Fatores que Influenciam Estabilidade de Implantes Dentários: Análise da Literatura, Esquemas de Desenho

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Maria João da Silva Santos

ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Ciência da Saúde

Porto, 2011

Maria João da Silva Santos

ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES

Monografia apresentada à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de mestrada em Medicina Dentária

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Resumo

Estabilidade primária tem vindo a ser definida como um factor crítico para o atingimento de osteointegração do implante dentário.

Este trabalho foi realizado no âmbito da conclusão do mestrado integrado em Medicina Dentária, tendo como objectivo a realização de uma revisão bibliográfica acerca de “Estabilidade Primária de Implantes”. A pesquisa foi realizada manualmente em livros, teses e revistas científicas considerados pertinentes para o tema e através do motor de buscar Google e da base de dados da MEDLINE/Pubmed e B-On. Na pesquisa online, a autora seleccionou artigos científicos sem limite temporal específico, com as seguintes palavras-chave: dental implant , primary stability , CT scan , RFA , bone density , implant shape, self-tapping, chirurgical complications.

Vários são os métodos que se encontram disponíveis para medir a estabilidade primária, no entanto, não se encontra descrito existir um método standard.

Os exames histológicos e histomorfológicos e o teste de torque de remoção são métodos invasivos, pelo que não são adequados para avaliações clínicas. A tomografia computorizada (TC) permite concluir acerca da estrutura e densidade dos maxilares, e, portanto, da estabilidade primária. É dada também grande credibilidade ao uso do teste de torque de inserção.

A densidade óssea é, de todos, o factor influenciador de estabilidade primária mais relatado. A região anterior da mandíbula é a mais densa. Quanto maior a densidade, maior o sucesso. O mesmo se passa com a quantidade óssea.

Quanto à preparação do leito implantar, o subdimensionamento do leito implantar e a compactação óssea são boas alternativas. É necessário evitar complicações intra- operatórias, com o manuseamento irregular de instrumentos no decorrer da cirurgia.

As características dos implantes (geometria, dimensões, sistema de rosca e espiras) são igualmente factores influenciadores, embora controversos.

Tendo em conta o método de avaliação e os factores influenciadores, será possível ao médico dentista tomar considerações importantes sobre planeamento pré-cirúrgico e procedimento cirúrgico de colocação de implantes.

Dedicatória

Aos meus pais.

Por ser uma honra os ter tão presentes neste meu percurso.

Por constituírem a mais riquíssima fonte de inspiração para tudo o que já atingi… E espero ainda atingir.

Por serem incansáveis.

Por serem a prova viva de que vale a pena lutar.

Por lhes nutrir tão desmensurável admiração.

Às colegas da faculdade a quem me orgulho de chamar amigas, e até mesmo irmãs. Porque todas as grandes caminhadas de grandes caminheiros precisam de ombros sólidos como os que genuinamente disponibilizaram, jamais serão esquecidas.

A todos os restantes familiares e amigos.

Pois, diariamente, mesmo sem se aperceberem me elevam os horizontes.

Agradecimentos

À Mestra Ana Rita Nóbrega, minha orientadora, pela partilha dos valiosos conhecimentos, pelo profissionalismo, pelo tempo e pela sua dedicação que se demonstraram vitais. Expresso ainda a minha gratidão pela cedência do livro e imagens da sua prática clínica.

Aos meus pais. Eles novamente. Por acreditarem em mim e constituírem o grande impulso para que este, como todos os grandes momentos da minha vida, tivessem sucesso.

À minha prima e amiga, Professora Susana Cipriano, pela disponibilidade, pela paciência, pela simpatia e pelos valiosos ensinamentos da nossa língua mãe.

À Professora Maria José.

