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Um estudo que compara a eficácia da avaliação de ansiedade e depressão utilizando a escala hospitalar de ansiedade e depressão (hads) e uma entrevista estruturada conduzida por um médico (padrão de ouro). O estudo teve uma amostra composta por pacientes sobreviventes de uti com idade média de 61,0 anos (47,0 – 74,0) e 52,1% eram do sexo feminino. Os pacientes apresentavam média de 1,0 (0,0 – 2,5) de deficiência orgânica durante a estadia na uti e média de 6 dias (4,0 – 10,0) de permanência na uti. Os resultados mostraram que a hads apresentou boa precisão para avaliação de ansiedade e depressão em pacientes sobreviventes de uti. Além disso, o documento discute o 6-minute walk test (6mwt), o teste de impacto de eventos (ies), a síndrome pós-uti e outros termos relacionados.
O que você vai aprender
Tipologia: Notas de estudo
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Não perca as partes importantes!
Porto Alegre 2019
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como requisito para a obtenção do grau de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Cassiano Teixeira
Porto Alegre 2019
Dr. Alcyr Alves de Oliveira Programa de Pós Graduação em Ciências da Reabilitação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA)
Dr. Felippe Leopoldo Dexhaimer Neto Centro de Terapia Intensiva Hospital Moinhos de Vento (HMV)
Dra. Denusa Wiltgen Departamento de Clínica Médica Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA)
Porto Alegre 2019
Dedico este trabalho à Maria Luísa e ao Eduardo, meus abençoados filhos, fontes de inspiração para seguir buscando uma vida cheia de Graças.
“O importante não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.” (Arthur Schopenhauer)
Objetivo: Determinar a validade da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) como uma ferramenta para rastrear ansiedade e depressão em sobreviventes de cuidados intensivos atendidos em um ambulatório pós-UTI, no 4º mês após a alta da UTI. Materiais e Métodos: estudo prospectivo de coorte envolvendo 71 sobreviventes de UTI, realizado entre fevereiro de 2017 e agosto de 2018. Pretende-se com isso comparar a eficácia do rastreamento de ansiedade e de depressão avaliados pela HADS (ponto de coorte ≥ 8) e por uma entrevista estruturada realizada por um médico (padrão-ouro). Amostra: A mediana de idade dos pacientes foi de 61,0 anos (47,0 - 74,0) e 52,1% eram mulheres. Os pacientes foram internados em UTI principalmente por razões clínicas (73,2%). A mediana de anos de escolaridade foi de 11,0 anos (8,0 - 16,0), e a de permanência na UTI foi de 6 dias (4,0 - 10,0). Quanto à disfunção orgânica durante a internação na UTI, a mediana foi de 1,0 (0,0 - 2,5). Resultados: Para a avaliação da depressão, a HADS-d demonstrou sensibilidade de 68%, especificidade de 79%, área sob a curva (AUC) de 0,8, valor preditivo positivo (VPP) de 54%, valor preditivo negativo (VPN) de 87% e acurácia 76%. Para a ansiedade, a HADS-a apresentou sensibilidade de 79%, especificidade de 87%, AUC de 0,88%, VPP de 68%, VPN de 92% e acurácia de 85%. Conclusões: O uso de uma ferramenta simples, como a HADS, apresentou boa acurácia para o rastreamento de ansiedade e depressão em ambulatório de pós-alta da UTI.
Palavras-chave: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; Deficiências de saúde mental; Tratamento intensivo; Síndrome pós-UTI; Reabilitação.
