Estudo de caso: Pneumonia, Notas de estudo de Enfermagem

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Ji-Paraná- RO 2016

DURCELENE DA SILVA VITAL

ESTUDO DE CASO: PNEUMONIA

DURCELENE DA SILVA VITAL

ESTUDO DE CASO: PNEUMONIA

Estudo de caso pela disciplina Módulo de Prática supervisionada em Semiologia apresentado ao CEULJI/ULBRA- Centro Universitário Luterano de Ji- Paraná, como requisito parcial para a obtenção de nota de G2.

Docente Orientador: Ms. Enf. Daniela Cristina Gonsalves Aidar

Ji-Paraná - RO 2016

SUMÁRIO

• 1 INTRODUÇÃO
• 2 OBJETIVOS
  • 2.1 OBJETIVOS GERAIS
  • 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• 3 METODOLOGIA
• 4 REFERENCIAL TEÓRICO
  • 4.1 DIAGNÓSTICO MÉDICO: PNEUMONIA BACTERIANA
  • 4.2 MEDICAMENTOS EM USO
    • 4.2.1 Dipirona
    • 4.2.2 Solução fisiológica + Vitamina C + Complexo B
    • 4.2.3 Plasil
    • 4.2.4 Ciprofloxacina
    • 4.2.5 Azitromicina
    • 4.2.6 Atrovent
  • 4.3 O PROCESSO DE ENFERMAGEM
    • 4.3.1 Levantamento de dados
    • 4.3.2 Diagnósticos de Enfermagem
    • 4.3.3 Planejamento e Implementação
    • 4.3.4 Avaliação
• 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
• 7 REFERÊNCIAS..........................................................................................

1 INTRODUÇÃO

O presente estudo foi baseado no caso de um paciente internado na clínica geriátrica (por não haver sala de isolamento na clínica adulta) do hospital municipal da cidade de Ji-Paraná, no dia 23 de maio de 2016 período em que se desenvolveu a aplicação de teoria e prática de conhecimentos adquiridos durante o decorrer da disciplina, sob a supervisão da Orientadora Ms. Enf. Daniela Aidar. O usuário em questão encontrava-se acometido de Pneumonia Bacteriana, patologia que será apresentada no desenvolvimento do estudo. Neste presente estudo será aplicada a Sistematização da Assistência de Enfermagem- SAE, com base em referências bibliográficas e práticas supervisionadas ao longo do semestre letivo, todo conhecimento adquirido será aplicado neste estudo para fins avaliativos. A sistematização da assistência em enfermagem- SAE é realizada em cinco etapas que incluem Investigação (anamnese e exame físico), diagnósticos, planejamentos e resultados esperados, implementação da assistência em enfermagem e por ultimo a avaliação de enfermagem, seguindo esta ordem, vislumbra o aprimoramento da capacidade de solucionar problemas, tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento. O Conselho Federal de Enfermagem através da resolução 358/ regulamenta que a assistência de enfermagem deve ser sistematizada em todos os ambientes hospitalares, sejam de caráter publico ou privado a fim de conferir uma maior segurança tanto para o usuário do sistema quanto para o profissional de enfermagem em seu trabalho. (COFEN, 2009). Para tanto é necessário à escolha de uma teoria que norteie toda essa sistematização, neste estudo utilizaremos como referência teórica o processo criado por Wanda horta Aguiar denominado como Teoria das Necessidades Humanas Básicas, que se fundamenta na Teoria da Motivação, do psicólogo Abraham Maslow (HORTA, 1979). A prática do SAE exige do profissional de enfermagem uma capacitação superior e instrumentos que favoreçam essa sistematização, além de uma educação permanente de toda a equipe de enfermagem.