Bibliografia

• Introdução ……………………………………………………………………….…….. Índice de Siglas ………………………………………………………………………… i
• Desenvolvimento …………………………………………………………………….…
• I - Estabilidade Primária e Secundária de Implantes ……………………………….
• II - A importância da Estabilidade Primária para a Osteointegração ……………..
• III - Métodos de avaliação da estabilidade de implantes …………………………....
  • 1. Métodos invasivos……………..…………………………………………….……
    • i. Exames histológicos e histomorfométricos………………………………...
    • ii. Teste de Torque de remoção……………………………………………..…
  • 2. Métodos não-invasivos………………………………………………………..…..
    • i. Exames radiográficos …………………………………………………..….. - a) Tomografia Computorizada ……………………………………….. - b) Tomografia Computorizada de Feixe Cónico………………………
    • ii. Teste de Torque de Inserção ………………………………………………
    • iii. Teste de percussão ………………………………………………………..
    • iv. Análise da Vibração……………………………………………………….. - a) Periotest®………………………………………………………....… - b) Análise de Frequência de Ressonância ………….………………….
• IV - Factores influenciadores da estabilidade primária …………………………….
  • 1. Densidade óssea …………………………………………………………………
    • i. Classificação de densidade óssea de Lekholm e Zarb……………………..
    • ii. Classificação de densidade óssea de Misch……………………………..…
    • iii. Outras classificações de densidade óssea………………………………….
    • iv. A variação da densidade em diferentes localizações da cavidade oral…….
      • estabilidade………………………………………………………………... v. Correlações entre densidade óssea e avaliações por métodos de avaliação da
  • 2. Quantidade óssea………………………………………………………………....
  • 3. Preparação do leito implantar…………………………………………………….
    • i. Técnica de Preparação……………………………………………………..
      • a) Técnica de Preparação em osso de alta densidade ………………….
        • ………………………………………………………………………. b) Técnica de Preparação em osso de média densidade e baixa densidade
      • c) Compactação óssea………………………………………………….
      • d) Outras técnicas cirúrgicas………………………………………...….
    • ii. Complicações cirúrgicas…………………………………………………...
      • a) Implantes imediatos pós-extracção………………………...………..
      • b) Manuseamento de instrumentos no acto cirúrgico…………….…….
      • c) Outras complicações………………………………………………...
  • 4. Características do implante………………………………………………………
    • i. Geometria…………………………………………………………….……
    • ii. Dimensões…………………………………………………………………
    • iii. Sistemas auto-roscante e não auto-roscante ……………………………....
    • iv. Espiras……………………………………………………………………...
  • 5. Experiência do clínico……………………………………………………………
• Conclusão ……………………………………………………………………………...

Índice de Siglas

ISQ – Implant Stability Quocient

AFR – Análise de Frequência de Ressonância

TC – Tomografia Computorizada

HU – Hounsfield Units

BMD – Bone Mineral Density

TCFC – Tomografia Computorizada de Feixe-Cónico

PTV – Periotest Values

MTD – Mechanical Tapping Devices

estabilidade primária (Jaffin e Berman, 1991, cit. in Shapurian et al. 2006, Song, Jun e Kwon, 2009).

A preparação do leito implantar apresenta-se como outro grande factor influenciador de estabilidade primária. Releva-se necessário atentar à densidade óssea disponível para se adaptar o tipo de abordagem cirúrgica, principalmente quando se apresentam baixos valores de densidade. Nestes casos, os autores aconselham ao subdimensionamento do leito implantar (Bilhan et al., 2010, Friberg et al., 1999, Sakoh et al., 2006), mínima preparação da porção apical da osteotomia, colocação do implante supracrestalmente (de forma a evitar a perda de osso cortical) e eliminação da broca de countersink (Cavallaro, Greenstein e Greenstein, 2009).

Foi também relatada uma técnica de preparação do leito implantar em que se realiza compressão do osso, de forma a se obter uma área de osso mais denso à volta do leito, melhorando assim a qualidade do osso. No entanto, nem todos os autores acreditam na eficácia de instrumentos com este objectivo. Fanuscu, Chang e Akça (2007) relataram que estes podem mesmo originar micro-fracturas no osso trabecular.

Outras técnicas cirúrgicas de optimização da estabilidade primária são ainda relatadas, são elas a realização de uma sobrepreparação do leito implantar (e consequente colocação de implantes de maiores dimensões) (Cavallaro, Greenstein e Greenstein, 2009), técnica cirúrgica sem levantamento de retalho (Merlin, Bernardelli e Esposito, 2009, Canizzaro et al., 2008, cit. in Javed e Romanos 2010) e ancoragem bicortical (Moon et al., 2010).

A estabilidade primária do implante pode ser comprometida por diversas complicações ocorridas durante o acto operatório. A sobrepreparação do leito implantar, a utilização de implantes demasiado curtos ou a discrepância entre o diâmetro do alvéolo e o implante, decorrente de situações como colocação de implantes imediatos pós- extracção, são algumas delas (Pelayo et al., 2008). A manifestação de deiscências e/ou fenestrações (Goodacre et al., 2003), a ruptura da membrana de Schneider (Quiney, Brimble e Hodge, 1990, Ueda e Kaneda, 1992, Iida et al., 2000, Raghoebar e Vissink 2003, Galindo et al., 2005, cit. in Pelayo et al. 2008) e o manuseamento irregular dos instrumentos no decorrer do acto cirúrgico (Arataki et al., 2007) podem apresentar-se também como factores de risco para que não se obtenha adequada estabilidade primária.

