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Diferentesterapêuticasdastendinopatias
Artigo Original
Gustavo Antonio Meliscki(1) Paula de Jesus Munhoz (2) Estela Cristina Carneseca(3) Milton Faria Junior(2) Carlos Alberto Giglio(2)
- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
- FMRP - Universidade de São Paulo - USP
- Ribeirão Preto-SP - Brasil.
- Departamento de Fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP
- Ribeirão Preto-SP - Brasil.
- Instituto de Educação e Pesquisa, Fundação Instituto Pio XII - Hospital do Câncer de Barretos - Barretos-SP - Brasil.
Recebido em: 24/04/ Revisado em: 25/09/ Aceito em: 28/12/
DIFERENTES MODALIDADES TERAPÊUTICAS
NO TRATAMENTO DA TENDINOPATIA DO
SUPRAESPINHOSO
Different therapeutic modalities for the treatment of
supraspinatus tendinopathy
Distintas modalidades terapéuticas para el tratamiento de la
tendinopatía del supraespinoso
RESUMO
Objetivo: Verificar a eficácia de diferentes modalidades terapêuticas no tratamento da tendinopatia do supraespinhoso. Métodos: Ensaio clínico, de abordagem quantitativa e longitudinal, realizado de janeiro de 2010 a outubro de 2011 na Clínica de Fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). Foram selecionados 24 pacientes adultos entre 40 e 50 anos, de ambos os gêneros, com diagnóstico de tendinopatia do supraespinhoso. Eles foram divididos em três grupos: Grupo 1 - ultrassom e cinesioterapia convencional; Grupo 2 - laser e cinesioterapia convencional; e Grupo 3 - cinesioterapia aprimorada. Como critérios de avaliação, foram utilizados os questionários de DASH e McGill e a avaliação da amplitude de movimento (ADM) de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna (RI) e rotação externa (RE). Na análise estatística, foi aplicado o Modelo de Regressão com Efeitos Mistos e o teste Kruskal-Wallis, através do software SAS ®^ 9.0. Resultados: Após os tratamentos aplicados, os 3 grupos apresentaram melhora significativa da ADM (p<0,01) para os movimentos avaliados. O Grupo 1 apresentou ganho na ADM de RI (6°) e diminuição do resultado do questionário DASH (-17,5). O Grupo 3 apresentou ganhos para os movimentos de flexão (22°), extensão (10°), abdução (26°), adução (11°) e RE (13°), e uma diminuição do resultado do questionário McGill (-18,5). Conclusão: A cinesioterapia aprimorada, abordando todas as estruturas do ombro, mostrou-se mais eficaz no ganho de ADM quando comparada ao tratamento de eletroterapia e cinesioterapia convencional.
Descritores: Síndrome de Colisão do Ombro; Terapia por Eletroestimulação; Terapia por Exercícios.
ABSTRACT
Objective: To determine the efficacy of different therapeutic modalities for the rehabilitation of supraspinatus tendinopathy. Methods: Clinical trial using a quantitative and longitudinal approach, conducted from January 2010 to October 2011 at the Physiotherapy Clinic of the University of Ribeirão Preto (UNAERP). Twenty-four adult patients of both genders, aged 40 to 50 years, with a diagnosis of supraspinatus tendinopathy, were selected and divided into three groups: Group 1 - ultrasound and standard kinesiotherapy; Group 2 - laser and standard kinesiotherapy; and Group 3 - enhanced kinesiotherapy. As criteria for evaluation were applied the DASH and McGill questionnaires and the assessment of range of motion (ROM) of flexion, extension, abduction, adduction, internal rotation (IR), and external rotation (ER). Data was analyzed statistically using the Mixed Effects Regression Model and the Kruskal-Wallis test, with the aid of the SAS™ 9.0 software. Results: After the treatments applied, all 3 groups showed a significant improvement of ROM (p<0.01) for the evaluated movements. Group 1 showed gain of ROM in IR (6°), and reduction in the score of the DASH questionnaire (-17.5). Group 3 showed gains for the movements of flexion (22°), extension (10°), abduction (26°), adduction (11°), and ER (13°), and a reduction in the score of the McGill questionnaire (-18.5). Conclusion: The enhanced kinesiotherapy, involving all the structures of the shoulder, was more effective regarding ROM gain in most of the parameters evaluated, in comparison with the electrotherapy and conventional kinesiotherapy.
