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Um estudo sobre os padrões de dominância circulatória no coração humano, analisando o número de ramos das coronárias direita e esquerda, a presença de anastomoses intercoronarianas e suas localizações. O trabalho também revisa literatura anterior sobre o assunto, incluindo estudos que utilizaram técnicas de corrosão de moldes de corações preservados.
Tipologia: Notas de estudo
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Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Interinstitucional em Clínica Cirúrgica da UFPR e FURB como requisito parcial para obtenção do grau acadêmico de Mestre. Orientador: Prof. Dr. Jurandir Marcondes Ribas Filho
CURITIBA-BLUMENAU 2000
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO SETOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA CIRÚRGICA NÍVEL MESTRADO- DOUTORADO
DECLARAÇAO
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da UFPR
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr.JURANDIR MARCONDES RIBAS FILHO, orientador desta tese, que sempre mostrou o caminho a ser trilhado.
Ao Prof. Dr. OSVALDO MALAFAIA, coordenador do curso de pós- graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná, que demonstrou apoio ao meu crescimento científico.
Ao Prof. Dr. LUÍS RENATO MELLO, incentivador e coordenador do Programa de Mestrado em Clínica Cirúrgica, um exemplo de dedicação à ciência.
Ao Dr. DJALMA LUÍZ FARACO, pelo apoio a este trabalho e sua amizade.
Ao Dr. ISEU DE SANTO ELIAS AFFONSO DA COSTA, pela minha formação médica.
Ao Dr. CARLOS ALEXANDRE SPERA, pela ajuda incondicional na parte experimental e seu convívio.
Ao Dr. GERALDO MORETTO, pelo auxílio na análise estatística do estudo.
As Sras. GESEBEL SCHMITT e MARILÉIA VOIGHTLAENDER, pelo auxílio com os textos manuscritos.
Ao Sr. CLÁUDIO MARTINS e Sra. JUCÉLIASCHUBERT pelo auxílio na obtenção das peças anatômicas.
LISTA DE FIGURAS .............................................................................. v LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................ vi RESUMO ............................................................................................ vii
LISTA DE ABREVIATURAS
O presente trabalho tem como objetivo analisar os padrões de dominância circulatória de corações humanos, o número de ramos que a coronária direita fornece ao ventrículo esquerdo, o número de ramos que a coronária esquerda emite ao direito e a presença de anastomoses intercoronarianas com sua localização e freqüência. Foram produzidos 25 moldes de corações submetidos a instilação de acrílico colorido e posterior corrosão com ácido clorídrico, no Laboratório de Cirurgia Experimental da FURB. Os corações foram obtidos junto ao Instituto Médico Legal de Itajaí tendo sido descartadas as peças com cicatrizes, áreas sugestivas de infarto ou lacerações, bem como peças provenientes de crianças. As vísceras eram de indivíduos de ambos os sexos, sendo que 17 (68%) eram masculinos e 7 (32 %) femininos, a idade variou de 15 a 70 anos, com média de 40.2 anos e o grupo étnico da cor branca foi predominante com 19 casos (76%). Observou- se nos moldes o número de ramos que cada artéria coronária originava aos ventrículos e o tipo de circulação. A dominância direita ocorreu em 18 peças, (72%) com o seguinte número de ramos atingindo o ventrículo esquerdo: 1,2, 3 e 4 ramos com 2,14,2 e 1 moldes, respectivamente. Adominância esquerda apresentou-se em 5 casos (20%), seus vasos atingiram o ventrículo direito com 1 ramo em 4 moldes e 2 ramos com 1 molde. A circulação balanceada foi observada em 2 moldes (8%). Houve diferença significativa entre a dominância direita e esquerda ( p< 0.05), direita e a balanceada ( p< 0.01), porém, o mesmo não foi observado entre esquerda e balanceada (p> 0.05). Concluiu- se que a forma mais comum de circulação coronariana é a de dominância direita com a média de 1.56 ramos ao ventrículo esquerdo; quando a dominância é esquerda, fornece em média 1.2 ramos. Não foi observada presença de anastomoses intercoronarianas.