As características dos implantes são igualmente motivo de discussão.

No que toca à geometria, encontra-se relatado que, em condições ideais, o implante cónico se apresenta vantajoso quando se efectua subpreparação do leito, por outro lado o implante cilíndrico apresenta valores significativamente superiores de estabilidade primária se se efectuar a sobrepreparação (Moon et al., 2010).

Relativamente às dimensões do implante, não existe consenso entre os autores quanto à relevância que têm o diâmetro e o comprimento dos implantes para a estabilidade primária, nem quanto ao seu contributo quer de forma positiva ou negativa (Balleri et al., 2002, Bischof et al., 2004 cit. in Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen 2007, Merheb et al., 2010).

Quanto aos sistemas auto-roscante e não auto-roscante, também é verificada controvérsia entre os autores. No entanto, são mais os estudos que sugerem o uso do sistema não-auto-roscante pelos clínicos (Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen, 2007, Kim et al., 2011).

A temática de influência de espiras é igualmente motivo de discórdia entre estudos no que toca, por exemplo, à existência de espiras adicionais ou micro-espiras (Strong, Misch e Bidez, 1998 cit. in Misch 2005, pp. 85), (Bütcher et al., 2003 cit. in Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen 2007), (Marin et al., 2010 cit. in Bezerra et al. 2010) e (Wansson e Werke, 2003 cit. in Javed e Romanos 2010).

É ainda deixada uma nota acerca do peso que tem a experiência prática do clínico na obtenção de melhores valores de estabilidade primária (Bezerra et al., 2010).

Tendo em conta os factos acima citados, torna-se claro que estes poderão ser factores passíveis de alterar a estabilidade primária, de modo que serão relatados ao longo desta monografia, através de narrações de vários autores que os tiveram como objecto de estudo.

Para avaliação dos níveis de estabilidade, é evidente que é necessária uma metodologia considerada exacta. Deste modo, são igualmente abordados os métodos de avaliação de estabilidade primária, o seu modo de funcionamento e os factos que levam a concluir quanto à precisão dos mesmos.

Na pesquisa manual foram seleccionados livros, teses e artigos especificamente de revistas científicas no campo da Implantologia, Prostodontia e Periodontologia.

Na pesquisa via online foram introduzidas as seguintes palavras-chave: dental implant , primary stability , CT scan , RFA , bone density , implant shape, self-tapping, chirurgical complications.

Tratando-se de uma temática em constante expansão nos últimos anos, a grande motivação da presente autora desta revisão bibliográfica foi a necessidade de aprofundar conhecimentos na área da implantologia, uma das principais áreas em que actualmente assenta a reabilitação oral de pacientes edêntulos.

A grande questão a que se pretende responder com este trabalho de revisão bibliográfica é “Quais os factores passíveis de influenciar a estabilidade primária de implantes?”. No entanto, é relevante frisar outras questões que, embora secundárias, se relacionam directamente com a questão central, sendo elas: “Quais os métodos mais precisos para medir a estabilidade primária de implantes?” e “De que forma pode o clínico melhorar os resultados a nível de estabilidade primária?”.

Desenvolvimento

I - Estabilidade Primária e Estabilidade Secundária

Sennerby, num estudo publicado em 1988, subdividiu o conceito de estabilidade do implante dentário em duas categorias: estabilidade primária e estabilidade secundária (cit. in Cho, Lee e Kim, 2009).

Davies (1998) defende que a estabilidade primária se atinge a nível do osso cortical e a estabilidade secundária ao nível do osso trabecular. (cit. in Atsumi, Park e Wang, 2007).

 Estabilidade Primária

Estabilidade primária pode definir-se como sendo a fixação primária adquirida no momento de inserção do implante no seu leito. Esta é afectada por factores como quantidade e qualidade óssea, procedimento cirúrgico da sua colocação e forma e revestimento do implante (Nedir et al., 2004, Noguerol et al., 2006, Dilek, Tezulas e Dincel, 2008, cit. in Seong 2009).

Por outras palavras, estabilidade primária é a ausência de mobilidade do implante no leito implantar após ter sido completamente inserido. A base fisiológica em que assenta o conceito da importância da estabilidade primária dos implantes é a mesma da imobilização após fractura em ossos longos. Não deve haver qualquer movimento entre as suas terminações, de forma a que haja cicatrização da fractura (Perren, 2002, cit. in Javed e Romanos, 2010).

