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Arq Neuropsiquiatr 1999;57(1):23-
ESCALA DE AVALIA«√O DE TRA«OS AUTÕSTICOS (ATA)
VALIDADE E CONFIABILIDADE DE UMA ESCALA PARA
A DETEC«√O DE CONDUTAS AUTÕSTICAS
FRANCISCO B. ASSUMP«√O JR., EVELYN KUCZYNSKI*,
MARCIA REGO GABRIEL***, CRISTIANE CASTANHO ROCCA****
RESUMO - O objetivo deste estudo foi, a partir da análise de uma população de 31 pacientes portadores de deficiência mental e de 30 pacientes diagnosticados como portadores de autismo, conforme os critérios diagnósticos do DSM-IV, traduzir, adaptar e validar a escala de traços autísticos, construída em Barcelona por Ballabriga e colaboradores. O ponto de corte encontrado foi 15 (p= 0,05); o coeficiente de variação (confiabilidade), 0,27; a validade externa mostrou baixa concordância (kappa= 0,04) e a validade interna foi 100%, mostrando que, em todos os pacientes avaliados, os diagnósticos clínicos concordaram com os realizados através da escala. O índice de correlação foi 0,42, mostrando-se específico para os quadros autísticos. Apresentou ainda, capacidade de discriminação e consistência interna, com alfa de Cronbach 0,71. Consideramos, assim, que a escala mostra-se confiável para a sua utilização em nosso meio.
PALAVRAS-CHAVE: autismo, diagnóstico, escala de avaliação.
Validity and reliability of a scale for the assessment of austistic behaviour
ABSTRACT - This study aimed to translate, to adapt and to validate the scale of autistic traits (ATA) developed by Ballabriga et al. in Barcelona, by the analysis of 31 patients with mental deficiency and 30 patients with autism, according to the DSM-IV criteria. The “cut off point” found was 15 (p= 0.05); the reliability coefficient was 0.27; the construct validity showed low agreement (kappa=0.04) and the internal validity was 100%, with all evaluated patients having their clinical diagnosis confirmed through the scale application. The correlation index was 0.42, showing that it is specific for autism. The scale presents discrimination capacity and internal consistency, and the Cronbach’s alpha was 0.71. We consider that achieved results show that the scale is reliable to be used in our population.
KEY WORDS: autism, diagnostic, evaluation scale.
O autismo infantil é visto hoje como um transtorno de desenvolvimento caracterizado por
incapacidade qualitativa na integração social, na comunicação verbal e não verbal, com repertório
de atividades e interesses acentuadamente restritos, com início antes dos 3 anos de idade 1. É
considerado um transtorno predominantemente cognitivo2-4, tendo como característica central a
impossibilidade de compreensão do estado mental das demais pessoas conforme o referido por
Hobson 5 e mais tarde bastante estudado por Baron-Cohen e col. 6 que caracteriza os quadros autísticos
como uma falha na, assim chamada, “teoria da mente”, ou seja uma incapacidade em compreender
os próprios estados mentais ou os de outras pessoas., embora o próprio Hobson 5 refira o déficit
Estudo realizado no Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina (FM) da Universidade de São Paulo (USP): *Professor Livre-Docente do Departamento de Psiquiatria da FMUSP; **Pediatra, Psiquiatra da Infância e da Adolescência, Pós Graduanda do Departamento de Psiquiatria da FMUSP; ***Psicóloga, Pós Graduanda do Programa de Neurociências da Faculdade de Psicologia da USP; ****Psicóloga, Pós Graduanda do Programa de Fisiologia Funcional da FMUSP.
Dr. Francisco B. Assumpção Jr. - Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas FMUSP - Av. Dr. Ovídio Pires de Campos s/n - 05403-900 São Paulo SP - Brasil.
comunicacional como fator também importante nos quadros autísticos. Sua relação íntima com a
deficiência mental também existe, de tal modo que Wing 7 propõe um “continuum” no qual a
variabilidade sintomatológica é decorrente do comprometimento intelectual, passando a ser de
importância o rastreamento desses quadros de maneira a que não se superponham seus diagnósticos
aos de retardo mental.
