulina R BIC e noradrenalina (Preferencialmente, não administrar juntos). Sugestão: Administrar em vias distintas do cateter. Este informe foi inserido na prescrição do paciente, na parte “Cuidados Farmacêuticos” e entregue à equipe de enfermagem”. Acompanho Incompatibilidade em Y (Uma medicação em BIC e outra em infusão intermitente)
Acompanhamento farmacêutico e ajuste de prescrição:
Descrever os medicamentos envolvidos. Exemplo: “Furosemida ACM e Midazolam BIC (Preferencialmente, não administrar juntos). Sugestão: Administrar em vias distintas do cateter, se possível. Caso contrário, lavar o cicuito com solução compatível”. Neste caso, avaliar juntamente com o prescritor, a possibiliadde de pausar a infusão em BIC. No caso da solução compatível, o farmacêutico deverá avaliar qual será a solução no momento da evolução e descrevê-lá. Este informe foi inserido na prescrição do paciente, na parte “Cuidados Farmacêuticos” e entregue à equipe de enfermagem”. Acompanho Incompatibilidade em Y (Ambas as medicações de horário)
Acompanhamento farmacêutico e ajuste de prescrição:
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Acompanhamento farmacêutico e ajuste de prescrição:
“- Oriento sobre armazenagem, preparo e descarte correto dos medicamentos.
- Reforço a importância do uso regular dos medicamentos.
- Oriento formas de acesso ao medicamento de acordo com a Remume. Entregue ao paciente e sua responsável cartilha e calendário posológico com as orientações repassadas”. Acompanho
