Formação Continua em Escoliose Idiopática: Conceitos, Classificação e Tratamento, Notas de aula de Crescimento

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Programa de Formação Continua AOSpine

Deformidades

Escoliose idiopática:

Tratamento ortopédico

Autor

Dr. Ernesto Bersusky

Organizador

Dr. Néstor Fiore

ÍNDICE

Programa de Formação

OBJETIVOS

Descrever as características clínicas e de imagenologia das escolioses idiopáticas.

Identificar o momento em que as curvaturas têm risco de progressão.

Descrever quando e como deverá ser empregado um tratamento ortopédico.

Reconhecer os limites da reabilitação no tratamento das escolioses idiopáticas.

Programa de Formação Continua AOSpine

Deformidades

Escoliose idiopática:

Tratamento ortopédico

Autor

Dr. Ernesto Bersusky

Organizador

Dr. Néstor Fiore

Programa de Formação

1. INTRODUÇÃO

Conceitos gerais da escoliose idiopática

A escoliose idiopática (EI) é uma curvatura estruturada lateral da coluna vertebral cuja causa não é completamente conhecida.

Apesar de sua denominação, atualmente é reconhecido que sua etiologia é genética e ela poderia estar associada a outros fatores (Wang et al., 2011):

• modulação biomecânica do crescimento;
• supercrescimento vertebral anterior;
• forças de cisalhamento e instabilidade rotatória;
• crescimento desacoplado do sistema neuro-ósseo;
• anormalidades posturais e disfunção do mesencéfalo; - problemas no controle motor; - autorreconhecimento somato- espacial; - alterações do neurodesenvolvimento; - alterações toracovertebrais; - deficiência de melatonina sistêmica; - disfunção de vias receptoras de melatonina; - disfunção do sistema da calmodulina; - disfunção do controle da simetria; - crescimento assimétrico; - fatores e anormalidades do tecido conjuntivo.

Escoliose idiopática

Melatonina Calmodulina

Genética

Tecido conectivo anormal

Forças biomecânicas anormais

Predisposição neurofisiológica

Efeitos

Puberdade

Puberdade

Regulação de quelação Ca++

Durante a aparição da escoliose, existiria um primeiro momento, determinado pela genética, sobre o qual são instalados os demais fatores agravantes da anormalidade. De qualquer forma, a genética é o fator determinante.

Esquema mostrando possível gênese da escoliose idiopática (Lowe et al., 2000)

Programa de Formação

Atualmente, estão identificadas anomalias nos cromossomos 6, 9, 16 e 17. Foi determinada a zona crítica nos cromossomos 1, 3, 5, 7, 8, 11, 12 e 19, e a importância do cromossomo x na etiologia da escoliose (Gurnett et al., 2009; Miller et al., 2005).

A EI parece ser um transtorno genético complexo de alta prevalência e extrema variabilidade. Atualmente, ela é considerada uma doença poligênica, com 276 marcadores da escoliose idiopática e 53 marcadores preditivos.

De qualquer forma, são desconhecidos os passos consecutivos que vão desde a alteração genética até a curvatura vertebral ou, pelo menos, estes são um motivo de permanente discrepância entre as diferentes correntes científicas.

Aproximadamente, a metade dos 23 pares de cromossomos humanos está envolvida na aparição e desenvolvimento da escoliose idiopática.

Programa de Formação

Apresentação clínica

Sintomas

A escoliose idiopática, em qualquer uma das suas formas, não causa sintomas subjetivos, exceto se o paciente observar as deformidades ou assimetrias.

Em geral, qualquer sintoma associado a uma escoliose idiopática deve gerar suspeitas de uma etiologia diferente:

• dor,
• transtornos no andar,
• alterações sensitivas ou motoras,
• etc.

Sinais clínicos

Os sinais clínicos são evidenciados principalmente pela inspeção.