 Estabilidade Secundária

Por seu turno, estabilidade secundária pode definir-se como sendo a fixação secundária obtida durante o processo de cicatrização e remodelação óssea na interface osso- implante, consequente ao processo de regeneração sofrido por esta e que se encontra também na dependência da estabilidade primária do implante (Nedir et al., 2004, Noguerol et al., 2006, Dilek, Tezulas e Dincel, 2008, cit. in Seong 2009).

relativamente à carga (Becker et al., 2005, Barone et al., 2006, Schwartz-Arad, Laviv e Levin, 2007, cit. in Bilhan et. al. 2010).

A estabilidade do implante, obtida após a sua inserção, é considerada como um momento crítico para o prognóstico de osteointegração. Ramakrishna e Nayar (2007) defendem que, durante a colocação do implante, o conhecimento da estabilidade primária pode também servir como um guia na tomada de decisão quanto à escolha do protocolo de tratamento: carga imediata, carga precoce ou carga tardia.

III - Métodos de avaliação da Estabilidade de Implantes

Cochran (2002) relata que a técnica mais largamente usada entre os clínicos para avaliação da osteointegração é a mesma que é utilizada para verificar a mobilidade de um elemento dentário. Trata-se de realizar percussão lateral e vertical com o cabo do espelho ou, actuando de forma mais simplista, apoiar o cabo do espelho em cada lado do implante, movimentar para os lados e verificar visualmente se existe algum deslocamento. Essa técnica, além de muito subjectiva, limita-se a um resultado macroscópico de fracasso da osteointegração (cit. in Loureiro 2007).

Raghavendra, Wood e Taylor (2005) realçam, na sua revisão bibliográfica, a importância de quantificar a estabilidade do implante em vários momentos, a fim de ser obtida informação significativa para o “período de cicatrização ideal”.

Existem, actualmente, diversos métodos clínicos e experimentais para medir a estabilidade. Na literatura, estes encontram-se geralmente divididos em dois grupos: os invasivos e os não-invasivos.

1. Métodos invasivos Os exames histológicos e histomorfométricos e o teste de torque de remoção são classificados como métodos invasivos. Devido a problemas a eles inerentes, estes métodos não são adequados para avaliações clínicas (Atsumi, Park e Wang, 2007).

i. Exames histológicos e histomorfométricos

Relativamente aos exames histológicos e histomorfométricos, sabe-se que não são viáveis para a prática clínica diária, já que requerem que se faça uma biópsia (Atsumi, Park e Wang, 2007).

Estes exames apresentam grandes limitações por apenas fornecerem informações de duas dimensões em estruturas ósseas que possuem, em boa verdade, três dimensões (cit. in Todisco e Trisi 2005) e, ainda, pelo facto do mesmo tecido em estudo não possibilitar a reavaliação a longo prazo (cit. in Silva, 2005).

b) Teste de torque de remoção

Em 1985, Brånemark advertiu para o facto de haver risco de deformação plástica no osso peri-implantar e de fracasso da osteointegração se cargas exageradas fossem submetidas sobre o implante durante o período de cicatrização (cit. in Atsumi, Park e Wang, 2007). Este facto é apoiado por Johansson (1991) e Wennerberg (1995), que consideram desvantajosa a tensão directa na interface osso-implante que a leva à destruição.

Proposto por Roberts et al. (1984), o teste de torque de remoção mede o “torque limite” em que a interface osso-implante é destruída (cit. in Atsumi, Park e Wang 2007). Sullivan et al. (1996) indicaram que se o valor fosse superior a 20 Ncm considerar-se-ia haver osteointegração com sucesso, no entanto este facto não foi sustentado por informação científica adicional (cit. in Atsumi, Park e Wang 2007).

O teste de torque de remoção é também usado para medir e comparar o grau de osteointegração vários meses após a colocação do implante (Fernandes et al., 2007, cit. in Park et al. 2009).

Pela sua invasividade, este método é apenas realizado em modelos animais in vivo (Wennerberg, Albrektsson e Andersson, 1995, Buser et al., 1998, Klokkevold et al., 2001, Meredith, 1998, Brånemark, 1994, cit. in Nergiz et al., 2009) e ex vivo (Al- Nawas, Brahm e Grötz, 2002, cit. in Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen, 2007).

2. Métodos não-invasivos

De entre os métodos não invasivos, destacam-se os exames radiográficos, o teste de torque de inserção, o teste de percussão, o Periotest ® (Siemens AG, Benshein, Germany) e a AFR.

a) Exames radiográficos

Quanto a exames radiográficos, imensas desvantagens são apontadas ao seu uso.