A identificação de autismo é assim, de fundamental importância, e as escalas de avaliação
permitem mensurar as condutas apresentadas de maneira a se estabelecer um diagnóstico de maior
confiabilidade. Apresentam-se estas sob a forma de questionários, de lista de sintomas ou de
inventários^8. Essas escalas, inspiradas nas ciências exatas, embora utilizadas algumas vezes de maneira
indiscriminada, podem ser aplicadas na criança para avaliação de aspectos específicos do compor-
tamento^9. Dessa maneira, devem ser utilizadas para pesquisa ou para avaliação da evolução de
determinados quadros. A escala de traços autísticos (ATA), elaborada por Ballabriga e col. 10 , nasceu
a partir da discussão dos aspectos mais significativos da síndrome, partindo-se de diferentes instru-
mentos e da experiência clínica dos autores, sendo, entretanto, embasada primordialmente nos critérios
diagnósticos do DSM III-R^11. Isso porque a sua aparição unificou uma série de critérios, embora,
conforme referem Volkmar e col.^12 , seja extremamente ampla e muito pouco específica, envolvendo
uma série de quadros e mesmo de sinais que pertencem a um grupamento muito maior de quadros.
O objetivo deste estudo foi verificar a aplicabilidade da referida escala em nosso meio,
adaptando-a aos atuais critérios do DSM IV. Esse embasamento, bem como sua fácil aplicabilidade,
tornam-na passível de ser utilizada por pessoal não especializado com a finalidade de triar casos
suspeitos de autismo, bem como por profissionais não médicos que tenham o intuito de avaliar o
desenvolvimento da criança autista durante programas de reabilitação.
M…TODO A escala ATA é composta por 23 subescalas, cada uma das quais dividida em diferentes itens (Anexo I). Sua construção foi realizada levando-se em conta os critérios diagnósticos do DSM-III, DSM-III-R e da CID- e, na nossa padronização, foram utilizadas também as correções de critérios decorrentes da publicação do DSM- IV^1. Assim sendo, quinze das suas subescalas são representativas dos três critérios básicos e somente as subescalas 8, 10 e 15 são apontadas como itens adicionais nas escalas ERCN (“Échelle d’évaluation resumée du comportement autistique”), ERCA-IIIA (“Échelle d’évaluation resumée du comportement du nourrison”) e na escala de Riviére. As subescalas 1, 16 e 21 são aquelas que se apresentam com maior frequência nos instrumentos diagnósticos revisados pelos autores. Assim sendo, a partir de sua construção, pode-se observar que a escala ATA é um instrumento de fácil aplicação, acessível a profissionais que têm contato direto com a população autista, por exemplo, professores, bem como pais, informando o estado atual do paciente. Ela é aplicada por profissional conhecedor do quadro, embora não necessariamente médico, sendo ele o responsável pela avaliação das respostas dadas, em função de cada item. Não é portanto uma entrevista diagnóstica, mas uma prova estandardizada que dá o perfil conductual da criança, embasada nos diferentes aspectos diagnósticos. Baseia-se na observação e permite fazer seguimentos longitudinais da evolução, tendo por base a sintomatologia autística, auxiliando também a elaboração de um diagnóstico mais confiável desses quadros. É administrada após informação detalhada dos dados clínicos e evolutivos da criança, podendo auxiliar no processo terapêutico, possibilitando a avaliação constante. Pode ser aplicada a partir dos dois anos de idade e, mesmo considerando-se que apresenta muitos itens específicos, os autores referem tempo pequeno para sua aplicação, ao redor de 20 a 25 minutos. Na aplicação em nossa população, o tempo médio ficou entre 20 e 30 minutos, aproximadamente. A escala se pontua com base nos seguintes critérios: cada subescala da prova tem um valor de 0 a 2; pontua-se a escala positiva no momento em que um dos itens for positivo; a pontuação global da escala se faz a partir da soma aritmética de todos os valores positivos da subescala. Para a adaptação ao nosso meio, o questionário foi traduzido do espanhol para o português, com posterior correção realizada por profissional competente na área e na língua de origem do questionário. Posteriormente, foi aplicado em 30 crianças diagnosticadas como portadoras de síndrome autística, provenientes do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP e diagnosticadas por diferentes profissionais, a partir dos critérios diagnósticos do DSM-IV^1. Foi aplicado também em 31 crianças portadoras de deficiência mental em grau moderado (36<QI<50), provenientes do Centro de Habilitação da APAE-SP e
engole objetos não alimentares; 2. Chupa e coloca as coisas na boca; 3. Cheira tudo; 4. Apalpa tudo. Examina as superfícies com os dedos de uma maneira minuciosa.