Figura 1 (artigo) - Flowchart of the study population ...................................... 55 Figura 2 (artigo) - ROC depression ................................................................ 57 Figura 3 (artigo) - ROC anxiety ....................................................................... 57
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1 INTRODUÇÃO
Com os avanços na medicina intensiva, cada vez mais pacientes sobrevivem à internação nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)^1 enfrentando sequelas importantes da doença crítica, muitas vezes com comprometimento físico, funcional, psiquiátrico e cognitivo^2. Os sintomas físicos e psicológicos podem se tornar um problema sério de saúde, fazendo com que a pessoa afetada sofra muito e tenha um mal desempenho no trabalho ou nos estudos, trazendo prejuízos para a família e impactando negativamente na qualidade de vida^1. Esses pacientes podem experimentar vários graus de sofrimento psicológico por um tempo variável, após a alta da UTI. As prevalências relatadas de ansiedade podem variar de 12% a 43%, de depressão, de 10% a 30%, de sintomas relacionados ao Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), de 5% a 64%^3 ,^4 , e de déficit cognitivo podem chegar até 50% dos pacientes^2. Embora existam tratamentos eficazes para essas patologias, menos da metade dos afetados no mundo (em muitos países, menos de 10%) recebem esses tratamentos. As barreiras para o atendimento efetivo incluem falta de recursos, falta de profissionais de saúde treinados e estigma social associado a transtornos mentais. Outra barreira existente para o cuidado efetivo é a avaliação imprecisa. Em países de todos os níveis de renda, as pessoas que estão com problemas psicológicos muitas vezes não são diagnosticadas corretamente^5. O reconhecimento de sintomas de sofrimento psicológico após a alta da UTI é fundamental6-8, mas recursos de diagnóstico e tratamento são ainda muito limitados e provavelmente permanecerão assim num futuro próximo^9. Os ambulatórios (ou clínicas) de acompanhamento para pacientes sobreviventes das UTIs foram propostos como uma forma de acompanhar esses pacientes após a alta hospitalar, com o intuito de tratar as inúmeras morbidades prévias à internação na unidade e também de diagnosticar e tratar aquelas adquiridas durante a internação nas unidades de terapia intensiva^10 , como ansiedade e depressão, por exemplo^11. A literatura descreve vários instrumentos para a avaliação da ansiedade e da depressão, tais como a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
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2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 SÍNDROME PÓS-UTI
Dramáticos desenvolvimentos e melhorias nas ferramentas e técnicas usadas para fornecer suporte de vida aos pacientes críticos em unidades de terapia intensiva reduziram muito a mortalidade desses pacientes, resultando em aumento do número de sobreviventes gravemente enfermos, com capacidade física e mental prejudicadas, que precisam retornar à vida habitual^14. Anualmente, milhões de pacientes recebem alta das unidades de cuidados intensivos. Esses sobreviventes e seus famíliares frequentemente relatam uma ampla gama de deficiências em seu estado de saúde, que pode durar meses e até anos após a alta do hospital^15. Em setembro de 2010, uma conferência de especialistas foi convocada, pela Society of Critical Care Medicinea, com um objetivo desafiador, mas vital e abrangente para o campo da medicina intensiva: “Como melhorar os resultados a longo prazo dos pacientes e seus familiares após a alta dos serviços de cuidados intensivos?”. Diante desse propósito, os convocados começaram com um objetivo mais próximo: entender os desfechos a longo prazo desses pacientes de cuidados intensivos e de suas famílias^15. Assim, para facilitar esse objetivo e, simultaneamente, chamar a atenção para esses desfechos, nasceu o termo Post Intensive Care Syndrome (PICS), ou, em português, Síndrome Pós-UTI^14 -^16. Os participantes concordaram que, em virtude da alta frequência de múltiplas deficiências após a doença crítica, o entendimento seria melhor pelo uso de um único termo para identificar a presença de uma ou mais dessas deficiências. O termo PICS, então, descreve a presença de alterações físicas, cognitivas, ou do estado de saúde mental; novas ou agravadas, após a doença crítica, e que persistem além dos cuidados de hospitalização. Por causa da concomitância de problemas através dessas três categorias de estado de saúde, o termo síndrome foi escolhido^15.
a (^) A Society of Critical Care Medicine (SCCM), foi inaugurada em 1970, e é uma sociedade indepentende que dá suporte à pesquisa e à educação promovendo o cuidado a pacientes em situações clínicas críticas.