Descriptors: Shoulder Impingement Syndrome; Electrostimulation Therapy; Exercise Therapy.
Meliscki GA, Munhoz PJ, Carneseca EC, Junior MF, Giglio CA
RESUMEN
Objetivo: Verificar la eficacia de distintas modalidades terapéuticas en el tratamiento de la tendinopatia del supraespinoso. Métodos: Ensayo clínico de abordaje cuantitativo y longitudinal, realizado entre enero de 2010 y octubre de 2011 en la Clínica de Fisioterapia de la Universidad de Ribeirão Preto (UNAERP). Fueron seleccionados 24 pacientes adultos entre los 40 y 50 años, de ambos géneros, con diagnóstico de tendinopatÍa del supraespinoso. Ellos fueron divididos en tres grupos: Grupo 1 – ultrason y cinesioterapia convencional; Grupo 2 – laser y cinesioterapia convencional; y Grupo 3 – cinesioterapia primorosa. Los criterios de evaluación utilizados fueron los cuestionarios de DASH y McGill y la evaluación de la amplitud de movimiento (ADM) de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna (RI) y rotación externa (RE). En el análisis estadístico fue aplicado el Modelo de Regresión con Efectos Mistos y la prueba Kruskal-Wallis a través del software SAS® 9.0. Resultados: Después de los tratamientos aplicados, los 3 grupos presentaron mejoría significativa de la ADM (p<0,01) de los movimientos evaluados. El Grupo 1 presentó ganancia de la ADM de RI (6º) y disminución del resultado del cuestionario DASH (-17,5). El Grupo 3 presentó ganancias de los movimientos de flexión (22º), extensión (10º), abducción (26º), aducción (11º) y RE (13º), y una disminución del resultado del cuestionario McGill (-18,5). Conclusión: La cinesioterapia primorosa, incluyendo todas las estructuras del hombro, se mostró más eficaz en la ganancia de ADM al compararla con el tratamiento de electroterapia y cinesioterapia convencional.
Descriptores: Síndrome de Pinzamiento del Hombro; Terapia por Estimulación Eléctrica; Terapia por Ejercicio.
INTRODUÇÃO
Na presença de processos patológicos, o tendão se apresenta com sua morfologia alterada, demonstrando, na maior parte das vezes, uma degeneração, perdendo o seu aspecto sólido e brilhante, ficando com tons mais amarronzados ou acinzentados e sem o seu aspecto liso característico(1,2). Apresenta-se, também, mais friável, com fibras se separando facilmente. Entre elas, aparecem espaços vazios(1)^ , além de apresentar alterações vasculares (neovascularização)(1,3)^ e uma proliferação nervosa(4)^.
