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Estomatologia
EXAME CLÍNICO
PRONTUÁRIO ÚNICO (PU)
Este documento confidencial é de responsabilidade do profissional. Nele, encontram-se os dados daquele paciente, sobre tratamento e, por conter muitas informações, pode ser solicitado em auditorias.
ANAMNESE
A primeira etapa do exame clínico do paciente é a anamnese. Ela consiste no relato do paciente mediante perguntas norteadoras ditas pelo profissional. O paciente descreve sinais e sintomas – às vezes, com um linguajar simplista – e o profissional é o encarregado de realizar perguntas norteadoras para, preenchendo o PU, chegar a um entendimento, mesmo que neste momento superficial, do quadro clínico.
Sendo a etapa subjetiva do exame clínico , é de fundamental importância que o profissional esteja atento às descrições do paciente e filtre e direcione todas as informações ao máximo, selecionando somente os relatos que são relevantes para o quadro clínico apresentado. Na anamnese, o profissional deve aproveitar-se da fala de seu paciente.
O profissional deve estar atento também à linguagem não-verbal expressa. Um andar diferente, uma dificuldade na fala de certos fonemas, um hábito parafuncional podem contribuir para o diagnóstico.
Existem alguns cuidados que devem ser tomados com relação às informações do paciente. O profissional deve:
- Não deixar ser influenciado pelo autodiagnóstico (Dr. Google);
- Compreender os termos leigos utilizados pelo paciente;
- Estar atento a novos relatos após a etapa da anamnese;
- Não omitir do PU nenhuma informação relevante ao quadro clínico;
- Abandonar crenças, preconceitos e opiniões, não menosprezando os dizeres do paciente;
Com relação à percepção visual, o profissional deve:
- Observar vestuário e adereços;
- Observar a postura e gestos;
- Observar a higiene pessoal a partir de unhas e cabelos;
- Observar a pele, buscando possíveis marcas ou tatuagens;
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O QUE PERGUNTAR E COMO PERGUNTAR?
À medida que você interroga o paciente com perguntas norteadoras, ele precisa estar ciente do que você quer saber. Portanto, não utilize termos técnicos. Aproxime-se do paciente com expressões coloquiais (p.ex. “bolinha” ao invés de nódulo/pápula, “céu da boca” ao invés de palato duro, “íngua” ao invés de linfonodo alterado).
Busque formular perguntas fechadas , mais objetivas. Isso demandará menos tempo e as informações passadas a você serão, provavelmente, mais pertinentes ao quadro clínico. Por exemplo: Quando percebeu essa “bolinha”? Você tem costume de roer as unhas? Na sua família, existem casos assim?
QUEIXA PRINCIPAL
É o motivo pelo qual o paciente está procurando seus serviços. Ele explicará o que está acontecendo e você, de maneira sucinta, irá registrar no PU.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Geralmente, quando o paciente se prolonga na explicação da queixa, trata-se da história da doença atual (p.ex. “percebi isso a x meses”, “a bolinha muda de cor”, “a um tempo atrás eu bati a boca”, etc.). Em suma, portanto equivale à narrativa cronológica da queixa principal. Aqui, como maneira de organizar os pensamentos em sua mente, é preciso que você direcione o paciente a contar do momento que ele percebeu alguma diferença até o momento em que entrou para ser atendido.
Durante essa conversa, é fundamental que você instigue e demonstre interesse pelo o que o paciente está discorrendo. Assim, você deve:
- Ter atenção: se possível, incline seu corpo para frente ou use expressões como “ O que aconteceu depois ?”;
- Ter empatia: se colocar no lugar do paciente, como “ Deve doer muito mesmo ”;
- Ser encorajador: repetindo algumas palavras do paciente; e
- Ter reconhecimento: perguntar quando tiver dúvidas, como “ O que você quer dizer com...? ”;
Um bom início para a história da doença é perguntar “ Quando você observou isso? ”. Com o desenrolar da conversa, você pode dizer “ Você passou algum remédio nisso? Quais? ”, “ Você procurou algum profissional da saúde? ”, “ Você sente dor sempre ou às vezes? ”, “ Você sofreu algum trauma ou passou por momentos de estresse? ”... Por fim, para finalizar este momento, você pode sugerir: “ Acha que esquecemos de algo? ”.