XII. USO INAPROPRIADO DOS OBJETOS - Não utiliza os objetos de modo funcional, mas sim de uma forma bizarra - 1. Ignora os objetos ou mostra um interesse momentâneo; 2. Pega, golpeia ou simplesmente os atira no chão; 3. Conduta atípica com os objetos (segura indiferentemente nas mãos ou gira); 4. Carrega insistentemente consigo determinado objeto; 5. Se interessa somente por uma parte do objeto ou do brinquedo; 6. Coleciona objetos estranhos; 7. Utiliza os objetos de forma particular e inadequada.
XIII. FALTA DE ATENÇÃO - Dificuldades na fixação e concentração. Às vezes, fixa a atenção em suas próprias produções sonoras ou motoras, dando a sensação de que se encontra ausente - 1. Quando realiza uma atividade, fixa a atenção por curto espaço de tempo ou é incapaz de fixá-la; 2. Age como se fosse surdo; 3. Tempo de latência de resposta aumentado; 4. Entende as instruções com dificuldade (quando não lhe interessa, não as entende); 5. Resposta retardada; 6. Muitas vezes dá a sensação de ausência.
XIV. AUSÊNCIA DE INTERESSE PELA APRENDIZAGEM - Não tem nenhum interesse por aprender, buscando solução nos demais. Aprender representa um esforço de atenção e de intercâmbio pessoal, é uma ruptura em sua rotina - 1. Não quer aprender; 2. Se cansa muito depressa, ainda que em atividade que goste; 3. Esquece rapidamente; 4. Insiste em ser ajudado, ainda que saiba fazer; 5. Insiste constantemente em mudar de atividade.
XV. FALTA DE INICIATIVA - Busca constantemente a comodidade e espera que lhe dêem tudo pronto. Não realiza nenhuma atividade funcional por iniciativa própria - 1. É incapaz de ter iniciativa própria; 2. Busca a comodidade; 3. Passividade, falta de interesse; 4. Lentidão; 5. Prefere que outro faça o trabalho para ele.
XVI. ALTERAÇÃO DE LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO - É uma característica fundamental do autismo, que pode variar desde um atraso de linguagem até formas mais severas, com uso exclusivo de fala particular e estranha - 1. Mutismo; 2. Estereotipias vocais; 3. Entonação incorreta; 4. Ecolalia imediata e/ou retardada; 5. Repetição de palavras ou frases que podem ou não ter valor comunicativo; 6. Emite sons estereotipados quando está agitado e em outras ocasiões, sem nenhuma razão aparente; 7. Não se comunica por gestos; 8. As interações com adulto não são nunca um diálogo.
XVII. NÃO MANIFESTA HABILIDADES E CONHECIMENTOS - Nunca manifesta tudo aquilo que é capaz de fazer ou agir, no que faz referência a seus conhecimentos e habilidades, dificultando a avaliação dos profissionais
- 1. Ainda que saiba fazer uma coisa, não a realiza, se não quiser; 2. Não demonstra o que sabe até que tenha uma necessidade primária ou um interesse iminentemente específico; 3. Aprende coisas, porém somente a demonstra em determinados lugares e com determinadas pessoas; 4. As vezes surpreende por suas habilidades inesperadas.