Dentre as lesões tendíneas mais conhecidas, as lesões associadas ao manguito rotador são muito comuns, com incidência variando de 7 a 40%(5)^. Em meio às lesões do manguito rotador, a tendinopatia do supraespinhoso, também conhecida como “síndrome do impacto”, é a mais comum(6)^. Ela é mais frequente em indivíduos que praticam certas atividades ocupacionais envolvendo movimentos com o braço acima do nível do ombro, tais como atletas de natação, tênis, vôlei e empregos como o de repositor de mercadorias e limpador de janelas(4). A faixa etária mais
atingida por essa síndrome é a terceira idade(7), contudo, a população com idade acima dos 40 anos já apresenta uma alta incidência desse tipo de lesão(8). As principais queixas das pessoas portadoras da síndrome do impacto podem incluir dor insidiosa, progressiva, localizada superior e lateralmente no ombro, aumentando em movimentos de elevação, existindo um típico arco doloroso dos 60 aos 120 graus de elevação e limitando o movimento do membro acometido(9)^. A fisioterapia possui várias modalidades terapêuticas que podem e devem ser aplicadas no tratamento das tendinopatias. Entre os recursos terapêuticos mais utilizados na reabilitação das afecções tendíneas, estão a cinesioterapia convencional, o ultrassom terapêutico e o laser de baixa potência. O ultrassom tem o objetivo de acelerar a cicatrização, diminuir a rigidez articular, reduzir a dor e o espasmo muscular, além de aumentar a síntese de colágeno e regeneração da inervação periférica(10). Já o laser de baixa potência tem características de proliferação de fibroblastos, redução do processo inflamatório, aceleração na síntese de colágeno e aumento na força tênsil final de tendões em processo de reparo(11). No entanto, as diversas modalidades terapêuticas podem deixar o terapeuta na dúvida sobre qual a melhor forma de tratamento. Assim como em estudos anteriores (5)^ , encontra-se uma prevalência muito grande de pacientes com tendinopatia do supraespinhoso na Clínica de Fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). O objetivo deste estudo é verificar a eficácia de diferentes modalidades terapêuticas no tratamento.
MÉTODOS
Este trabalho se caracteriza como um ensaio clínico, de abordagem quantitativa e longitudinal, realizado de janeiro de 2010 a outubro de 2011. Inicialmente, fez-se contato pessoal com os pacientes atendidos na Clínica de Fisioterapia da UNAERP, explicando o objetivo da pesquisa e solicitando a participação deles, sendo agendados as datas e os horários para a aplicação da pesquisa. Os critérios de inclusão foram: 1) ter diagnóstico confirmado de tendinopatia do supraespinal há mais de 12 meses; 2) não ter sofrido qualquer tipo de fratura na região;
- não apresentar ruptura completa e/ou calcificação do tendão do supraespinal; 4) não apresentar qualquer tipo de implante metálico na região; 5) não ter apresentado episódios de luxação glenoumeral. No total, participaram 24 pacientes (16 homens e 8 mulheres), com idade entre 40 e 55 anos, voluntários, física e mentalmente independentes, encaminhados pelo
Meliscki GA, Munhoz PJ, Carneseca EC, Junior MF, Giglio CA
Na abdução do ombro, os 3 grupos apresentaram diferença estatística (p<0,01) quando comparados os valores de ADM obtidos nos períodos pré e pós-tratamento; e também quando comparados nos 2 períodos avaliados. O Grupo 1 apresentou um ganho de 6° na ADM, enquanto os grupos 2 e 3 apresentaram um ganho de 5° (Tabela I).
Assim como para a abdução, no movimento de adução, os 3 grupos apresentaram diferença estatística (p<0,01) quando comparados os valores dos períodos pré e pós- tratamento. O Grupo 1 apresentou um ganho de 10°, o Grupo 2, de 7°, e o Grupo 3, de 9°. Contudo, foi encontrada diferença estatística (p<0,01) quando comparados os grupos entre si (Grupo 1 x Grupo 2; Grupo 1 x Grupo 3; Grupo 2 x Grupo 3) apenas no período pós-tratamento.
Em relação à RI, os 3 grupos apresentaram melhora significativa da ADM quando comparados os períodos pré e pós-tratamento (p<0,01). O Grupo 1 apresentou um ganho de 6° e os grupos 2 e 3 apresentaram ganho de 5°. Porém, não foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos nos períodos pré e pós-tratamento. Para a RE, os grupos 2 e 3 apresentaram diferença estatística quando analisados os períodos pré e pós- tratamento (p<0,01). O Grupo 2 apresentou um ganho de 11° e o Grupo 3, de 13°. No que se refere ao questionário DASH, quando se comparam os resultados obtidos nos diferentes protocolos de tratamento, verifica-se que todos os grupos apresentaram melhoras significativas (p<0,01). No entanto, comparado aos grupos 2 e 3, o Grupo 1 apresentou uma melhora mais
Tabela I - Apresentação dos dados relacionados à ADM dos significativa (p<0,01) (Figura 1). 3 grupos nos períodos pré e pós-tratamento. Ribeirão Preto- SP, 2011.