HISTÓRIA BUCODENTAL
Refere-se a experiências com o sistema estomatognático (p.ex. higiene oral, tratamento ortodôntico, uso de próteses, cirurgias e intercorrências).
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sonoridade de estruturas anatômicas bilaterais ou mesmo utilizar o cabo do espelho ( percussão vertical e percussão horizontal );
- Auscultação : este é o procedimento que detecta sons, podendo ser direta ou indireta (quando se utiliza o estetoscópio). É relevante para o diagnóstico de disfunções temporomandibulares, por exemplo;
- Olfação : pouco usada em Odontologia. Pode ser usada para a detecção de tecidos necrosados, odor cetônico em diabéticos descompensados, secreções purulentas;
EXAME FÍSICO INTRA E EXTRAORAL
- Inspeção das fácies do paciente ;
- Palpação de ATM : a palpação da ATM deve ser feita de boca aberta e fechando aos poucos. Após isso, a análise deve ser feita em oclusão com movimentos de protrusão, retrusão e lateralidade;
- Análise das cadeias linfáticas e dos músculos faciais : a análise dos linfonodos e dos músculos faciais segue em ordem: occipitais, pré-auriculares, linfonodos faciais e músculos faciais, submandibulares, submentuais, cervicais – para este, inclina-se a cabeça do paciente para o lado de análise, podendo aproveitar para apalpar em pinça o músculo esternocleidomastoideo;
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- Exame de lábios : ainda com os lábios fechados, inspeciona-se e apalpa-se os lábios ( atenção às comissuras labiais ). Após isso, abra a boca do paciente, everta o lábio inferior e analise. Aproveite e inspecione os dentes inferiores e sua oclusão , tecidos periodontais, frênulos e bridas laterais. Faça o mesmo com o lábio superior , nessa ordem;
- Exame do assoalho oral : solicite que o paciente encoste a ponta da língua no céu da boca e, a partir disso, analise (inspeção + palpação) todo o assoalho, da parte central até a mais posterior;
- Exame da língua : aproveitando que a língua do paciente estará elevada, comece analisando (inspeção + palpação) pelo seu ventre. Depois, peça para ele relaxar a língua e observe o seu dorso. Por fim, utilizando uma gaze, gentilmente tracione para ambos os lados a fim de visualizar a borda lateral de língua e a porção mais posterior da mesma;
- Análise da mucosa jugal : deve-se fazer a inspeção e palpação digital ou bigital dessas regiões. Aproveita-se a oportunidade e também se faz a análise da glândula parótida bem como de sua papila. Para isso, utilize a gaze para secar a mucosa e pela drenagem do trágus à papila parotídea, observe a saliva que é drenada (cor, textura, cheiro);
- Exame dos palatos : análise tanto do palato duro quanto do mole – devendo ter cuidado para não produzir reflexo de vômito;
- Exame da orofaringe : com o auxílio de uma espátula sobre a língua, pede-se o paciente que diga a vogal “a” ou “é” para a visualização das tonsilas e de toda a região da orofaringe. Com essa manobra semiotécnica é possível também perceber a vibração do palato mole e da úvula – isso é importante, pois, se há paralisia dos nervos glossofaríngeo e vago, a úvula tende a se deslocar apenas para um lado, o lado afetado;
- Análise de glândulas salivares : é preciso a palpação e drenagem para a percepção do funcionamento dessas glândulas. Assim, é preciso focar na parótida (já analisada no passo 7), na submandibular e na sublingual – a observação de mucoceles e rânulas acontece nos passos, respectivamente, 4 e 5;
PERGUNTAS NORTEADORAS
1. QUANTAS ESCOVAÇÕES FAZ POR DIA?
2. QUANDO FOI SUA ÚLTIMA VISITA AO DENTISTA?
3. COMO COSTUMA ESCOVAR OS DENTES: SUAVE, MÉDIA OU FORTE?
4. TEVE ALGUM PROBLEMA COM TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES?
QUAIS?
