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UNIVERSIDADE DE LISBOA
Faculdade de Medicina Veterinária ETIOLOGIA DE GASTROENTERITES PRIMITIVAS AGUDAS EM CÃES: ESTUDO RETROSPETIVO DE 158 CASOS CLÍNICOS. MARIANA SALAS MONTEIRO SILVA CONSTITUIÇÃO DO JURI: Doutora Ana Mafalda Gonçalves Xavier Félix Lourenço Doutora Maria Manuela Grave Rodeia Espada Niza Doutora Solange Judite Roque Coelho Alves Gil
ORIENTADOR:
Dr. Rui José Correia de Oliveira Ferreira de Almeida CO-ORIENTADORA: Doutora Maria Manuela Grave Rodeia Espada Niza 2019 LISBOA
i “Remember to look up at the stars and not down at your feet. Try to make sense of what you see and about what makes the universe exist. Be curious. And however difficult life may seem, there is always something you can do and succeed at. It matters that you don’t just give up.” Stephen Hawking
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RESUMO
ETIOLOGIA DE GASTROENTERITES PRIMITIVAS AGUDAS EM CÃES: ESTUDO
RETROSPETIVO DE 158 CASOS CLÍNICOS.
As alterações gastrointestinais no cão são frequentes, representando um dos motivos mais comuns de admissão a consulta em clínica de animais de companhia. A gastroenterite aguda caracteriza-se pela inflamação da mucosa do trato gastrointestinal levando ao aparecimento, súbito, de vómito e diarreia. Estes dois sinais clínicos, dada a sua inespecificidade, podem estar associados a diversas alterações, primitivas ou secundárias do trato gastrointestinal. A presente dissertação tem como objetivo abordar a etiologia de gastroenterites primitivas agudas, recorrendo à análise de 158 casos clínicos de cães que foram admitidos no Hospital VetOeiras com os sinais clínicos de vómito e diarreia, com duração inferior a 14 dias, no período entre 1 de janeiro de 2017 e 30 de junho de 2018. Agruparam-se os casos clínicos por agentes etiológicos, procedeu-se à análise da informação de diagnóstico, do tratamento realizado em cada caso, assim como do respetivo desfecho. Embora na maioria dos casos a etiologia permaneça desconhecida e o recurso a tratamento sintomático se revele suficiente, a elevada percentagem de gastroenterites causadas por agentes etiológicos identificáveis, evidenciou a pertinência da realização de exames complementares de diagnóstico, importantes na determinação de causas que carecem de intervenção terapêutica específica, por vezes indispensável para que o desfecho seja a sobrevivência do animal. Dada a atual preocupação com a administração generalizada de antibióticos o presente trabalho evidência a pertinência de avaliar a verdadeira necessidade do recurso à antibioterapia, sem, no entanto, comprometer o bem-estar do animal. Palavras chave: Etiologia; Gastroenterite; Primitiva; Aguda; Cão.
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ABSTRACT
ETIOLOGY OF ACUTE PRIMITIVE GASTROENTERITIS IN DOGS: RETROSPECTIVE
STUDY OF 15 8 CLINICAL CASES.
Gastrointestinal disorders in dogs are frequent, representing one of the most common reasons for presentation to a small animal veterinary practice. Acute gastroenteritis is an inflammation of the mucosa of the gastrointestinal tract leading to a sudden onset of vomit and diarrhea. These two clinical signs are unspecific and may be associated with many primary or secondary disorders of the gastrointestinal tract. The present dissertation aimed to study the etiology of acute primitive gastroenteritis. We used the analysis of 15 8 clinical cases of dogs that were admitted to Hospital VetOeiras with vomit and diarrhea from January 1st^ 2017 to June 30th^ 2018. The clinical cases were grouped by etiological agentes, the diagnostic information, the treatment performed in each case and the respective outcome were also analyzed. In the majority of cases the etiology remained unknown and the implemetation of symptomatic treatment was sufficient. Nevertheless, the considerable percentage of gastroenteritis caused by identifiable etiological agents has shown the relevance of undertaking complementary diagnostic exams, important in the definition of causes, which require specific therapeutic intervention, indispensable for the survival of the animal. Given the current concern with the widespread use of antibiotics it is relevant to determinate their true need. If the welfare of the animal is not compromised the administration of antibiotics should be delayed. Keywords: Etiology; Gastroenteritis; Primitive; Acute; Dog
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- 1.3.3. Strongyloides stercoralis - 1.3.4. Trichuris vulpis - 1.3.5. Coccideas
- Fármacos
- 2.1. Anti-inflamatórios não esteroides........................................................................