3 METODOLOGIA

Estudo de caso caracterizado como pesquisa do tipo descritiva e de natureza qualitativa baseado em evidências teórico-práticas desenvolvido no Hospital Municipal de Ji-Paraná-RO, no setor de clínica geriátrica sob a orientação da professora Ms. Enf. Daniela Aidar, no dia 23 de Maio de 2016, pela disciplina de Semiologia do curso de Enfermagem do Centro Universitário Luterano de Ji-Paraná. De acordo com Magda Maria Ventura (2007) “o estudo de caso como modalidade de pesquisa é entendido como uma metodologia ou como a escolha de um objeto de estudo definido pelo interesse em casos individuais”. Neste estudo específico, visamos programar a Sistematização da assistência de Enfermagem em um único indivíduo específico a fim de desenvolver as habilidades profissionais nesta área. Ainda segundo a mesma autora o estudo de caso “Visa à investigação de um caso específico, bem delimitado, contextualizado em tempo e lugar para que se possa realizar uma busca circunstanciada de informações”. Teve como objeto de investigação o paciente S.T. I de 48 anos de idade, com diagnóstico médico de Pneumonia, no seu segundo dia de internação e tinha como acompanhante no local sua esposa. Para a construção do Histórico de Enfermagem foram coletadas informações do prontuário do paciente e através do questionário feito pelo entrevistador ao paciente (anamnese) e sua esposa. Os dados foram agrupados após a realização do exame físico, por ordem de prioridades, através dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Para os diagnósticos de enfermagem foi utilizada como referência, especificamente, o NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). As demais etapas do processo de enfermagem foram construídas baseadas em teorias de vários autores, além de artigos e periódicos eletrônicos. O desenvolvimento e a construção do estudo se deram entre o dia da coleta de dados (23/05) até o dia da entrega (13/06).

4 REFERENCIAL TEÓRICO

O paciente submetido a este caso é um senhor de meia idade, 48 anos, que estava internado na clínica geriátrica, quarto de isolamento, por não haver na clínica médica. É morador da cidade de Ji-Paraná na zona rural e trabalha como serralheiro desde sua juventude. Procurou o hospital municipal após sentir dores por todo o corpo e com tosse seca há mais de uma semana, também se queixava de disúria e hematúria. O diagnóstico médico para este caso foi de Pneumonia Bacteriana. O Enfermeiro, independente dos ambientes em que atua geralmente se depara com pacientes com distúrbios do sistema respiratório, em especial as pneumonias, sendo importante que o mesmo esteja devidamente preparado para implementar o plano terapêutico de cuidados (SMELTZER; BARE, 2006).

4.1 DIAGNÓSTICO MÉDICO: PNEUMONIA BACTERIANA

Para Brunner (2005), a pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar causada por agente microbiano, onde as bactérias geralmente penetram na via aérea inferior, mas, não causam pneumonia na presença de um mecanismo de defesa do hospedeiro intacto. O diagnóstico de pneumonia é feito por meio da história (principalmente de uma infecção recente do trato respiratório) exame físico, exames radiográficos do tórax, hemocultura (invasão da corrente sanguínea, chamada de bacteremia, acontece com frequência) e exame de escarro (UCHOA, 2010). Além das bactérias também pode ter como causa vírus e fungos, porém em sua maioria são de origem bacteriana. As bactérias que mais habitualmente provocam pneumonia são: Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus. As Pneumonias são normalmente classificadas em adquiridas na comunidade ou num hospital de acordo com a origem infecciosa, que são mais comuns, e conforme o estado imune do hospedeiro como pneumonia em pessoas imunocomprometidas (PORTH, 2004). O desenvolvimento da pneumonia depende da virulência do invasor, da quantidade de micróbios que conseguem chegar aos pulmões e das condições

4.2.1 Dipirona

Nome comercial: Anador, Analgesil, Analgex, Difebril, Dipidor®, Dipimed, Dipirona Sódica (genérico), Lisador®, Neosaldina®, Novalgina®, Termopirona, Termoprim. Nome farmacológico: ácido 1-fenil-2,3-dimetil-5-pirazolona-4- metilaminometanossulfônico. Ação: Analgésico e antitérmico Mecanismo de ação: Atua no centro termorregulador hipotalâmico nos pacientes com hipertermia, provocando redução da temperatura corporal. A queda da temperatura decorre de maior perda de calor, possivelmente por aumentar a irradiação de calor através da pele. Efeito analgésico pode ser decorrente da capacidade que a dipirona tem de bloquear a síntese de prostaglandina, substâncias envolvidas diretamente na fisiopatologia do processo doloroso. Efeitos colaterais: Reações de hipersensibilidade que afetam a pele (urticária), a conjuntiva e a mucosa nasofaringe, reações cutâneas bulbosas, às vezes com risco de vida. Cuidados de enfermagem: Monitorar a função respiratória, pois podem ser observados ataques de asma em pacientes predispostos a tal condição e hipotensão em caso de aplicação intravenosa muito rápida. Administre-a cuidadosamente em pacientes com condições circulatórias instáveis (PA sistólica menor que 100 MMHG) e em pacientes com distúrbios hematopoiéticos.