5. MASTIGA DOS DOIS LADOS? QUAL LADO?
6. SENTE DOR OU ESTALO AO MASTIGAR?
7. SENTE BOCA SECA? COM QUAL FREQUÊNCIA?
8. ACORDA COM DOR DE CABEÇA E DEPOIS PASSA?
9. SENTE DIFICULDADE PARA ENGOLIR?
10. TEM ALGUM DENTE AMOLECIDO?
11. TEM CÁRIES COM FREQUÊNCIA?
12. VOCÊ TOMA ALGUM REMÉDIO? VITAMINA? QUAL?
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DOENÇAS VIRAIS
Antivirais Penciclovir 1% (em creme) – a cada 2 horas
Herpes labial
Aciclovir 100mg- 200mg – 5 vezes/dia OU Aciclovir 250mg I.V. a cada 8 horas
Herpes labial
Antivirais Aciclovir 100mg- 200mg – 5 vezes/dia
Gengivoestomatite herpética primária
Recomendações: realizar terapia de suporte (p.ex. analgésicos, dieta líquida e pastosa, anestésicos tópicos, etc.); Em pacientes imunocomprometidos : Aciclovir 250mg I.V. a cada 8 horas;
HIPOSSALIVAÇÃO/XEROSTOMIA
Recomendações ao paciente Aumentar ingestão de líquidos (água, chás, sucos, água de coco), fazer refeições em horários regulares, usar sialogogo, comer maçã com gotas de limão; Evitar Café (máx. 3 xícaras/dia), bebidas com cafeína, bebidas alcoólicas e cigarro; Prescrição da saliva artificial (se necessário)
Usar o comercial ou o manipulado
LÁBIOS RESSECADOS Recomendações ao paciente Evitar exposição solar prolongada, usar chapéus e bonés Protetor labial Uso externo – via tópica Protetor labial FPS 30 (com vit. E) Aplicar sobre os lábios, de 3 em 3 horas, e sempre que sentir os lábios ressecados
EXAMES LABORATORIAIS
O processamento do sangue varia conforme a porção analisada. Para a parte sólida (isto é, células), o hemograma é um bom exame. Já para a parte líquida (plasma), existem métodos variados, como colorímetro, quimioluminescência, cromatografia, etc.
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HEMOGRAMA
ERITROGRAMA – Citometria de fluxo
Parte do hemograma que avalia as hemácias, o que ajuda no diagnóstico de anemias, por exemplo.
- Anemia: definida como diminuição da hemoglobina que pode ou não estar acompanhada da diminuição das hemácias (eritrocitopenia).
- Eritropoese (90% do rim e 10% do fígado) – logo, nefropatas podem ter anemia devido à redução na síntese de eritropoetina , essencial para a formação das hemácias. São fundamentais para a eritropoese vitamina B9 (folato), vitamina B12 e ferro;
- Hemoglobina: ela é uma proteína especializada na ligação com O2 no interior das hemácias, auxiliando a oxigenação dos tecidos. Quimicamente, é um tetrâmero com 2 cadeias alfas e 2 cadeias beta interligadas por grupamentos heme. Os tipos principais de hemoglobina são HbA1 (2 alfas e 2 betas), HbA2 (2 alfas e 2 deltas), HbF (2 alfas e 2 gamas) e HbS (2 alfas, beta e mutação). O excesso de glicose no diabético se liga a HbA1.
PARÂMETROS AVALIADOS PELO ERITROGRAMA
O método utilizado para a análise é a citometria de fluxo. Todos os parâmetros abaixo seguem valores de referência que devem ser levados em conta para a interpretação do exame laboratorial. Esses valores são específicos para a faixa etária e para o sexo.
