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PROGRAMA DE SAUDE DA FAMILIA
Tipologia: Notas de estudo
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Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Referência Consultada.
A Unidade de Saúde da Família deve atuar a partir da definição de um território de abrangência, que significa nada mais, que a área que está sob sua responsabilidade.
Uma Unidade de Saúde pode servir de sede para uma ou mais equipes de saúde, dependendo do número de famílias a ela vinculadas, da capacidade instalada da unidade, do enfrentamento dos determinantes do processo saúde / doença e da integralidade da atenção. No âmbito de abrangência de uma Unidade, recomenda-se que uma equipe seja responsável por uma área que compreenda de 600 a 1.000 famílias, não ultrapassando o limite máximo de 4.000 habitantes, sendo a média recomendada de 3.000 habitantes. E a cada Agente Comunitário de Saúde convencionou estipular o limite máximo de 750 pessoas para acompanhar, ou ainda, o limite de 250 famílias.
A territorialização não deve ser entendida somente como a divisão geográfica das equipes. A escolha das áreas, quase sempre, é orientada prioritariamente à existência de riscos sociais e ambientais e a organização do trabalho leva em conta o perfil de cada localidade, tendo-se em conta as características demográficas como sexo, faixa etária, moradia e distribuição espacial; as principais doenças e agravos diagnosticados e as condições que influenciam esses problemas. No entanto, sabemos que a delimitação da área e microáreas, essencial para a implantação e avaliação do programa, têm sido erroneamente, realizadas apenas baseando-se no quantitativo populacional, sem considerar a dinâmica social e política do território em questão.
Sabendo-se que a territorialização é um dos pressupostos básicos para o trabalho do Programa de Saúde da Família, três sentidos diferentes e complementares devem ser considerados: a demarcação de limites das áreas de
Algumas barreiras muitas vezes precisam ser vencidas para que se estabeleça o vínculo da família com a equipe, e a proximidade nesses casos torna-se essencial, pois quando a família torna-se indiferente e negativa com a equipe. Os problemas psicossociais de grande importância tornam-se ocultos, impedindo dessa forma que se estabeleça uma ação para tentar solucioná-los. Nessas famílias, os problemas mais comumente encontrados são situações de violência, dependência química, abusos, fome e até mesmo abandonos, e os mesmos não são revelados na tentativa de se preservar a integridade familiar. É necessário que o Agente Comunitário esteja apto a identificar famílias em potencial risco para situações problemáticas e que não estejam estabelecendo vínculo, pois assim a equipe deverá investir na conquista da proximidade com essa família. Outras fontes de informações também podem contribuir para a construção da realidade familiar, como por exemplo, o prontuário. Enfim, realizado todo o levantamento de dados e cadastramento das famílias, torna-se possível para a equipe à realização do perfil epidemiológico da população da área adscrita à Unidade de Saúde da Família e conseqüentemente a equipe de saúde. Traçar o perfil epidemiológico da população consiste de um detalhado levantamento das características sociais e demográficas, ocorrência de morbimortalidade, condições ambientais e de consumo coletivo, e de controle social. Essa análise tem por objetivo elaborar o chamado “diagnóstico de saúde”. Apesar de ser uma prática antiga, nas últimas décadas foi, aos poucos, deixada de lado, e somente a partir da instituição da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) é que houve um maior incentivo para o retorno da utilização dos indicadores de saúde. A análise sistemática da evolução dos indicadores demográficos, sociais, econômicos e de saúde nos auxilia tanto na definição da atual situação de saúde como também nos remete a compreensão da transição epidemiológica que ocorreu, alterando de maneira significativa padrões, por exemplo, de mortalidade infantil que apresentou queda importante.