- 2.1.1. O caso específico do Ibuprofeno
- 2.1.2. Úlceras e rotura gastrointestinal
- 2.2. Quimioterápicos
- 2.3. Paracetamol
- Reações alimentares adversas
- 3.1. Intolerância Alimentar / Reações não Imunológicas
- 3.1.1. Toxicidade alimentar
- 3.1.2. Alteração da microbiota
- 3.1.3. Dismotilidade
- 3.1.4. Reações farmacológicas
- 3.1.4.1. Metilxantinas
- 3.1.4.2. Histamina
- 3.1.5. Má digestão/Má absorção
- 3.1.6. Efeitos físicos ou outros
- 3.1.7. Sensibilidade Alimentar inespecífica
- 3.2. Alergia Alimentar / Reações Imunológicas
- 3.2.1. Reações de Hipersensibilidade tipo I
- 3.2.2. Reações de Hipersensibilidade tipo III/IV
- Agentes tóxicos.........................................................................................................
- Obstruções
- 5.1. Corpo estranho...................................................................................................
- 5.2. Invaginação
- Síndrome da Diarreia Hemorrágica Aguda................................................................
- C. DIAGNÓSTICO............................................................................................................
- Vírus
- Bactérias
- Parasitas
- Reação alimentar adversa
- Obstruções
- Síndrome da Diarreia Hemorrágica Aguda................................................................
- D. TRATAMENTO
- Tratamento sintomático.............................................................................................
- 1.1. Antieméticos
- 1.2. Antiulcerosos...................................................................................................... xi
- 1.3. Probióticos
- 1.4. Antibióticos
- 1.5. Adaptação da dieta
- 1.6. Fluidoterapia
- Tratamento da gastroenterite em função de agentes etiológicos específicos
- 2.1. Vírus...................................................................................................................
- 2.2. Bactérias
- 2.3. Parasitas
- 2.4. Obstruções
- PARTE III – ETIOLOGIA DE GASTROENTERITES PRIMITIVAS AGUDAS ESTUDO DE
- CASOS CLÍNICOS
- A. OBJETIVOS.................................................................................................................
- B. MATERIAL E MÉTODOS.............................................................................................
- C. RESULTADOS
- D. DISCUSSÃO
- E. CONCLUSÕES
- BIBLIOGRAFIA
1% Canídeos
Felídeos Outos
PARTE I - RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
O estágio curricular realizado no âmbito do Mestrado Integrado de Medicina Veterinária teve lugar no Hospital VetOeiras - Hospital Veterinário Central da Linha de Cascais, entre setembro de 2017 e março de 2018, com uma duração de 1285 horas, excluindo o tempo extra-horário despendido voluntariamente. O horário de estágio foi distribuído por um sistema de rotatividade semanal em três principais áreas: medicina interna, cirurgia e internamento, com turnos no período da manhã (9:00h- 17:00h) alternados com turnos de período da tarde (17:00h - 24:00h). Nos fins de semana, atribuídos por escala, o horário de estágio decorreu entre as 9:00h e as 24:00h de ambos os dias, com folga na segunda-feira seguinte. No período de fim de semana não ocorreu afetação por serviço, tendo estado disponível para dar apoio, aos médicos veterinários ou aos enfermeiros veterinários, nas tarefas necessárias. Também os feriados foram distribuídos pelas estagiárias, com horário das 9:00h - 24:00h, assim como as festividades de Natal e Fim de Ano, com horário das 9:00h - 17:00h. O gráfico 1 representa o número de horas atribuídas a cada um dos serviços