O paciente deve ser primeiramente examinado na posição ortostática, que permite observar os seguintes sinais:

• compensação do tronco;
• nível de ombros;
• escápula saliente;
• presença de giba torácica, toracolombar ou lombar;
• assimetria do triângulo do talhe;
• nível de pelve.

A inspeção culmina com a realização da manobra de Adams: com o paciente em pé, ele deve ser inclinado em 90° para frente, para ressaltar a presença de gibas.

A seguir são apresentadas, como exemplo, as imagens clínicas e radiográficas de uma paciente com escoliose torácica direita.

Aspecto posterior do tronco em posição ortostática

Radiografia de frente

Manobra de Adams (escoliose torácica direita)

Observa-se tronco descompensado para a direita.

Observa-se a presença de uma giba torácica direita.

Desnível de ombros

Escápula saliente

Giba torácica direita

Assimetria do triângulo do talhe

Linha de prumo a partir de T

1

2

4

3

5

A giba é importante devido à presença de costelas.

Programa de Formação

A seguir são apresentadas, como exemplo, as imagens clínicas e radiográficas de uma paciente com escoliose lombar esquerda com importante assimetria do triângulo do talhe.

Com o paciente ainda em pé, deve ser observada a presença dos seguintes sinais:

• fácies característica de alguma síndrome genética;
• manchas café com leite ou outros sinais de neurofibromatose;
• implantação do cabelo;
• andar;
• atitude;
• postura.

Com o paciente em decúbito dorsal, deve ser realizado um exame neurológico (força muscular, reflexos osteotendinosos e cutâneo- abdominais, clônus e sinal de Babinski) para descartar outra etiologia que simule uma escoliose idiopática.

Tipos de curvaturas

As escolioses são denominadas regionalmente de acordo com a vértebra apical: Aspecto posterior do tronco em posição ortostática

Radiografia panorâmica de frente

Manobra de Adams

A giba lombar é pouco evidente pela ausência de costelas direitas.

Zona da giba lombar esquerda 1

Assimetria do (^2) triângulo do talhe

Linha de prumo a (^3) partir de T

Nas escolioses lombares, a presença de gibas não é muito marcada devido à ausência de costelas na curvatura primária.

Curvatura torácica

Curvatura toracolombar

Curvatura lombar

Ápice entre T2 e T11:

• Alta: ápice entre T2 e T4.
• Média: ápice entre T4 e T8.
• Baixa: ápice entre T8 e T11.

Ápice entre T12 e L1.

Ápice entre L2 e L4.

Na escoliose idiopática não existem curvaturas cervicais nem lombossacrais.

Programa de Formação

Observação

Assume-se em termos gerais que 80% das escolioses menores de 20° não são progressivas. Portanto, as curvaturas inferiores a esse valor somente devem ser controladas até o amadurecimento esquelético.

Tratamento ortopédico

Momento adequado

As escolioses idiopáticas que ultrapassem os 20° possuem prognóstico reservado e deverão ser tratadas de acordo a três fatores:

3. TRATAMENTO

Padrão da curvatura

Valor angular

Estado do crescimento

As curvaturas torácicas podem atingir valores angulares graves. As curvaturas toracolombares e lombares, ainda que sejam menos progressivas e com valores angulares menores que as torácicas, podem ter sintomatologia dolorosa importante em estágios precoces. As curvaturas duplas são mais bem toleradas, esteticamente não são tão deformantes e suportam maiores valores angulares.

Considera-se que deve ser tratada toda escoliose idiopática superior a 20° com suficiente crescimento pela frente.

Em termos gerais, é possível afirmar que, depois do período de aceleração puberal da velocidade de crescimento, as curvaturas tendem a diminuir suas possibilidades de progressão. De acordo com o ponto anterior, deve ser estabelecido o crescimento remanescente mediante os sinais a seguir:

• aparição da menarca;
• pubarca, telarca, períodos de Turner;
• sinal de Risser ou outros centros de ossificação confiáveis:
  • cotovelos (J. Sanders),
  • mãos (Atlas de Greulich e Pyle),
  • cartilagem trirradiada. Desta forma, um sinal de Risser superior a 2, ou seu equivalente em outras cartilagens de crescimento, não deverá ser tratado de forma ortopédica.