XVIII. REAÇÕES INAPROPRIADAS ANTE A FRUSTRAÇÃO - Manifesta desde o aborrecimento à reação de cólera, ante a frustração - 1. Reações de desagrado caso seja esquecida alguma coisa; 2. Reações de desagrado caso seja interrompida alguma atividade que goste; 3. Desgostoso quando os desejos e as expectativas não se cumprem; 4. Reações de birra.
XIX. NÃO ASSUME RESPONSABILIDADES - Por princípio, é incapaz de fazer-se responsável, necessitando de ordens sucessivas para realizar algo - 1. Não assume nenhuma responsabilidade, por menor que seja; 2. Para chegar a fazer alguma coisa, há que se repetir muitas vezes ou elevar o tom de voz.
XX. HIPERATIVIDADE/ HIPOATIVIDADE - A criança pode apresentar desde agitação, excitação desordenada e incontrolada, até grande passividade, com ausência total de resposta. Estes comportamentos não tem nenhuma finalidade - 1. A criança está constantemente em movimento; 2. Mesmo estimulada, não se move; 3. Barulhento. Dá a sensação de que é obrigado a fazer ruído/barulho; 4. Vai de um lugar a outro, sem parar; 5. Fica pulando (saltando) no mesmo lugar; 6. Não se move nunca do lugar onde está sentado.
XXI. MOVIMENTOS ESTEREOTIPADOS E REPETITIVOS - Ocorrem em situações de repouso ou atividade, com início repentino - 1. Balanceia-se; 2. Olha e brinca com as mãos e os dedos; 3. Tapa os olhos e as orelhas;
4. Dá pontapés; 5. Faz caretas e movimentos estranhos com a face; 6. Roda objetos ou sobre si mesmo; 7. Caminha na ponta dos pés ou saltando, arrasta os pés, anda fazendo movimentos estranhos; 8. Torce o corpo, mantém uma postura desequilibrada, pernas dobradas, cabeça recolhida aos pés, extensões violentas do corpo.
XXII. IGNORA O PERIGO - Expõe-se sem ter consciência do perigo - 1. Não se dá conta do perigo; 2. Sobe em todos os lugares; 3. Parece insensível a dor.
XXIII. APARECIMENTO ANTES DOS 36 MESES (DSM-IV)
diagnosticadas por equipe multidisciplinar composta por pediatra, neurologista, psiquiatra, psicólogo e assistente social. Ambas as populações eram similares sob o ponto de vista sócio-econômico. Sabendo-se que a incidência do fenômeno na população é de 0,0004, podemos calcular a estimativa do tamanho da amostra com intervalo de confiança de 95% e erro máximo de 2 unidades para uma população de 75000 pessoas. Esse número corresponde a 29 e assim, a mostra de 30 é representativa, uma vez que para 30 elementos teremos um erro máximo de 1,3 unidades. Os questionários foram aplicados por duas psicólogas e ambas as populações apresentavam idades entre 2 e 18 anos. Os dados obtidos foram estudados mediante análise da variância de cada um dos itens, variância total e alfa de Cronbach.
RESULTADOS
A média do total de pontos obtidos foi 15,76 (±8,61) para a população portadora de deficiência
mental e 31,56 (±8,32) para a população autista. O ponto de corte encontrado foi 15, para p = 0,05,
com erro padrão de 1,5 e coeficiente de variação (confiabilidade) de 0,27. Em relação à validade
externa, podemos observar que a concordância obtida entre os critérios do DSM-IV é baixo, com
kappa da ordem de 0,04. Na análise da consistência interna da escala utilizando o coeficiente alfa de
Cronbach, obtendo-se o valor 0,71, que pode ser considerado alto (Tabelas 1, 2 e 3).
Tabela 1. Estudo da população autista através da ATA. Dados clínicos; média de pontos = 31,56.