4.2.2 Solução fisiológica + Vitamina C + Complexo B

Nome comercial: solução fisiológica Nome farmacológico: cloreto de sódio 0,9% Ação: restabelecimento de fluidos e eletrólitos Mecanismo de ação: mantem o equilíbrio sódio-potássio e contribui para a recuperação da manutenção da volemia. Efeitos colaterais: náuseas, vômito, diarreia, cólicas abdominais, redução da lacrimação, taquicardia, hipertensão, falência renal e edema pulmonar.

Cuidados de enfermagem: monitorar P.A, frequência respiratória, pulso, frequência cardíaca e débito urinário. Inspecione o acesso venoso para sinais de flebite, infiltração e permeabilidade.  Vitamina C: Suplemento vitamínico, auxiliar do sistema imunológico, atua como antioxidante que desempenha um importante papel nos processos de proteção e respiração celular.  Complexo B: Tratamento de carência múltipla de vitaminas do complexo B e suas manifestações.

4.2.3 Plasil

Nome comercial: Plasil Nome farmacológico: Metaclopromida Ação: aumenta o tônus e amplitude das contrações gástricas (especialmente antral), relaxa o esfíncter pilórico, duodeno e jejuno, resultando no esvaziamento gástrico e no trânsito intestinal acelerado. Mecanismo de ação: antagonista da dopamina estimula a motilidade muscular lisa do trato gastrintestinal superior, sem estimular as secreções gástrica, biliar e pancreática. Efeitos colaterais: Sonolência, diminuição do nível de consciência, confusão e alucinação. Cuidados de enfermagem: A metoclopramida é excretada pelo leite materno. Por isso, não deve ser administrada a mulheres grávidas ou que amamentam, a menos que, a juízo do médico os benefícios potenciais para o paciente superem os possíveis riscos para o feto ou recém- nascido. Não deve ser administrada a pacientes com história prévia de depressão, a menos que os benefícios esperados superem os possíveis riscos. Pode aumentar os níveis séricos de prolactina, o que pode ser contraindicado em pacientes com câncer de seio. A injeção endovenosa deve ser feita lentamente, durante 1 a 2 minutos, para evitar o aparecimento de ansiedade e agitação, seguidos de sonolência.

4.2.4 Ciprofloxacina

Nome comercial: Ciflox, Cipro, Ciproglen, Floxen, Proflox.

Efeitos colaterais: Cefaleia (dor de cabeça), tontura, irritação na garganta, tosse, boca seca, náusea e distúrbios da motilidade gastrintestinal. Cuidados de enfermagem: Antes da administração o paciente deverá urinar para evitar retenção urinária. Ficar atento aos efeitos adversos dos broncodilatadores: tremores, taquicardia, arritmias cardíacas, estimulação do sistema nervoso central, hipertensão. Monitorar a condição após a administração de broncodilatadores por via inalatória, a fim de avaliar a oxigenação, a redução dos ruídos adventícios e da dispneia.

4.3 O PROCESSO DE ENFERMAGEM

O processo de enfermagem é definido como um conjunto de ações que visa orientar e qualificar a assistência de enfermagem. O objetivo final de todo este processo é elaborar um plano de cuidados específico para cada indivíduo a fim de trazer de volta o seu pleno estado de saúde físico, mental e biológico. De acordo com a Resolução COFEN 359/2009, em seu art. 3°, “O Processo de Enfermagem deve estar baseado num suporte teórico que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o planejamento das ações ou intervenções de enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos resultados de enfermagem alcançados.” A legislação COFEN, ainda nesta resolução regulamenta que o processo de enfermagem deve ser, obrigatoriamente, em todos os ambientes que prestem assistência de cuidados de enfermagem profissional, sejam eles públicos ou privados. “A ciência da enfermagem está baseada em uma ampla estrutura teórica, e o processo de enfermagem é uma das ferramentas por meio das quais essa estrutura é aplica a prática de enfermagem” (TANNURE E PINHEIRO, 2011, p. 27).