Vale salientar que existe diferença entre a análise da situação em saúde e a vigilância em saúde, visto que, a última preocupa-se exclusivamente com o acompanhamento de eventos adversos a saúde na comunidade, tendo em vista a agilização e o aprimoramento das ações que visam seu controle. Já a análise da situação de saúde constitui uma utilização mais ampla da epidemiologia, pois analisa continuamente indicadores demográficos, sociais, econômicos e de saúde visando identificar os fatores determinantes do processo saúde-doença, preocupando-se não só com a saúde da população, mas também com as condições de bem-estar da comunidade. Essa análise constitui instrumento fundamental para o planejamento de políticas sociais no setor da saúde, campo não abrangido pela vigilância em saúde. Para se definir o perfil epidemiológico e então identificar a situação de saúde da área do Programa de Saúde da Família é necessário compreender alguns conceitos:
naquele mesmo ano), mortalidade perinatal (número de natimortos – perdas fetais tardias – mais os óbitos neonatais precoces ocorridos em determinado ano – calendário por 1.000 natimortos, mais nascidos vivos naquele mesmo ano), e a mortalidade materna (número de óbitos de mulheres por causas obstétricas por 100.000 nascidos vivos no período).
relações equipe ⁄ comunidade que se sente valorizada sempre que é envolvida através de responsabilidades conjuntas no desenvolvimento das ações da equipe.
IDENTIFICANDO SITUAÇÕES E FATORES DE RISCO
A urbanização e a industrialização determinam uma série de riscos ambientais (contaminação da água e do ambiente por pesticidas e metais pesados, poluição do ar, riscos ocupacionais e falta de saneamento básico, etc.) e de condicionantes sociais e culturais que podem contribuir positiva ou negativamente para as condições de saúde da população. Por outro lado, o desenvolvimento de novas e sofisticadas tecnologias médicas têm elevado sobremaneira o custo dos serviços de saúde, tornando indispensável à utilização racional dos recursos disponíveis. A avaliação dos fatores condicionantes do processo saúde-doença, mediante a identificação de fatores de risco e de grupos da população mais vulneráveis (grupos de risco) a determinados agravos à saúde, favorece a delimitação das ações de prevenção e promoção em saúde e contribuindo assim, para a utilização racional dos serviços de saúde. Uma área de risco pode traduzir uma condição ambiental que favoreça a morbidade das pessoas desta determinada área, por exemplo, uma área com esgoto a céu aberto que coloca as pessoas em um risco maior de doenças trazidas por vetores como ratos, baratas, entre tantos outros. Também pode traduzir uma determinada população em risco, por exemplo, uma área com um grande número de adolescentes que possuem pouco ou nenhum tipo de atividade e ainda dispõe de acesso facilitado a alguns tipos de entorpecentes, essa situação caracteriza um grupo de risco. É preciso identificar os problemas ou situações que será a base para o planejamento das ações. Um problema ou situação pode ser definido como uma questão não desejada e que precisa de ações para modificá-lo, mantê-lo ou aprimorá-lo.
devidamente avaliados. É importante observar que os instrumentos e métodos de avaliação devem aferir os níveis de alcance dos objetivos propostos no plano de trabalho, incluindo também o desempenho da equipe, impacto das ações nos indicadores de saúde, satisfação dos usuários e as alterações de efetivas no modelo de atenção à saúde. O SIAB (Sistema de Informação de Atenção Básica) deve ser incluído como um dos instrumentos de acompanhamento e avaliação do plano da equipe no Programa de Saúde da Família.
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA – SIAB
O Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) tem por finalidade fornecer de forma prática, ágil, atualizada, completa e de fácil manipulação, instrumentos de controle e planejamento, além de possibilitar a socialização das informações de saúde. O SIAB apresenta também como objetivo, avaliar a adequação dos serviços oferecidos e readequá-los, sempre que necessário e, por fim, melhorar a qualidade dos serviços de saúde. Isso também é válido para a análise das prioridades políticas a partir dos perfis epidemiológicos de determinada localidade e, principalmente, para a fiscalização da aplicação dos recursos públicos destinados à área social, conformando-se numa estratégia para a operacionalização do Sistema Único de Saúde. O SIAB tem como lógica central de seu funcionamento a referência a uma determinada base populacional. O Ministério da Saúde (MS) em 1998, por meio da Coordenadoria de Saúde da Comunidade, editou um manual que descreve os conceitos e procedimentos básicos que compõem o SIAB, bem como as orientações gerais para seu preenchimento e operacionalização. O SIAB baseia-se nos conceitos de modelo de atenção, família, domicílio, área, microárea e território. O Ministério da Saúde orienta que o SIAB seja informatizado. Caso o município não disponha do programa, este deve procurar o DATASUS ou a Coordenação Estadual do PSF para que estes instalem (gratuitamente) o programa.