Caso Sexo Idade (anos) “Escore” médio associado Quadro clínico
1 M 16 33 2 M 14 39 3 M 14 37 4 F 8 40 Toxoplasmose 5 M 12 41 6 M 7 29 Fra-X 7 F 16 18 8 M 19 40 9 M 13 29 10 M 7 35 11 M 4 27 12 M 13 40 13 M 14 41 Síndrome de Aarskog 14 F 8 41 15 M 6 41 16 M 10 15 17 M 10 25 Fra-X 18 M 11 27 19 M 10 33 20 M 6 38 21 M 16 31 Fra-X 22 M 2 15 23 M 5 32 24 F 17 18 25 M 7 25 Síndrome de Aarskog 26 M 11 29 27 F 9 37 28 M 10 32 29 M 16 40 30 M 7 20
confiável, as condutas autistas na criança. O ponto
de corte obtido (15), para p=0,05 e coeficiente
de variação de 0,27, permite-nos estabelecer uma
suspeita diagnóstica bastante precisa do quadro
em questão. Esse dado pode ser utilizado com a
finalidade de um primeiro diagnóstico a ser
realizado em grandes populações nas quais a
suspeita de autismo confunde-se com quadros de
retardo mental ou de outras patologias psiquiá-
tricas. A diferença observada por nós, nos escores
obtidos em ambas as populações estudadas,
mostra sua sensibilidade para a detecção de qua-
dros suspeitos. Assim, embora não dispense o
diagnóstico clínico, este instrumento permite uma
primeira triagem desses quadros e, posteriormen-
te, pode ser utilizado também como guia da evo-
lução do tratamento, pois engloba as diferentes
áreas comprometidas pela patologia..
Apresenta grande sensibilidade (0,96) em
relação aos critérios do DSM-IV, para os quais
foi adaptada, considerando-se que em sua
construção foram utilizados os critérios do DSM-
III e do DSM-III-R Embora não substitua nem
proponha critérios diferentes daqueles utilizados
pelos atuais sistemas classificatórios, pois é
baseada em um deles (DSM-IV), acreditamos que
sua utilização se mostre de grande valia para o
estudo do autismo em nosso meio, visto que pode ser aplicada por profissionais treinados em seu
uso mesmo que não tenham formação psiquiátrica.
REFER NCIAS
- APA. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais - DSM-IV. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
- Baron-Cohen S. Social and pragmatic deficits in autism: cognitive or affective? J Autism Dev Disord 1988;18:379-401.
- Baron-Cohen S. Autism, a specific cognitive disorder ‘mind - blindness’. Int Rev Psychiat 1990;2:81-90, 1990.
- Baron-Cohen S. The development of a theory of mind in autism: deviance and delay? Psychiat Clin N Am 1991;14:33-52.
- Hobson RP. What is autism? Psychiat Clin N Amer 1991;14:1-18.
- Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a theory of mind? Cognition 1985;21:37-46.
- Wing L. The autistic continuum. In Wing L. Aspects of autism: biological research. London: Royal College of Psychiatrists & The National Autistic Society, 1988.
- Barthélémy C. Évaluations cliniques quantitatives em pédopsychiatrie. Neuropsychiatrie de l’Enfance 1986;34:636-691.
- Lelord GF. Remarques sur les échelles d’évaluation. Neuropsychiatrie de l’Enfance 1986;34:119-121.
- Ballabriga MCJ, Escudé RMC, Llaberia ED. Escala d’avaluació dels trests autistes (A.T.A.): validez y fiabilidad de una escala para el examen de las conductas autistas. Rev Psiquiatria Infanto-Juvenil 1994;4:254-263.
- APA, Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais - DSM-III-R. São Paulo: Manole, 1989.
- Volkmar FR, Bergman J, Cohen DJ, Ciccheti DN. DSM-III and DSM III-R diagnosis of autism. Am J Psychiatry 1988;145:1404-1408.
Tabela 3. Correlação da análise de cada um dos itens da escala ATA, em que cada valor mostra a correlação entre cada item e a soma dos itens restantes.
Item Valor
1 0, 2 0, 3 0, 4 0, 5 0, 6 0, 7 0, 8 0, 9 0, 10 0, 11 0, 12 0, 13 0, 14 0, 15 0, 16 0, 17 0, 18 0, 19 0, 20 0, 21 0, 22 0, 23 0,
