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Clarissa Formigheri Moretto XLIV Tópicos Esôfago 1 Estrutura 1 Motilidade 1 Caso clínico 2 Anamnese 2 Dor torácica de origem esofágica 2 Disfagia 2 Pirose 4 Regurgitação 4 Ptialismo/sialorreia 4 Soluço 4 Exame físico 5 Radiologia 5 Endoscopia digestiva alta 5 Biópsia 5 Manometria 5 pHmetria 5 ImpedanciapHmetria 6 Cintilografia 6 Distúrbio da motilidade esofágica 6 Classificação 6 Acalásia 6 Caso clínico 1 9 Caso clínico 2 9 Anotações ● Prof. Dr. Fangio Ferrari Esôfago ● É um tubo muscular que se estende da faringe ao estômago, com comprimento de 25-35 cm, delimitado pelo ESE superiormente e pelo EIE inferiormente. ● Calibre de 20-25 mm. ● Sua função é de passagem do bolo alimentar e secreções, e ao mesmo tempo, impedir o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. ● É formado por: o Túnica mucosa (3 camadas); o Túnica submucosa (Plexo de Meissner); o Túnica muscular (plexo mioentérico de Auerbach); o Túnica elástica / adventícia. O esôfago não possui serosa, portanto, é um órgão mais passível de perfuração. Estrutura ● Musculatura esofágica: o Longitudinal externa (0.5 – 2.2 mm); o Circular interna. ▪ Estriada: apenas segmento proximal. ▪ Lisa: terço médio e distal. ▪ EES – esfíncter esofagiano superior: representa o músculo cricofaríngeo; ▪ EEI – esfíncter esofagiano inferior: fibras musculares lisas. ● Inervação: o EES e esôfago proximal: ▪ Vago e glossofaríngeo;
Epidemiologia esofágica e distúrbios da motilidade
● Restante do esôfago: o Plexo submucoso de Meissner e mioentérico de Auerbach; o Vago e simpático. ● A função do esôfago é transportar alimentos e líquidos entre essas duas extremidades, e o órgão permanece vazio nas demais situações. ● Transição esofagogástrica: epitélio estratificado pavimentoso -> epitélio cílindrico gástrico (linha zeta) Motilidade ● Tipos de onda: o Primária : normal o Secundária : normal- quando tem resto de secreção o Terciária : patológica Esôfago em saca rolhas Caso clínico ● Paciente de 29 anos, sexo feminino, branca, caixa de banco, natural e procedente de Itajaí, profissão, refere que há 2 anos apresenta dor retroesternal, episódica, intensa, com duração de 10 a 20 minutos, às vezes até 1 hora, aparecendo tanto espontaneamente quanto aos esforços, como durante a alimentação. ● Possíveis causas: o Cardíaca o Esofágica o Pleuropulmonar o Abdominal o Osteomuscular o Mediastínicas o Emocionais Anamnese ● A história clínica ainda é essencial à investigação dos sintomas esofágicos. Uma anamnese clínica completa geralmente acelera o tratamento. Detalhes importantes são aumento ou redução do peso, hemorragia digestiva, hábitos dietéticos (inclusive horários das refeições), tabagismo e ingestão de álcool. Os principais sintomas esofágicos são pirose, regurgitação, dor
▪ Torcicolo e discinesias; ▪ Doença de Alzheimer/demências; ▪ Neuropatias, miopatias e miastenia gravis; ▪ Esclerose múltipla; ▪ Infecções do sistema nervoso central; ▪ Encefalopatias metabólicas. o Secundárias a drogas: ▪ Sedativos: benzodiazepínicos opiáceos, neurolépticos; ▪ Toxina botulínica; ▪ Miopatia; ▪ Corticosteroides; ▪ Xerostomia: anticolinérgicos, antidepressivos. o Envelhecimento: ▪ Presbifagia; o Psicogênica; o Funcional: ▪ Recém-nascidos prematuros; o Doenças sistêmicas: ▪ Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); ▪ Diabete melito; ▪ Hipo e hipotireoidismo; ▪ Insuficiência renal crônica (IRC); ▪ Insuficiência cardíaca congestiva (ICC). ● O exame que usamos para avaliar a disfagia orofaríngea é a videofluoroscopia. o O paciente deglute um contraste pastoso. o Deglutição de contraste líquido – risco de bronco- aspiração. o Esse exame é mais realizado pelos fonoaudiólogos, devido à demora para realizá-lo. ● Disfagia esofágica o Doenças orgânicas: ▪ Intrínsecas: ● Estenose péptica; ● Anel de Schatzki; ● Tumores benignos e malignos; ● Membranas; ● Divertículos; ● Impactação de corpo estranho; ● Esofagite por pupila; ● Esofagite eosinofílica. ▪ Extrínsecas: ● Compressão vascular (aorta, disfagia lusória); ● Doenças do mediastino. o Doenças funcionais: ▪ Primárias: ● Acalasia; ● Espasmo esofagiano (EED); ● Esôfago em quebra- nozes (EQN); ● Esfíncter inferior hipertenso; ● Distúrbio motor inespecífico (DMI). ▪ Secundárias:
● Esclerose sistêmica progressiva (ESP); ● Outras doenças do colágeno; ● Doença de chagas; ● Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). ● Dentro da disfagia esofágica temos que perguntar para o paciente se ele tem dificuldade apenas para engolir sólido intermitente (as vezes tem e as vezes não), se sim, a principal condição seria os anéis esofagianos ou mais recentemente a esofagite eosinofílica. Caso seja uma disfagia progressiva para sólido (sempre tem e cada vez piora mais), pensamos no estreitamento benigno (estenose péptica na doença do refluxo) ou um câncer. Se a disfagia é para líquidos e sólidos, pensamos em distúrbio da motilidade. ● Questionário da disfagia: o 1. É difícil o ato de deglutição? Sim, disfagia orofaríngea. o 2. A ingesta de sólidos ou líquidos causa refluxo para o nariz ou tosse imediata? Sim, disfagia orofaríngea. o 3. O alimento “para” no seu trajeto para o estômago? Sim, disfagia esofágica. o 4. Só tem dificuldade para alimentos sólidos? o 5. A dificuldade é para sólidos e líquidos? o 6. Qual o local onde “para” o alimento? o 7. O alimento regurgita ou desce após deglutições repetidas? Caracterizando tanto uma causa superior, por exemplo, divertículo de Zenker, quanto um distúrbio da mobilidade. o 8. Tem havido piora com o passar do tempo? o 9. A deglutição é dolorosa? Doenças infecciosas, neoplásicas... o 10. Há desaparecimento da dor nos intervalos alimentares? Questão infecciosa... o 11. Há alguma sensação de algo na garganta ou base do pescoço entre refeições e que diminui ou desaparece com a deglutição? Glóbulos faríngeos: quando o paciente refere “uma bola no estômago” ● Disfasia é um alarme para câncer de esôfago, então devemos fazer uma endoscopia Pirose ● Definição: comumente referida pelo paciente como azia, queimor ou queimação, na maioria das vezes de localização retroesternal, sendo percebida desde o nível do apêndice xifoide até o nível do manúbrio esternal. ● Quando o paciente falar que está com “azia” pedir para ele apontar com a mão onde é, se ele apontar para a região retroesternal, então sabemos que ele está falando de pirose (queixa esofágica e não gástrica). ● Classificação: o Orgânicas; o Funcionais. Regurgitação ● Diferença de regurgitação e vômito: vômito é precedido por náuseas, regurgitação não. ● Definição: volta do alimento ou de secreções contidas no esôfago ou estômago a
Endoscopia digestiva alta ● Principal método diagnóstico, pois nos permite além de visualizar, colher material. O que é o exame endoscópico? É um aparelho com uma fibra óptica com uma câmera na ponta. Na endoscopia fazemos a avaliação do esôfago, estômago e até a segunda porção duodenal com facilidade. Esse exame nos permite bater fotos. Para realização do exame, o paciente é sedado e então não sente nada, Biópsia ● Realizado junto da endoscopia Manometria ● É um exame que nós introduzimos um cateter que possui diversos sensores, e então mede as ondas de peristalse/motilidade esofagiana. Antigamente: manometria convencional. Moderna: manometria de alta resolução. ● Manometria de alta resolução. Além de gráfico ela traz uma imagem com cores, mostrando uma escala de pressão. Quanto mais escuro, mais pressão. pHmetria ● O paciente fica com o cateter que é introduzido pelo nariz por 24 horas e com um aparelho na cintura. Toda vez que o paciente tiver um episódio de pirose, ele aperta o botão, e faz um diário para o médico correlacionar o que o paciente estava fazendo com o nível de pH. ● pH < 4: na região do esôfago distal (posicionado 5 cm acima do esfíncter esofagiano inferior) caracteriza um episódio de refluxo patológico.