no Hospital VetOeiras. Gráfico 1 – Distribuição horária por serviço Todas as atividades, praticadas no decurso do estágio, foram supervisionadas por um médico veterinário do corpo clínico do Hospital VetOeiras. A casuística observada no decurso do estágio nos diversos serviços do Hospital VetOeiras envolveu canídeos, felídeos e exóticos conforme representação, em percentagem, no gráfico que se segue. Gráfico 2 – Distribuição da casuística por grupo animal Em Medicina Interna, tive a oportunidade de assistir a consultas de especialidade, de rotina e de urgência, com cada um dos médicos do Hospital VetOeiras. Pude assistir a diferentes 375 320 590 0 100 200 300 400 500 600 700 INTERNAMENTO CIRURGIA MEDICINA INTERNA
estratégias de comunicação com os tutores, proceder à recolha de histórias clínicas e realizar exames físicos. Assumiu especial relevância a oportunidade de participar em discussões, com o médico responsável, acerca dos diagnósticos diferenciais, exames complementares e terapêutica para cada caso clínico. O gráfico seguinte representa a distribuição dos casos clínicos seguidos em medicina interna. Agruparam-se em “outros”, todas as ocorrências não distribuídas nas categorias estipuladas no gráfico, designadamente, por não integrarem, por si só, nenhuma das áreas de estudo aqui tidas em consideração. Gráfico 3 – Distribuição do número de casos clínicos por área. No serviço de cirurgia acompanhei os cirurgiões do Hospital VetOeiras, nomeadamente o meu orientador, Dr. Rui Almeida, e ainda o Dr. Luís Chambel, o Dr. Diogo Santos, o Dr. João Moreira, a Dr.ª Tânia Dias e, menos frequentemente, as Dr.ªs^ Cristina Seruca e Leonor Iglésias. As atividades desenvolvidas no serviço de cirurgia passaram pela admissão do animal, com respetivo preenchimento da ficha de internamento e identificação dos pertences, colheita de sangue para perfil pré-cirúrgico e colocação de cateter periférico, preparação e administração de pré-medicação, intubação endotraqueal, tricotomia, assepsia e colocação do animal na mesa de cirurgia, com devida monotorização anestésica. A preparação e administração de pré-medicação foi sempre precedida da partilha, com o anestesista, das opções possíveis e mais viáveis, tendo em conta as características do doente. No bloco operatório, tive a oportunidade de exercer as funções de ajudante de cirurgião, em várias cirurgias de tecidos moles bem como cirurgias ortopédicas. Algumas vezes foi-me permitido realizar suturas. Numa fase mais avançada do estágio, foi possível assumir o papel de cirurgiã em pequenas intervenções cirúrgicas como nodulectomias, orquiectomias e ovariohisterectomias, sempre com a supervisão de um Médico Veterinário. No final de cada cirurgia, garanti o acompanhamento do animal até ao internamento onde procedi à sua extubação, caso esta não tivesse sido feita no bloco cirúrgico e realizei o exame 0 10 20 30 40 50 60 70
PARTE II – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ACERCA DE GASTROENTERITES
PRIMITIVAS AGUDAS
O termo gastroenterite é utilizado para descrever a inflamação da mucosa do trato digestivo, nomeadamente, estômago e intestinos, caracterizada pelo aparecimento de vómito e diarreia (Lawrence & Lidbury, 2015). A maioria dos sinais clínicos apresentados são inespecíficos. O vómito e diarreia podem estar associados a alterações primitivas do trato gastrointestinal, ou podem ser secundários a doenças em outros órgãos, nomeadamente, pancreatite, doenças endócrinas, doença renal aguda ou hepatite aguda (Lawrence & Lidbury, 2015; Marks, 2013; Simpson, 2005).