O SIAB é um sistema idealizado para agregar e para processar as informações sobre a população visitada. Estas informações são recolhidas em fichas de cadastramento e de acompanhamento e analisadas a partir dos relatórios de consolidação dos dados. O preenchimento das fichas é tarefa do agente comunitário, a partir de suas visitas domiciliares. Elas devem ser atualizadas sempre que necessário, ou seja, mediante ocorrência de eventos, como: óbito, nascimento, inclusão de parente ou agregado ao grupo familiar, etc. Assim, registrar corretamente os dados com maior fidedignidade possível é responsabilidade do Agente comunitário. As fichas são instrumentos de trabalho do PSF, pois permitem o planejamento das atividades da equipe, tendo como base o conhecimento do diagnóstico de necessidades da população a que assiste. São instrumentos de coleta de dados:
Em relação à escolaridade este instrumento, apesar de restrito, pois apenas focaliza o fato de estar na escola ou não, ser alfabetizado ou não, é possível a construção de indicadores de educação. É importante salientar que esta variável seria mais bem explorada se trabalhada com o grau de escolaridade ou anos de estudo, avaliando toda a família e o determinando para todos. Quanto à variável morbidade referida, por si já carreia inúmeras limitações, porém, ao ser abordado existe uma tendência à omissão, já que a grande maioria das patologias listada carrega grande grau de estigmatização e tendência em revelar patologias pertencentes às grandes endemias ou de interesse aos programas nacionais. Não oportunizando o que poderia ser um grave problema para a comunidade estudada. As fichas do grupo B (B-GES, B-HÁ, B-DIA, B-TB e B-HAN) e a ficha C são utilizadas para o acompanhamento domiciliar dos grupos prioritários para monitoramento. A cada visita mensal, os dados destas fichas devem ser atualizados. O ACS deve guardar consigo as fichas de acompanhamento e o instrutor/supervisor deve revisá-las periodicamente. Sempre que cadastrar um caso novo, o agente comunitário de saúde deve discutir com o instrutor supervisor o acompanhamento do mesmo. Nas fichas B-GES o ACS cadastra e acompanha mensalmente o estado de saúde das gestantes. A cada visita, os dados da gestante devem ser atualizados nesta ficha, que deve ficar de posse do ACS, sendo discutida mensalmente com o instrutor/supervisor. Sempre que cadastrar uma nova gestante, o agente comunitário deve programar com o instrutor/supervisor o acompanhamento da mesma. A Ficha B-HA serve para o cadastramento e acompanhamento mensal dos hipertensos. Atenção: só devem ser cadastrados, as pessoas com diagnóstico médico estabelecido. Os casos suspeitos (referência de hipertensão ou pressão arterial acima dos padrões de normalidade) devem ser encaminhados imediatamente à Unidade de Saúde para realização de consulta médica. Só após este procedimento, com o diagnóstico médico estabelecido, é que o ACS cadastra
e acompanha o hipertenso. A cada visita, os dados da ficha devem ser atualizados. Ela fica de posse do ACS e deve ser revisada periodicamente pelo instrutor/supervisor. Sempre que cadastrar um caso novo de hipertensão, o agente comunitário deve discutir com o instrutor/supervisor o acompanhamento do mesmo. A Ficha B-DIA serve para o cadastramento e acompanhamento mensal dos diabéticos. Atenção: só devem ser cadastrados, as pessoas com diagnóstico médico estabelecido. Os casos suspeitos (referência de diabetes) devem ser encaminhados imediatamente à Unidade de Saúde para realização de consulta médica. Só após este procedimento, com o diagnóstico médico estabelecido, é que o ACS cadastra e acompanha o diabético. A cada visita, os dados da ficha devem ser atualizados. Ela fica de posse do ACS e deve ser revisada periodicamente pelo instrutor/supervisor. Sempre que cadastrar um caso novo de diabetes, o agente comunitário deve discutir com o instrutor/supervisor o acompanhamento do mesmo. A