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Os pacientes com síndrome pós-unidade de cuidados intensivos, podem apresentar problemas físicos, como fraqueza adquirida na UTI, causada por polineuropatiab^ e miopatiac; disfagiad; caquexiae; problemas de saúde mental, incluindo depressão, ansiedade ou transtorno de estresse pós-traumático; prejuízos neuro-cognitivos, como comprometimento cognitivo recente ou agravado, ou delírio. Todos esses problemas impactam muito na qualidade de vida desses pacientes^14. A prevalência de sintomas psiquiátricos varia de 17% a 44% em sobreviventes de unidades de terapia intensiva^17. Outros estudos relatam que seis em cada dez pacientes sem comprometimento cognitivo ou alterações psicológicas prévios, bem como, sobreviventes de doença crítica, podem apresentar um ou mais problemas de PICS em um ano após a entrada na UTI^18. Consoante a isso, a maioria dos pacientes apresenta problemas em um único domínio, mas dois em cada dez pacientes podem apresentar a coexistência de sintomas^18.
2.2 DEPRESSÃO
Dentro das sequelas de saúde mental da doença crítica, os sintomas relativos à depressão, representam uma questão importante^19. Sintomas depressivos ocorrem em torno de 30%, em 3, 6 e 12 meses após a alta da UTI^20. O reconhecimento dos sintomas depressivos é fundamental porque a depressão acarreta um risco maior de suicídio, atrasa o retorno ao trabalho, impactando negativamente na qualidade de vida^1 ,1^9. Felizmente, esse reconhecimento tem sido crescente, com o número de estudos publicados sobre esse tema quase dobrando nos últimos 5 anos^19. A passagem pelas unidades de terapia intensiva expõe os pacientes a enormes fatores estressores, incluindo ventilação mecânica, desconforto com o tubo e com a aspiração, dor, gerando ativação da cascata inflamatória, do eixo
b (^) Polineuropatia - disfunção simultânea de vários nervos periféricos. c (^) Miopatia - afecção das fibras musculares, especialmente dos músculos esqueléticos. d (^) Disfagia - Sensação consciente da passagem dos alimentos através do esôfago. e (^) Caquexia - Estado de involução geral caracterizado por perda de peso, astenia e incapacidade de desempenhar mínimas atividades.
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Segundo o Manual Estatístico e Diagnóstico de Doenças Mentais – DSM 5, o diagnóstico de depressão segue os seguintes critérios classificados abaixo^23 :
Tabela 1 - Critérios diagnósticos para depressão A. Se Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representarem uma mudança em relação ao funcionamento anterior; sendo que, pelo menos um dos sintomas é: 1) humor deprimido ou 2) perda de interesse ou prazer. Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos à outra condição médica:
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Os sintomas dos critérios para transtorno depressivo maior devem estar presentes quase todos os dias para serem considerados existentes, com exceção da alteração do peso e da ideação suicida. Humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, além de estar presente quase todos os dias. Insônia ou fadiga, frequentemente, são as queixas principais apresentadas, e a falha em detectar sintomas depressivos associados resultará em subdiagnóstico. A tristeza pode ser negada inicialmente, mas pode ser revelada por meio de entrevista ou inferida pela expressão facial e por atitudes^23. Em relação aos indivíduos que focam em uma queixa somática, os clínicos devem determinar se o sofrimento por essa queixa está associado a sintomas depressivos específicos. Fadiga e perturbação do sono estão presentes em alta proporção de casos; perturbações psicomotoras são muito menos comuns, mas são indicativas de maior gravidade geral, assim como a presença de culpa delirante ou quase delirante^23. Além disso, a característica essencial de um episódio depressivo maior é um período de pelo menos duas semanas durante as quais há um humor depressivo ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades (Critério A). O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui mudanças no apetite ou peso, no sono e na atividade psicomotora; diminuição de energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldade para pensar, bem como para se concentrar ou tomar decisões; ou ainda, pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio. A fim de contabilizar para um episódio depressivo maior, um sintoma deve ser recente ou então ter claramente piorado em comparação com o estado pré-episódico da pessoa^23. Os sintomas, portanto, devem persistir na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas consecutivas. O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Para alguns com episódios mais leves, o funcionamento pode parecer normal, mas exige um esforço acentuadamente aumentado. O humor em um episódio depressivo maior frequentemente é descrito pela pessoa como deprimido, triste, desesperançado, desencorajado ou “na fossa” (Critério A1).