1. Contagem de eritrócitos: segue um valor de referência (3,90 a 5,00 milhões/mm3), sendo variável com a idade e sexo; 2. Dosagem de hemoglobina (Hgb): mede a quantidade de hemoglobina na amostra. A hemoglobina é uma proteína essencial para o carreamento do oxigênio pelas hemácias. Sua medição está relacionada com a existência ou não de anemias: diz-se haver anemia quando a Hgb se mostra abaixo dos valores de referência (12,0g/dL a 15,50g/dL); 3. Hematócrito: equivale ao volume de eritrócitos na amostra de sangue em porcentagem, ou seja, é o % do sangue ocupado pelas hemácias (quantidade de hemácias em 100 mL de sangue); 4. Volume corpuscular médio (VCM): mede o tamanho médio das hemácias na amostra. O VCM correlaciona-se inversamente com a contagem de eritrócitos, no sentido que quanto mais alto o valor do volume de cada hemácia, geralmente, menor a quantidade dessas células na amostra. Quando o VCM está acima da referência, diz-se haver macrocitose ; quando abaixo, microcitose ; 5. Hemoglobina corpuscular média (HCM): o HCM indica, na média, o peso da hemoglobina dentro dos eritrócitos. Relaciona-se com o VCM: quanto maiores as células, maior o HCM. Está relacionada com a coloração: valores acima da referência, indicam caso de hipercromia ; valores abaixo, hipocromia ; 6. Concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM): é a concentração de hemoglobina por volume de hemácias; 7. Amplitude de distribuição dos eritrócitos (RDW): analisa a homogeneidade das hemácias, isto é, dentro da normalidade, considera-se que há uma diferença mínima entre os volumes das
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Leucemias são neoplasias malignas da medula óssea. Na aguda, a maioria das células encontradas nos exames é imatura. Já na crônica (ou insidiosa), o número de células maduras já é significante. São sinais e sintomas: fraqueza, sangramento cutâneo e de mucosas, hepatoesclenomegalia, linfonodomegalia, etc.
PLAQUETOGRAMA OU TROMBOCITOGRAMA
Equivale à contagem das plaquetas, sendo que a trombocitopenia designa contagem de plaqueta abaixo do valor de referência, enquanto a trombocitose , contagem acima.
As plaquetas são fragmentos celulares produzidos na medula óssea a partir de megacariócitos, com o estímulo de trombopoetina (TPO) produzida em fígado. A principal função das plaquetas é a formação do tampão mecânico durante a resposta hemostática normal à lesão vascular. Ela pode ser dividida em adesão, agregação, liberação e amplificação.
- Fator de von Willebrand: envolvido na adesão plaquetária à parede vascular e na adesão a outras plaquetas (agregação plaquetária);
- Agregação plaquetária: capacidade das plaquetas se aderirem umas às outras;
Um inibidor natural da função plaquetária é o óxido nítrico, produzido pelas células endoteliais. Ele promove a vasodilatação.
1. Contagem de plaquetas: consiste no número de plaquetas por mm3 de sangue; 2. Volume plaquetário médio (VPM):
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3. Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA): mede o tempo de formação do coágulo após adição de tromboplastina, fosfolipídios e cálcio ao plasma; se destina à avaliação da integridade da via intrínseca e comum ; - TTPA aumentado em: deficiência ou inibição dos fatores que participam da via intrínseca, uso de anticoagulantes (heparina – hemodiálise) e doença de von Willebrand; 4. Tempo de protrombina (TP): mede o tempo de formação do coágulo, após a adição de tromboplastina tecidual e cálcio ao plasma. Assim, mede o tempo de conversão da protrombina em trombina; é um exame utilizado para avaliar pacientes que usam anticoagulantes antagonistas da vitamina K; destina à avaliação da integridade das vias extrínsecas e comum ; - TP está prolongado em: uso de anticoagulantes orais (uso de varfarina diminui a produção da protrombina), deficiência de vitamina K, doenças hepáticas e deficiência do fator de coagulação VII (hereditária ou adquirida); 5. Tempo de trombina (TT): avalia o tempo de coagulação do plasma na presença de trombina em grande quantidade, sendo capaz de mensurar a conversão de fibrinogênio em fibrina, ou seja, mensura a quantidade circulante de fibrinogênio – pode estar prolongado em usuários de heparina ou anticoagulantes inibidores diretos da trombina ( avaliação da via comum );
Algumas considerações devem se tornar relevante na clínica. Por exemplo, queixa de sangramento gengival, sangramento nasal e hematomas pelo corpo podem relacionar-se à deficiência de vitamina K
- íon importantíssimo para a síntese de alguns fatores da cascata de coagulação. Pacientes hepatopatas também pode ser pacientes de risco quanto uma exodontia, por exemplo, uma vez que o fígado desempenha papel na coagulação. Outra atenção deve-se a pacientes sob uso de aspirina ou AAS – por ser um antiagregante plaquetário, possivelmente o tempo de sangramento está aumentado e deve-se ter cuidado e pedir exame de outros marcadores.