Introdução 2
As descrições iniciais da anatomia coronariana foram feitas por Vieussens em 1715, citado por PAULA (1972) e posteriormente Thebesius, apud ALLWORK (1987), que em 1716 relatou um caso de coronária única. Winsiow (1747), citado por PAULA (1972), descreveu as primeiras comunicações entre os ramos interventriculares no ápice cardíaco. Após esta fase inicial, poucos autores se interessaram pelo assunto, devido a pequena utilidade prática na época e restrições religiosas ao exame dos cadáveres. Com a correlação da doença aterosclerótica dos vasos cardíacos e a isquemia miocárdica, renovou-se o interesse no estudo destes vasos e a busca pelo tratamento adequado desta doença proporcionou o desenvolvimento da revascularização do miocárdio na cirurgia cardíaca, fazendo com que as particularidades das relações anatômicas fossem pormenorizadas.
Devido a um grande número de variações anatômicas, a descrição de padrão único não é possível e todo ato operatório é precedido por observação de exames cineangiocoronariográficos para se determinar os locais de anastomoses dos enxertos. No desenvolvimento de uma síndrome isquêmica aguda, a manifestação clínica pode variar conforme a distribuição dos vasos afetados. Da mesma forma, a decisão do tipo de tratamento, seja invasivo ou conservador é influenciada pelo risco que a oclusão de um vaso importante traz ao paciente.
As técnicas minimamente invasivas, recentemente desenvolvidas, onde a operação é realizada com pequenas incisões através do auxílio de equipamentos sofisticados, exigem um grande conhecimento das relações anatômicas. O mesmo ocorre nas operações sem auxílio de circulação extra- corpórea, que dificultam a visualização dos vasos e o local exato das lesões.
Segundo dados epidemiológicos do Ministério da Saúde (2000), o Brasil se encontra desde a década de 40 em um processo de transição epidemiológica, onde a mortalidade de causas infecciosas tem declinado com um aumento dos óbitos por doenças crônicas. Em 1930, a doença cardiovascular contribuía com 11.8% dos óbitos, no ano de 1996, a parcela aumentou para 27.4%, tomando-se a principal causa de óbito. Outros aspectos também podem ser ressaltados, como o fato de que 10% de todas as internações hospitalares de 1996 foram por doenças do aparelho circulatório e o fato de que a doença quando não é fatal, traz seqüelas importantes, com repercussões para a família e a sociedade.
Introdução (^4)
A média de ramos que a artéria coronária direita fornece ao ventrícuio esquerdo.
A média de ramos que a artéria coronária esquerda fornece ao ventrícuio direito.
A presença de anastomoses intercoronárias com suas localizações e freqüência.
Revisão da Literatura (^7)
dominância direita foi observada em 73.5%, balanceada em 7.1 % e esquerda em 19.4%. Não encontraram diferença na dominância comparando a cor e o sexo dos indivíduos.
PENTHER, BARRA e BLANC (1976), em 125 corações humanos, pela técnica de dissecção por cortes seriados a cada 2 mm, encontraram em 3 casos ausência da coronária esquerda com os ramos originando direto da aorta e em 17% dos casos, a artéria interventricular anterior apresentava trajeto intramiocárdico.
TEIXEIRA (1980), referiu que em 50 corações humanos submetidos a arteriografia com mercúrio e fluoroscopia, observou rede vascular comunicando as duas circulações em toda a massa muscular com fístulas coronárias para os ventrículos, sendo impossível determinar o padrão de dominância.
PINO e PRATES (1985), em 50 corações dissecados após injeção de látex, observaram a ocorrência de 6 a 18 ramos septais da artéria interventricular anterior e notando que a vascularização da trabécula septo marginal é dada por esta artéria em 98% dos casos.
ADAMS e TREASURE (1985), estudaram 100 angiografias de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, encontrando dominância direita em 90% dos casos. Em 32 angiogramas, o ramo interventricular posterior não tinha a origem na crux cordis, mas na margem aguda do ventrícuio direito. Em 22 corações isolados, dissecaram todas as artérias com mais de 1 mm, e nestes, 36% dos ramos interventriculares posteriores apresentaram a origem precoce.
KATO et al. (1987), observaram em 16 corações humanos, utilizando angiografia coronária, 10 casos de dominância direita, 3 de esquerda e 3 de balanceada, destacando ainda que em 8 corações a vascularização do músculo papilar anterior era feita tanto pelo ramo interventricular anterior quanto pelo circunflexo. Em 6 casos era feito apenas pelo ramo interventricular anterior.
ANGELINI (1989), revisando os achados anatômicos mais freqüentes, definiu que a artéria interventricular anterior emite os ramos septais anteriores e que não fornece ramos importantes para o ventrícuio direito. Ainda observou que as artérias murais nunca se cruzavam.