Ficha B-TB serve para o cadastramento e acompanhamento mensal de pessoas com tuberculose. A cada visita os dados da ficha devem ser atualizados. Ela fica de posse do ACS e deve ser revisada periodicamente pelo instrutor/supervisor. Sempre que cadastrar um caso novo de pessoa com tuberculose, o agente comunitário deve discutir com o instrutor/supervisor o acompanhamento do mesmo. A Ficha B-HAN serve para o cadastramento e acompanhamento mensal de pessoas com hanseníase. A cada visita os dados da ficha devem ser atualizados. Ela fica de posse do ACS e deve ser revisada periodicamente pelo instrutor/supervisor. Sempre que cadastrar um caso novo de pessoa com hanseníase, o agente comunitário deve discutir com o instrutor/supervisor o acompanhamento do mesmo. O instrumento utilizado para o acompanhamento da criança – a Ficha C – é uma cópia do Cartão da Criança padronizado pelo Ministério da Saúde, utilizado pelos diversos serviços de saúde nos municípios. Este Cartão é produzido em dois modelos distintos: um para criança do sexo masculino e outro para criança
O preenchimento do relatório SSA4 deve ser efetuado a partir dos dados dos relatórios SSA2 de todas as equipes de saúde atuantes (PACS ou PSF). O trabalho da consolidação dos dados deve ser realizado por profissionais de saúde da coordenação municipal/Secretaria Municipal de Saúde durante reunião mensal com as equipes. O relatório PMA2 consolida mensalmente com a produção de serviços e a ocorrência de doenças e/ou de situações consideradas como marcadores, por área. Será utilizada nos casos em que o modelo de atenção for Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) ou Programa de Saúde da Família ou outro (demanda espontânea ou oferta programática). Marcadores são eventos mórbidos ou situações indesejáveis que devem ser notificadas com o objetivo de, em médio prazo, avaliar as mudanças no quadro de saúde da população adscrita. Quando o modelo de atenção for outro (demanda espontânea ou oferta programática), uma parte da lista de marcadores que são provenientes do relatório SSA2 (RN com peso < 2500 gramas, gravidez em < 20 anos e os referentes a hospitalizações e óbitos) não será obtida. É importante observar que, neste modelo, o nível de agregação corresponde à área de abrangência da unidade de saúde. Os dados necessários ao seu preenchimento são constantes das fichas D e dos relatórios SSA2. O relatório PMA4 destina-se à consolidação mensal dos dados dos relatórios PMA2, apenas nos municípios onde o sistema não esteja informatizado, totalizando as informações referentes à produção de serviços e à ocorrência de doenças e/ou situações consideradas como marcadores, por município. Em cada coluna devem ser lançados os dados do relatório PMA2 das equipes conforme os modelos de atenção (PACS, PSF ou outro) existentes no município. Em caso do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) ou Programa de Saúde da Família (PSF) discriminar a zona (urbana ou rural). O trabalho de consolidação dos dados deve ser realizado por profissionais de saúde da Coordenação Municipal/Secretaria Municipal de Saúde
durante reunião com as equipes de saúde. As instruções de preenchimento para este relatório são as mesmas do relatório PMA2. Os relatórios A1 até A4 consolidam dados das famílias cadastradas. O primeiro agrega as informações de uma microárea, a área sob a responsabilidade de um ACS. O relatório A2 reúne os dados de uma área ou várias microáreas controladas por uma equipe; o A3 associa os históricos de diversas áreas para retratar um segmento territorial. Por fim, o relatório A4 permite agrupar os elementos recolhidos pela ação dos ACS em todo o município. O cadastramento das famílias deve ser agrupado pelo instrutor/supervisor junto com o ACS. Conclui-se que o SIAB é uma ferramenta importante para o processo de discussão dos dados pelas equipes de saúde, sendo estas capazes de autogerir e auto-analisar seu trabalho.