A. ABORDAGEM AO PACIENTE COM GASTROENTERITE
1. Anamnese O doente com gastroenterite apresenta-se à consulta, por norma, com história de vómito e diarreia, muitas vezes acompanhados de letargia e anorexia (Davenport & Remillard, 2010). Uma abordagem adequada passa pela obtenção da história clínica detalhada, onde devem constar informações sobre a idade, raça e género. Estas informações permitem, ao médico veterinário, analisar possíveis predisposições para o desenvolvimento de determinadas doenças do trato gastrointestinal (Simpson, 2005). Também no processo de recolha da história clínica deve averiguar-se o cumprimento do calendário de vacinação e desparasitação, o estado de saúde do animal prévio ao episódio, administração anterior ou atual de medicação, designadamente, fármacos e suplementos. É também importante conhecer possíveis exposições a tóxicos ou a corpos estranhos, tipo de habitação, presença de outros animais em casa ou contacto com outros animais na rua, principalmente no caso de animais jovens, devido ao risco de contágio por doenças infeciosas (Gallagher, 2017; Simpson, 2005; Washabau, 2013). Por fim, é ainda relevante questionar o tutor acerca dos hábitos alimentares do animal, já que muitas vezes a origem da gastroenterite pode ser alimentar, nomeadamente, indiscrições (Davenport & Remillard, 2010). O médico veterinário deve também dar atenção às queixas e aos sinais clínicos identificados pelo tutor, bem como, à sua duração e frequência (Simpson, 2005). Em relação à duração, os sinais clínicos podem ser classificados como agudos (duração inferior a 14 dias) ou crónicos (duração superior a 14 dias) (Marks, 2013; Tams, 2003). 2. Exame físico Só após a recolha de uma boa história clínica é que o médico veterinário deve proceder ao exame físico do animal que deve incluir todos os sistemas (Simpson, 2005). Lawrence e Lidbury (2015) admitem que animais que se apresentem à consulta com indícios de gastroenterite aguda, muitas vezes, não apresentam alterações significativas ao exame
físico. É importante a verificação do estado de hidratação do doente, que pode estar alterado. Após realização do exame físico, o clínico deve decidir que tipo de abordagem médica pretende executar; uma abordagem que visa a determinação da etiologia, com recurso a exames complementares de diagnóstico, ou uma abordagem sintomática que tem por base o estabelecimento de um plano terapêutico, muitas vezes suficiente para a resolução do problema (Simpson, 2005). Tendo em conta que há imensas causas potenciais de gastroenterite aguda, alcançar um diagnóstico definitivo pode ser difícil. É mais importante determinar se a condição do doente é autolimitante ou se poderá pôr em causa a sua sobrevivência sendo, para este efeito, a história clínica e o exame físico cruciais (Davenport & Remillard, 2010).
3. Sinais clínicos Os sinais habitualmente exibidos por doentes com gastroenterite são vómito e diarreia, podendo estar acompanhados de anorexia e, por vezes, dor abdominal, ptialismo, letargia e desidratação (Davenport & Remillard, 2010; Lawrence & Lidbury, 2015). 3 .1. Vómito Entende-se por vómito a atividade coordenada pelos sistemas gastrointestinal, nervoso e musculo esquelético, em que ocorre uma expulsão forçada pela boca de conteúdo gástrico, digerido ou parcialmente digerido e, por vezes, de porções proximais do intestino, através da contração voluntária dos músculos abdominais contra o diafragma (Simpson, 2005; Tams, 2003; Washabau, 2013) O vómito é desencadeado pela ativação do centro do vómito indiretamente por via humoral ou diretamente por via neural (Gallagher, 2017). A zona gatilho quimiorrecetora (CRTZ) é a principal componente da via humoral, localizada na área postrema do cérebro e, dado que se encontra numa localização externa à barreira hematoencefálica, a sua sensibilização é possível por substâncias endógenas ou exógenas transportadas pelo sangue. No que diz respeito à via neural esta é ativada por alterações com origem no trato gastrointestinal, nomeadamente, em casos de inflamação, infeção e toxicidade. Nestas situações, o vómito ocorre por ativação de uma via neural aferente, dos neurónios do núcleo do trato solitário e do centro do vómito, que ativam a via neural eferente que vai desencadear contrações retrogradas duodenais e gástricas, relaxamento do esfíncter e refluxo gastroesofágico, abertura do esfíncter esofágico proximal e evacuação do conteúdo gastrointestinal (Washabau, 2013). A possível presença de sangue no trato gastrointestinal pode ter origem na rotura de vasos sanguíneos ou alterações na integridade da mucosa, coagulopatias ou ingestão de sangue. A hematémese ocorre, na maioria das vezes, devido a erosão ou ulceração gástrica que pode ser causada pela administração de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), stress, tumores do estômago, insuficiência hepática e na adrenal (Willard, 2013).