Em distúrbios plaquetários, como em tromboses, o tratamento com anticoagulantes é o indicado. São usados:
- Heparina: atua potencialização a antitrombina (age diretamente na via comum e indiretamente na via intrínseca). Um antídoto para altas doses de heparina ministradas é a protamina ;
- Varfarina: é um antagonista da vitamina K e, por isso, diminui os níveis plasmáticos de protrombina e de fatores VII, IX e X;
GLICEMIA
DIABETES
O diabetes pode ser definido, em geral, por uma glicemia elevada. O paciente apresenta polifagia, polidispsia (sede anormal ou em excesso), poliúria (paciente elimina grandes quantidades de urina), perda de peso e cansaço. Alterações bucais também podem estar presentes em pacientes diabéticos não- compensados, como cárie, hipossalivação/xerostomia, periodontite, candidíase, sensação de queimação na boca, distúrbio do paladar, etc.
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Não é necessário jejum para a coleta do material.
SOROLOGIA DO HBV
O diagnóstico sorológico da hepatite B envolve a avaliação de antígenos e anticorpos. Por meio da combinação desses marcadores, é possível determinar as diferentes fases da infecção e se o paciente está imune ou susceptível.
CONDIÇÃO DE CASO
HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgM
Anti-HBc IgG Susceptível (-) (-) (-) (-) Hepatite B aguda
Hepatite B crônica
Hepatite B curada
Imunização por vacinação
- Antígeno de superfície da Hepatite B (HBsAg): primeiro marcador a surgir após a infecção pelo HBV; está presente nas infecções aguda e crônica;
- Anticorpo contra o antígeno de superfície da Hepatite B (Anti-Hbs): a presença do anti-HBs é geralmente interpretada como recuperação e imunidade ao vírus; é também detectado isoladamente em pessoas imunizadas;
- Anticorpo IgM contra o “core”/núcleo do vírus da Hepatite B (Anti-HBc IgM): positividade indica infecção recente pelo vírus HBV. Sua presença indica infecção aguda;
- Anticorpo IgG contra o “core”/núcleo do vírus da Hepatite B (Anti-HBc IgG): surge no início dos sintomas da hepatite crônica;
SOROLOGIA DA SÍFILIS
Existem alguns tipos de sífilis. Para cada tipo, existem manifestações clínicas, orais e extraorais, que são:
- Sífilis primária: cancro , linfadenopatia, lesão papular ulcera e indolor em lábios, língua e gengiva;
- Sífilis secundária: linfadenopatia, dor de gargante, mal-estar, dor de cabeça, placas mucosas , lesões eritematosas em língua, lábios e palato;
- Sífilis terciária: goma , perfuração do palato; e
- Sífilis congênita: tríade de Hutchinson , incisivos em chave de fenda e molares moriformes, surdez provocada, queratite ocular;
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TESTE NÃO-TREPONÊMICO
O VDLR (Venereal Diseases Research Laboratory) é um teste inespecífico para a sífilis. Usado para investigação inicial e da resposta ao tratamento.
TESTE TREPONÊMICO
Feito após o teste não-treponêmico. Um exemplo destes é o FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody).
PACIENTES COM CUIDADOS ESPECIAIS
DIABÉTICOS COMPENSADOS OU DESCOMPENSADOS - HIPERGLICÊMICOS
São sintomas que podem ser percebidos durante consulta odontológica em pacientes hiperglicêmicos: sede, cansaço, sonolência, xerostomia , micção excessiva, etc.
Sugere-se solicitar os seguintes exames para o pré-cirúrgico odontológico: hemograma, glicemia em jejum e hemoglobina glicada (HbA1c).
O paciente diabético deve ser aconselhado a trazer quatro coisas para a consulta odontológica. São elas: insulina (caneta ou seringa), medidor de glicose, glicose e lanche.
HIPOGLICÊMICOS
No consultório, é importante identificar e categorizar o quadro hipoglicêmico:
- Leve: sudorese, tontura, tremores, formigamento (mãos, pés, lábio e língua), visão turva e fome;
- Moderada: comportamento estranho, grosseria/risada espontânea (pode parecer bêbado, mal- humorado, agressivo ou confuso); e
- Forte: inconsciente;
Pacientes em hipoglicemia tem resposta rápida ao açúcar (dentro de 2 a 10 minutos).