4.3.1 Levantamento de dados

Identificação do paciente em estudo Hospital: Hospital Municipal de Ji-Paraná Setor: Clínica geriátrica (isolamento)

Enfermaria: G; Leito: 1. Data de admissão: 22. 05. 2016 Nome: S. T. I Idade: 48 anos Nacionalidade: Brasileiro Naturalidade: Ji-Paraná- RO Data de nascimento: 13. 09. 1967 Sexo: Masculino Profissão: Serralheiro Queixa principal: Paciente diz sentir dor nas costas na região do pulmão, dor abdominal, tosse intensa e dificuldade para respirar principalmente deitado. Dor e sangue a urina e dor nos rins. Histórico de doença atual: Foi admitido no Hospital Municipal no dia 22. 05. 2016, com diagnóstico médico de Pneumonia. Em seu prontuário o médico referindo sintomas como mialgia, cefaleia e tosse seca a mais de três semanas. Histórico de doenças anteriores: Mencionou já ter tido Pneumonia quando criança, aos seis anos de idade, já teve malária há quatro anos, e fez uma cirurgia no pé esquerdo por causa de uma fratura decorrente de um acidente de moto. Possui uma cicatriz no joelho esquerdo decorrente do acidente, o qual diz sentir dor á grandes esforços e edema local. Hábitos de vida: Fez uso do tabaco por alguns anos, mas diz já ter se livrado vício há um ano. Etilista há 20 anos. Faz uso frequente de medicações, apenas procura o médico em casos extremos. Refere ingerir muita água durante o dia e ter uma alimentação sem restrições. Dorme oito horas por dia, sono tranquilo. Mora em casa de madeira sem saneamento, agua de poço, e diz cultivar as verduras e legumes que consome.

4.3.1.1 Exame Físico

Estado geral: consciente, orientado, ativo, deambulando, dispneico, febril, pele hidratada e mucosa corada. Função Neurológica: Orientado no tempo e espaço. Abertura ocular espontânea, obedecendo aos comandos.

De acordo com o levantamento de dados é possível estabelecer os seguintes diagnósticos para o paciente em estudo:

1. Termorregulação ineficaz relacionado às mudanças repentinas de temperatura, evidenciado por temperaturas acima de 37,8 °C e pele em MMSS quente e MMII fria.  R.E: O paciente conseguirá reestabeler a temperatura corporal e mantê-la estável em 2 horas.
2. Troca de gases prejudicados relacionados à pneumonia evidenciada por dispneia, cefaleia, tosse intensa seca ou produtiva e dor pulmonar.  R.E: O paciente apresentará melhora na troca de gases em até 1 hora.
3. Desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionado à Pneumonia evidenciado por dispneia, expectoração, mudanças na frequência respiratória e crepitações respiratórias.  R.E: O paciente apresentará desobstrução das vias aéreas após a aspiração traqueal.
4. Padrão respiratório ineficaz relacionado à dor ao respirar e expectoração evidenciado por dispneia e alterações na profundidade respiratória.  R.E: O paciente apresentara melhora no padrão respiratório em até 2 horas.
5. Eliminação urinária prejudicada relacionada à disfunção renal evidenciado por disúria, hematúria, e hesitação urinaria.  R.E: O paciente apresentará melhora na eliminação urinária em dois dias.
6. Risco de perfusão renal ineficaz relacionado ao uso excessivo de diclofenaco.  R.E: O paciente não apresentará má perfusão renal durante o período de internação hospitalar.
7. Risco de função hepática prejudicada relacionada ao alcoolismo.  R.E: O paciente não apresentará função hepática prejudicada durante o período de internação hospitalar.
8. Dentição prejudicada relacionada à falta de acesso a cuidados profissional evidenciado por dentes desgastados, cariados e estragados.  R.E: O paciente apresentará melhora na higiene bucal até o fim da internação hospitalar.