Programa de Formação

Gráfico de Lonstein e Carlsson (1984) Radiografia panorâmica frontal

Aspecto clínico de paciente feminina de 11 anos e 5 meses, não menárquica

Observa-se a relação entre o sinal de Risser, a idade, o ângulo de deformidade e o potencial de progressão da escoliose.

Forma de realização

O tratamento ortopédico consiste na confecção e colocação de um colete termoplástico. Ainda que existam vários modelos de colete, em nosso meio é utilizado o colete TLSO ( Thoraco-Lumbar-Sacral Orthosis ).

Este colete é confeccionado em molde de gesso e deve ser revisado a cada quatro meses. O tempo de uso é de 20 a 24 horas diárias até atingir um sinal de Risser 4 ou equivalente. A partir desse momento, ele é descontinuado, diminuindo duas horas de uso em cada controle, até sua remoção definitiva.

Este colete segue as diretrizes gerais de confecção do antigo colete de Milwaukee.

O colete deve ter almofadas de compressão sobre as convexidades das curvaturas. Do lado oposto da almofada, deve ser talhada uma janela da mesma medida.

A seguir é exibido o gráfico de Lonstein e Carlsson (1984), que vincula o sinal de Risser, a idade do paciente e o valor angular, com as probabilidades de progressão.

16

30 28 26 24 22 20

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

R=0 15 14 13 12^11 R= R= R= R=

9 8

Ângulo de Cobb

% incidência de progressão

Idade

Vermelho Almofadas nas convexidades

Verde Zona de abertura nas concavidades

As almofadas devem ter a altura das curvaturas medidas em centímetros e devem ser colocadas sobre o gradil costal nas curvaturas torácicas e sobre as apófises transversas na coluna lombar.

A s e g u i r s ã o m o s t r a d a s i m a g e n s q u e e x e m p l i f i c a m como um colete TLSO deve ser confeccionado.

Programa de Formação Continua AOSpine Deformidades–Escoliose idiopática: Tratamento ortopédico Progam 13

REFERÊNCIAS

N1.M5.T

Dickson, R. A. (1994) The pediatric spine: principles and practice. Early onset idiopathic scoliosis. En: Weinstein, S. L. (Ed.) (421-229). New York: Raven Press.

Gurnett, C. A., Alaee, F., Bowcock, A., Kruse, L., Lenke, L. G., Bridwell, K. H., et al. (2009) Genetic linkage localizes an adolescent idiopathic scoliosis and pectus excavatum gene to chromosome 18 q. Spine (Phila Pa 1976), 34 (2), E94–E100.

Lonstein, J. E. y Carlsson, J. M. (1984) The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth. J Bone Joint Surg Am, 66, 1061-1071.

Lowe, T. G., Edgar, M., Margulies, J. Y., Miller, N. H., Raso, V. J. Reinker, K. A. et al. (2000) Etiology of idiopathic scoliosis: current trends in research. J Bone Joint Surg Am, 82-A (8), 1157-1168. Mehta, M. H. (1972) The rib-vertebra angle in the early diagnosis between resolving and progressive infantile scoliosis. J Bone Joint Surg Brit, 54 (2), 230-243.

Miller, N. H., Justice, C. M., Marosy, B., Doheny, K. F., Pugh, E., Zhang, J. et al. (2005) Identification of candidate regions for familial idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976), 30, 1181–1187.

Wang, W. J., Yeung, H. Y., Chu, W. C., Tang, N. L., Lee, K. M., Qiu, Y. et al. (2011) Top theories for the etiopathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop, 31 (1), S14-27.