ESCALAS DE AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DE IDOSOS
I – Identificação
Nome:________________________________________________ Como eu sou conhecido:__________________
Nº do Cartão do SUS:________________________________ Documento de Identidade: _____________________
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino Data de Nascimento: ___/___/______ Idade: ____________
Endereço: __________________________________________________ nº__________complemento:___________
Telefone Fixo:____________________ Celular:______________________
Estado civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado ( ) outros
Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) até 4 anos ( ) 4 a 8 anos ( ) 8 anos ou mais
Aposentado: ( ) sim ( ) não
Ocupação antes de aposentar: ____________________________ Ocupação atual:________________________
Religião: _________________ Renda Familiar:________________________ Nº de dependentes:___________
II – Doenças atuais e medicamentos em uso
Meus problemas atuais de saúde:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
No que a doença atual afetou sua vida? ( familiar, trabalho, etc)___________________________________________
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2. Medicamentos em uso
Nome
Dose
Horário
Em geral eu diria que a minha saúde é: ( perguntar a cada 6 meses e em situações especiais)
Data
Muito boa
Boa
Regular
Ruim
Muito Ruim
4 Ocorrência de Internações: 5. Ocorrência de quedas:
2013
2014
Nº de
internações
1º sem
2º sem
Escala de Blessed – Escala de Avaliação Cognitiva
SCORE: Acima de 10 pontos no Blessed total (corrigido) significa alteração cognitiva. Para encontrar subtotal
multiplique o número de erros pelo valor do escore e some as coluna do sub total.
Situação Vacinal:
Vacinas
Data
Data
Data
Data
Data
Contra influenza
Contra Difteria e tétano
Contra pneumonia
Contra Febre amarela
2013
2014
Nº de
quedas
1º sem
2º sem
