ENTREVISTA PSICOLÓGICA
FECHA: _________________________
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
GÉNERO: ______________________ EDAD: ___________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________
__________________________________________________________________
ESTADO CIVIL:
SOLTERA (O)
CASADA (O)
UNIÓN LIBRE
SEPARADA (O)
VIUDA (O)
SEGUNDA UNIÓN
¿DESDE CUÁNDO?
ESTATURA: _______________________ PESO: _________________________
COMPLEXIÓN: ____________________ TEZ: ___________________________
CABELLO: ________________________________
SEÑAS PARTICULARES: ____________________
DOMICILIO: ________________________________________________________
ASISTE A: _________________________________________________________
TELÉFONO: _______________________ CELULAR: ___________________
ESCOLARIDAD: ____________________ RELIGIÓN: __________________
OCUPACIÓN: ______________________________________________________
OTROS ESTUDIOS: _________________________________________________
II. COMPOSICIÓN FAMILIAR
NOMBRE
PARENTESCO
EDAD
OCUPACIÓN
ESTUDIOS
ESTADO CIVIL