BAPTISTA, DIDIO e TEOFILOVSKI-PARAPID (1989) usando sulfato de bário como contraste em 81 corações isolados para determinar a anatomia da coronária direita concluíram que a dominância direita ocorre em 88.8%. Observaram ainda que termina como um dos ramos mais posteriores do ventrícuio esquerdo em 71.6% e em mulheres sua finalização como ramo marginal é mais freqüente.
Revisão da Literatura 8
FERREIRA e FERNANDES (1993), dissecando a artéria interventricular anterior de 50 corações fixados em formol, encontraram pontes miocárdicas em 38% dos casos e presença de 2 a 20 ramos colaterais ( média de 8.53). O ramo septal principal foi encontrado a uma distância média de 3.85 cm, da origem da coronária esquerda e 76% de ocorrência de anastomoses entre os ramos septais anteriores e posteriores.
PIRAS et al. (1993), em 90 corações estudados pela técnica do vinilite, observaram a vascularização dos músculos papilares, determinando que o músculo papilar anterior integra o segmento interventricular anterior. O posterior integra o segmento do ramo marginal esquerdo, sendo que o primeiro recebe sangue da coronária esquerda e o segundo da direita.
FALCI JÚNIOR, CABRAL e PRATES (1993), com objetivo de estudar os tipos de circulação e predominância das artérias coronárias em 50 corações de brasileiros, encontraram, através de dissecção de vasos com gelatina de cinábrio colorida, 72% de dominância direita, 16% de balanceada e 12% de esquerda. Na dominância direita, há em média 2.2 ramos que ultrapassam a crux cordis, com no mínimo 1 ramo e no máximo 5 ramos. Na dominância esquerda, em apenas 2 corações se observou 1 ramo cruzando a crux cordis. Em 50 % dos casos o ramo interventricular anterior ultrapassa o ápice cardíaco.
FALCI JÚNIOR e PRATES (1994), descrevendo aspectos anatômicos em dissecções macroscópicas, relataram a incidência de bifurcação em 54.7%, trifurcação da coronária esquerda em 38.7% e a quadrifurcação em 6.7%. Ainda referiram que no caso de uma artéria interventricular anterior que ultrapasse o ápice cardíaco, emitindo os ramos septais posteriores, mesmo com o ramo interventricular posterior procedente da coronária direita, a dominância deveria ser classificada como esquerda.
KYRIAKIDIS et al. (1995), comparando estudos cineangiocoronariograficos de 192 mulheres e 543 homens, encontraram uma maior incidência de circulação colateral em homens (58%) do que em mulheres (48%), referindo que as diferenças anatômicas entre sexos pode ser importante no manejo e na evolução de pacientes com doença coronária.
CAETANO et al. (1995), em 100 corações humanos, administraram mistura de gelatina colorida e contraste, radiografando as peças e desta maneira servindo de orientação para a dissecção dos vasos epicárdicos. Estudaram a artéria do nó sino-atrial, determinando que a sua origem se dá pela coronária direita em 58% dos casos. Quando sua origem é pela coronária esquerda, em 12% se faz diretamente e em 30% pelo ramo circunflexo.
FALCI JÚNIOR etal. (1996), compararam 119 peças anatômicas de pacientes sem doenças cardíacas com 150 filmes cineangiocoronariográficos cujos doentes apresentaram indicação de revascularização do miocárdio e
Material e Métodos 11
Esta pesquisa foi realizada no Laboratório de Cirurgia Experimental do Setor de Ciências da Saúde da FURB.
Utilizou-se a Nomina Anatômica (1987), Normas para Apresentação de Trabalhos (1984) da UFPR e as Normas da Associação Brasileira de Normas técnicas (ABNT) NBR6023/1989.
A classificação de dominância coronariana utilizada foi a descrita por SCHLESINGER (1940).
No período de junho de 1999 à abril de 2000, foram coletados junto ao Instituto Médico Legal de Itajaí, 20 corações humanos.
O quadro I contém dados da casuística.
3.1.1 Critério de exclusão
Não foram utilizados corações com lesões causadas por traumas, cirurgia cardíaca prévia ou com cicatrizes que sugerissem infartos miocárdicos.
Também excluiram-se peças provenientes de crianças pela dificuldade técnica de interpretação da anatomia coronariana e repleção incompleta de acrílico nos vasos menores.