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PRINCÍPIOS DE BIÓPSIA
Algumas recomendações fundamentais para a realização de uma excelente biópsia são:
- Sempre deve-se anestesiar as áreas próximas à lesão: a solução anestésica quando injetada diretamente na lesão, pode causar artefatos microscópicos que dificultam a avaliação do patologista oral;
- Incisões únicas, precisas e elípticas: o que facilita a sutura e cicatrização do local. Para maior precisão, sempre usar lâminas de bisturi novas e afiadas;
- Incisões devem ser o mais paralelas possíveis as estruturas nervosas e vasculares;
- O espécime deve conter tanto a lesão propriamente dita quando uma parte do tecido adjacente clinicamente normal;
TIPOS DE BIÓPSIA
BIÓPSIA INCISIONAL
É definida como sendo a técnica na qual parte da lesão é retirada para análise anatomopatológica. Geralmente, é melhor retirar um pedaço de tecido estreito e profundo do que longo e raso.
- Indicações para a biópsia incisional: sobretudo lesões grandes (> 1 cm de diâmetro), para lesões em zonas de risco e aquelas com suspeita de malignidade ;
- Contraindicações para a biópsia incisional: lesões vasculares como hemangiomas e malformações vasculares, melanomas (sendo preferencialmente indicada a biópsia excisional – ainda que em casos excepcionais a incisional pode ser realizada) e condições sistêmicas ;
BIÓPSIA EXCISIONAL
Refere-se à remoção completa da lesão, incluindo, segundo um dos princípios da biópsia, tecidos adjacentes clinicamente normais (incluindo um perímetro de 2 a 3 mm além da borda da lesão).
- Indicações para a biópsia excisional: lesões pequenas (< 1 cm de diâmetro), lesões clinicamente sem características malignas e lesões pigmentadas (melanomas) e vasculares (hemangiomas e malformações vasculares);
BIÓPSIA ASPIRATIVA
Para isso, utiliza-se agulhas e seringas com o intuito de aspirar o conteúdo.
É crucial para a identificação do conteúdo de cistos, por exemplo. O diagnóstico pode ser conduzido a partir do material aspirado e de sua coloração. Queratocistos apresentam conteúdo branco com aspecto de vela derretida. Cistos dentígeros apresentam conteúdo amarelado. Caso não haja conteúdo líquido aspirado, isso é indicativo de se tratar, possivelmente, de lesão sólidas, como neoplasia.
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Para a técnica, é preferível usar agulhas calibrosas para evitar entupimento com o conteúdo aspirado.
- Indicações para a biópsia aspirativa: lesões císticas e lesões radiograficamente radiolúcidas intra-ósseas ;
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF)
Ela consiste na aspiração de células da lesão a ser analisada. Diferentemente da biópsia aspirativa, não se percebe conteúdo aspirado no êmbolo , sendo microscopicamente detectável as células do interior da lesão, apenas.
- Indicações para a biópsia por agulha fina: lesões profundas em glândulas salivares ou linfonodos, suspeita de neoplasias benignas ou malignas;
CITOLOGIA ESFOLIATIVA
Assim como a PAAF, analisa as células da lesão. Contudo, nesta esse material microscópico é obtido por meio de raspagem superficial. É indicada para, por exemplo, herpes labial recorrente , candidíase,
CONDICIONAMENTO DO ESPÉCIME
- Imediatamente após a remoção da lesão ou parte da lesão, conforme a técnica empregada, realizar a fixação do material preferencialmente em formol a 10% num volume 10-20 vezes maior do o próprio espécime;
- Ao manipular o tecido removido, cuidado com distorções;
- Todo o material deve estar imerso no líquido;
- O frasco deve estar bem lacrado e com a identificação do paciente;
REQUERIMENTO DE EXAME ANATOMOPATOLÓGICO
Foi realizada biópsia incisional, antecedida por punção diagnóstica...
Paciente portador de ..., com queixa de aumento de volume no ...
Apresentou lesão ..., séssil/pediculada, mole/dura à palpação...
Na radiográfica, foi notada lesão radiolúcida/radiopaca/mista (descrição radiográfica da lesão)...
Hipóteses diagnósticas: ...