Média ± DP Média ± DP Grupos Flexão Pré Flexão Pós 1 a,b,c^ 126 ± 6 139 ± 7 2 a,b,c^ 98 ± 2 118 ± 3 3 a,b,c^ 108 ± 6 130 ± 5 Grupos Extensão Pré Extensão Pós 1 a^ 38 ± 3 43 ± 2 2 a^ 36 ± 4 42 ± 1 3 a^ 32 ± 4 42 ± 1 Grupos Abdução Pré Abdução Pós 1 a,b,c^ 146 ± 4 156 ± 3 2 a,b,c^ 106 ± 4 128 ± 5 3 a,b,c^ 128 ± 11 154 ± 5 Grupos Adução Pré Adução Pós 1 a,c^ 22 ± 5 32 ± 5 2 a,c^ 22 ± 3 29 ± 3 a,c^ 24 ± 3 33 ± 2 Grupos RI Pré RI Pós 1 a^ 79 ± 4 85 ± 3 2 a^ 78 ± 3 83 ± 4 3 a^ 81 ± 2 86 ± 3
Grupos RE Pré RE Pós 1 a.b^ 75 ± 3 79 ± 4 2 a,b^ 57 ± 6 68 ± 7 3 a,b^ 65 ± 13 78 ± 5
DP: Desvio padrão; RI: Rotação interna; RE: Rotação externa. a<0,01 Diferença no mesmo grupo nos períodos Pré vs. Pós
tratamento. bp<0,01 Diferença entre grupos no período Pré-tratamento. cp<0,01 Diferença entre grupos no período Pós-tratamento.
a (^) p<0,01 Diferenças no questionário DASH nos períodos pré e pós-tratamento (Grupo 1 Pré Vs. Grupo 1 Pós ; Grupo 2 Pré Vs. Grupo 2 Pós; Grupo 3 Pré Vs. Grupo 3 Pós).
a (^) p<0,01 Diferenças no questionário McGill nos períodos pré e pós-tratamento (Grupo 1 Pré Vs. Grupo 1 Pós ; Grupo 2 Pré Vs. Grupo 2 Pós; Grupo 3 Pré Vs. Grupo 3 Pós).
Figura 1 - Apresentação dos dados relacionados aos questionários DASH e McGill dos 3 grupos nos períodos pré e pós-tratamento. Ribeirão Preto-SP, 2011.
Diferentesterapêuticasdastendinopatias
Quanto ao questionário McGill, assim como o DASH, quando os resultados obtidos nos períodos pré e pós- tratamento são comparados, verifica-se que todos os grupos apresentaram melhora significativa (p<0,01). Quando comparado aos grupos 1 e 2, o Grupo 3 apresentou uma melhora mais significativa (p<0,01) (Figura 1).
DISCUSSÃO
A tendinopatia do supraespinhoso, também conhecida como “síndrome do impacto”, é uma das causas mais comuns de dores nos ombros(16). Ela ocorre devido à compressão mecânica e abrasão das estruturas subacromiais, principalmente do tendão do supraespinhoso contra a superfície ântero-inferior do acrômio e ligamento córacoacromial, especialmente durante a elevação do braço(17,18)^. O tendão sobrecarregado tende a sofrer microrrupturas que acabam por induzir à neovascularização e a uma proliferação nervosa, aumentando sua sensibilidade (19) (^).
Atualmente, existem inúmeras possibilidades de tratamento para as tendinopatias, desde as já conhecidas, como a eletroterapia(20,21)^ e a cinesioterapia(18), até as novas modalidades terapêuticas, como a terapia por ondas de choque extracorpóreo (TOCE)(22)^ e o plasma rico em plaquetas (PRP)(23). No entanto, fatores como a variação dos resultados obtidos e a dificuldade de acesso podem dificultar a decisão de qual modalidade terapêutica deve ser adotada.