4.3.3 Planejamento e Implementação

Prescrições de Enfermagem Horário

1. Monitorar e anotar SSVV (temperatura, padrão respiratório, pressão arterial, pulso e dor) e comunicar a enfermeira do plantão se temperatura acima de 37,8ºC. (Téc. Enf.)

12h-18h-24h-06h

2. Monitorar sinais e sintomas de hipotermia (queda de temperatura, tremor,) e de hipertermia (aumento de temperatura, rubor facial, sudorese) e comunicar ao enfermeiro de plantão caso detectar alguns dos sintomas relacionados. (Téc. Enf.)

12h-18h-24h-06h

3. Realizar banho ou compressas frias se a temperatura não ceder com a medicação prescrita. (Téc. Enf.)

Ciente

4. Realizar ou encaminhar para o banho de aspersão. (Téc. Enf.)

09h

5. Aspirar TOT, nasofaringe e orofaringe do paciente quando detectar a presença de crepitações a auscultar pulmonar. (Enfermeiro)

Ciente

6. Anotar o aspecto, a quantidade e o odor da secreção pulmonar. (Téc. Enf.)

Ciente

7. Observar a ocorrência de sinais flogísticos em punção. (Enfermeiro)

Ciente

Prescrições de Enfermagem (continuação...). Horário

17. Administrar antibióticos prescritos respeitando horários estabelecidos para controlar infecções bacterianas. (Enfermeiro).

Ciente

18. Orientar a e equipe e a acompanhante com os cuidados para evitar infecções cruzadas tais como lavagem adequada das mãos e o uso de EPI’s. (Enfermeiro).

06h-12h

19. Monitorar controle de diurese de 24 horas. (Téc. Enf.)

06h-06h

20. Monitorar e anotar a frequência urinária aspecto, cor e presença de sangue na urina. (Téc. Enf.)

06h-06h

21. Investigar se existem fatores contribuindo para dificuldade de eliminação urinária e comunicar ao médico a necessidade de medicação específica. (Enfermeiro)

06h-06h

22. Encaminhar o paciente há grupos de apoio e orientação terapêutica para etilistas. (Enfermeiro)

Vespertino

23. Orientar sobre a higiene oral correta com creme dental e água filtrada sempre que detectar halitose e sujidades na cavidade oral. (Enfermeiro)

M-N

4.3.4 Avaliação

23.05.16, 14h 30min : S.T.I., 48 anos, foi admitido no dia 22.05, no hospital municipal de Ji-Paraná no setor de clínica geriátrica (por não haver quarto de isolamento na cínica adulta) onde deu entrada, acompanhado de sua esposa, deambulando, e referindo dor corporal e tosse seca. Ao seu exame físico apresentava-se consciente, lucido, acianótico, dispneico e com febrícula de 37,8 °C, P.A. 11/70 mmHg, F.C de 60 bpm e F.R de 15 mrv. Pele hidratada e mucosa corada, couro cabeludo íntegro, higienizado, pavilhão auricular externo limpo, pupilas isocóricas e boa acuidade visual, narinas simétricas com presença secreções em quantidade moderada, cavidade oral higienizada com molares cariados, ausência de gânglios infartados em região cervical e axilar; tórax anterior e posterior com pele íntegra, mamas simétricas, à ausculta pulmonar roncos discretos em ápice e base esquerda, Bulhas cardíacas normofonéticas e rítmicas. Paciente referia dor nas costas e incomodo ao respirar, confirmado na percussão pulmonar região escapular esquerda. Relatou ainda ter tido febre pela noite e de manhã e sentia se quente por dentro. Abdome plano, dor à palpação profunda nos quadrantes inferiores, RHA (+) nos quatro quadrantes, fígado palpável. MMSS com boa mobilidade, ausência de edema em MMII, tônus e força muscular satisfatória, apresenta tosse produtiva com expectoração catarral, diurese e evacuações presentes. Paciente Relatou às vezes sentir fortes dores renais e urina com disúria e hematúria que acredita ser devido o uso excessivo de dicoflenaco.