ImpedanciapHmetria ● Diferente da pHmetria que só pega o refluxo ácido, a impedanciopHmetria pega o refluxo alcalino e ácido. Esses cateteres têm sensores distais e proximais (para pegar o refluxo patológico proximal). Cintilografia ● Menos utilizada no dia a dia. Nesse exame conseguimos observar com uma substância radioativa ingerida o tempo do trânsito. Distúrbio da motilidade esofágica ● Esses distúrbios podem apresentar alteração em: o Esfíncteres; o Peristalse; o Em ambos ● Exemplo: o esfíncter inferior esofagiano (EIE) com relaxamento excessivo vai desencadear mais refluxo no paciente (DRGE). Dessa forma, podemos ter alterações a nível de relaxamento e contração, sendo elas excessivas ou inadequadas. Classificação ● Primários: o Acalásia; o Espasmo esofagiano difuso; o Esôfago hipercontrátil; o Esôfago hipocontrátil. ● Secundários: o Doença de Chagas – gera a acalásia; o Colagenoses; o Diabetes Mellitus; o Hiper e hipotireoidismo. ● Distúrbios da motilidade esofágica mais comuns: o Acalásia; o Espasmo difuso do esôfago; o Esôfago “em quebra-nozes”; o Hipertonia do EIE; o Motilidade esofagiana inespecífica. Acalásia ● Aperistalse do esofago- região da cárdia
● Achado de bico de pássaro: esfíncter esofagiano inferior que está muito contraído, isso dificulta a passagem de contraste dando esse afilamento com aspecto de bico de pássaro. ● Diâmetro normal do esôfago: 2-2,5 cm. ● O exame padrão ouro para diagnóstico da acalasia é a manometria esofágica. ● Manometria de alta resolução – tipos de acalasia: ● Manometria normal -> paciente com acalasia -> aperistaltico e com o EEI bem contraído ● Endoscopia: o Nos permite ter uma impressão de um esôfago mais dilatado, tortuoso, ver infecções fúngicas oportunistas (não é comum ter infecções no esôfago, ele é um órgão de passagem). ● Reação de Machado-Guerreiro: Teste cutâneo para o diagnóstico de Chagas. ● COMPLICAÇÕES o Esofagites: inflamação das mucosas esofagianas; o CA de esôfago o Pneumopatias aspirativas ● TRATAMENTO o Clínico / Endoscópico: ▪ Toxina botulínica: na região do EIE; ▪ Nitratos e bloqueadores de canais de cálcio
(isosorbida/nifedipina): ajudam no relaxamento do EIE; ▪ Dilatação endoscópica; ▪ POEM (Per oral Endoscopic miotomy). A toxina e os fármacos são tratamentos temporários. o Dilatação endoscópica: rasga a fibra muscular circular através da passagem do balão de dilatação o POEM: miotomia endoscópica em que se faz uma dissecção da submucosa do esôfago, criando um túnel, chegando no EIE para realizar a miotomia e se fecha com um clip. ▪ Corta o músculo o Cirúrgico: pacientes jovens (risco cirúrgico menor) em estágios avançados. ▪ Cardiomiotomia extramucosa + fundoplicatura; ▪ Esofagectomia subtotal c/ esofagogastroanastomose. Pacientes com estágio avançado, áreas suspeitas de neoplasia. o Cardiomiotomia: secção muscular da região da cárdia. Extramucosa, pois é feito de fora para dentro. Como vai ficar muito frouxo o EIE, o paciente faz uma fundoplicatura para não ter refluxo. Caso clínico 1 ● JCFS, 34 anos, masculino, branco, casado, trabalhador rural, natural e residente de Natividade RJ, relata que nos últimos dois anos apresentou 6 episódios de broncopneumonia, sendo tratado com diversos esquemas antibióticos em outros serviços ● Há 2 meses vem apresentando febre e tosse seca noturna. Procurou vários serviços aonde foi administrado mucolíticos e antialérgicos sem melhora ● Hipóteses diagnósticas o Tuberculose ● ISDAS o Evoluiu há um mês com disfagia para sólidos e líquidos associado a sensação de impactação alimentar seguida de regurgitação o Apresentou emagrecimento de 8kg nestes 2 meses de evolução o Como sintomas associados referia pirose o Transferido para. Hospital como paciente portador de tuberculose pulmonar ▪ Durante investigação com RX e TC de tórax foi excluído a hipótese de TB e evidenciado dilatação esofágica ● Endoscopia vem normal ● Esofagograma: aspecto bico de pássaro ● Manometria esofágica: o Aperistalse do corpo o Ausencia do relaxamento de EEI