O presente trabalho teve como objetivo avaliar o efeito de três recursos terapêuticos de fácil aplicação em pacientes com diagnóstico de tendinopatia do supraespinal. Um estudo(20)^ avaliou os efeitos do laser de baixa potência sobre a tendinopatia no tendão de Aquiles, encontrando resultados positivos na cicatrização dos tendões de ratos(20)^. Outra investigação(21)^ também encontrou efeitos positivos na utilização da eletroterapia e mobilização articular.
Assim como esses trabalhos, a presente investigação identificou que o tratamento realizado com a cinesioterapia convencional e a eletroterapia ( laser de baixa potencia e ultrassom terapêutico) promoveram uma melhora na ADM ativa dos pacientes, uma diminuição da dor e melhores resultados nos questionários aplicados.
O ultrassom é conhecido por estimular fibroblastos a produzir colágeno in vitro , além de melhorar o retorno da força mecânica durante o reparo de lesões agudas do tendão(24,25)^ , enquanto o laser tem mostrado um aumento da produção de colágeno (26). No entanto, sugere-se(27)^ que o uso dessas terapias é baseado somente em evidências circunstanciais. Assim, mais estudos e pesquisas são necessários para se conhecer a melhor indicação de cada modalidade, uma vez que resultados controversos também são encontrados(28).
Assim, não é possível afirmar que os benefícios encontrados nos grupos 1 e 2 da atual pesquisa tenham ocorrido somente devido à aplicação de recursos eletroterapêuticos, uma vez que ambos os grupos também realizaram exercícios de cinesioterapia convencional com o objetivo de corrigir os fatores biomecânicos que estavam levando os pacientes à compressão do tendão do supraespinhoso. Através dos resultados do Grupo 3, o qual realizou exercícios de terapêuticas diferenciadas, que envolviam exercícios excêntricos, trabalho de controle neuromuscular e terapia manual, foi possível notar que os benefícios foram maiores em quase todos os parâmetros avaliados em relação aos demais grupos; assim como em outros trabalhos(28-29) que utilizaram principalmente exercícios excêntricos e de controle neuromuscular, grandes benefícios foram encontrados na reabilitação de tendinopatias, sendo considerada uma forte opção de tratamento. Os exercícios excêntricos resultam no fortalecimento do tendão pela estimulação dos mecanorreceptores, acelerando o metabolismo dos tenócitos para a produção de colágeno, revertendo o ciclo da tendinose(30)^. Os resultados da presente investigação demonstram que as três modalidades terapêuticas utilizadas promovem uma melhora do quadro característico das tendinopatias. Contudo, como limitação deste estudo, não é possível afirmar que a eletroterapia, sozinha, promove uma melhora das tendinopatias, uma vez que, neste trabalho, foi realizada uma terapia por exercícios. Apesar de todas as modalidades terapêuticas proporcionarem uma boa melhora no quadro clínico dos pacientes, os benefícios encontrados apenas com a cinesioterapia foram tão bons quanto a eletroterapia convencional, ou até melhores, mostrando que uma terapia baseada em exercícios de fortalecimento, quando bem feita, corrigindo as principais alterações de cada paciente, pode promover uma melhora significativa.
CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos, foi possível constatar que as diferentes modalidades terapêuticas utilizadas promovem uma melhora significativa no quadro clínico das tendinopatias. Contudo, apesar de ser considerado simples, o grupo que realizou a terapia com exercícios mais específicos apresentou maior ganho na ADM na maioria dos parâmetros avaliados. Assim, conclui-se que, apesar dos vários benefícios provenientes dos recursos eletroterapêuticos, uma abordagem envolvendo apenas a cinesioterapia é capaz de promover uma melhora significativa da tendinopatia do
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Endereço para correspondência: Gustavo Antonio Meliscki Av. Portugal 2.800/723, bl Nice Bairro: Jd. São Luiz CEP: 14020-380 - Ribeirão Preto - SP - Brasil E-mail: gustavo.meliscki@usp.br