A FAMÍLIA E O PROCESSO DE SAÚDE – DOENÇA
Considerando a saúde – doença como um processo de equilíbrio – desequilíbrio das pessoas no meio em que está inserido, determinado por sua maneira de viver; se relacionar e a forma como desenvolve seu trabalho, os vários fatores que contribuem para a doença estão inter-relacionados em: biológico, ecológico e comportamental do indivíduo e do grupo a que pertence de sua família e sua comunidade. A forma como reage a um desequilíbrio ou agravo de qualquer natureza pode determinar o aparecimento de riscos e doenças. A dinâmica da família, ou seja, a sua organização, os papéis que cada um assume estabelecem um equilíbrio no relacionamento entre seus membros. Cabe à equipe estar atenta a isso, pois em situações de desequilíbrio pode-se fazer necessário à inversão de papéis, ou ainda, ser essa inversão a própria causa de desequilíbrio, apontando muitas vezes sinais e sintomas de doenças. Esta avaliação feita pela equipe não deve levar a juízo de valores ou julgamento de situações determinadas como boas ou más e sim analisar nas entrevistas com a família, de que forma esta ou aquela situação interfere, causa desconforto e é vista como um problema.
Uma prática importante para os profissionais que atuam junto ao Programa de Saúde da Família é a visita domiciliar. Esta constitui uma atividade utilizada com o intuito de subsidiar a intervenção no processo saúde-doença de indivíduos ou planejamento de ações visando à promoção de saúde da coletividade. Ela propicia maior proximidade com as pessoas e seu modo de viver. Possibilita identificar como se expressam, na família, as formas de trabalho e vida dos membros que a compõem, como estas formas são socializadas entre os membros. E quais padrões de solidariedade se desenvolvem no interior do núcleo familiar e como estes podem contribuir para o processo de cuidado, cura e recuperação de um dos membros. Fazer uso dessa tecnologia implica buscar compreender as relações entre os indivíduos que compõem uma família e a maneira como estas relações contribuem para a existência de processos protetores ou de desgaste para a saúde e a doença. Para isso, devem utilizar suas habilidades e competências não apenas para o cadastramento dessas famílias, mas também, principalmente, para a identificação de suas características, seus problemas de saúde e vulnerabilidades aos agravos de saúde. A identificação das condições de vida e trabalho dessas famílias permite identificar os perfis de reprodução e produção, respectivamente, os quais por sua vez, permitirão conhecer diferentes grupos no território, homogêneos em função dessas características identificadas. As condições de saúde, as vulnerabilidades aos agravos e a condições protetoras comporão perfis epidemiológicos desses mesmos grupos sociais. Objetiva-se, por meio da visita domiciliar, uma intervenção que possibilite uma aproximação com os determinantes do processo saúde-doença no âmbito familiar. Dessa forma, não se busca o policiamento do cumprimento de uma orientação, mas promover educação em saúde. A prática de a visita domiciliar permite compreender as dificuldades financeiras, sociais e identificar as famílias
com maior risco de adoecer e morrer e, assim, contribuir para a construção do princípio da equidade proposto pelo SUS. A visita domiciliar deve fornecer condições para a equipe organizar o acesso aos serviços de saúde e priorização dos atendimentos as famílias que apresentarem maior necessidade. Para que esse objetivo seja alcançado, a visita domiciliar deverá ser planejada e sistematizada. Caso contrário, a visita domiciliar fará parte de uma mera atividade social. Toda e qualquer intervenção realizada no domicílio deve estar pautada no princípio da participação da família na definição de horizontes terapêuticos, na responsabilidade compartilhada e na construção conjunta da intervenção no processo saúde-doença da mesma. Um dos principais impedimentos para a realização das visitas domiciliares diz respeito à indisponibilidade de um meio de transporte para o profissional realizar essa atividade. No entanto, a territorialidade proposta na estratégia de Saúde da Família deverá eliminar essa dificuldade, tornando possível essa prática. É importante conhecer os pressupostos que orientam a visita domiciliar: necessidade de um profissional habilitado e com capacitação específica; nem toda ida ao domicílio pode ser considerada uma visita domiciliar; para ser considerada uma visita domiciliar, tal atividade deve compreender um conjunto de ações sistematizadas, com uso de técnicas de entrevista e de observação; a intervenção no processo saúde-doença pode ou não ser uma ação integrante da visita domiciliar. As diferenças culturais, educacionais, mitos, valores, ritos, etc. podem existir e quando estiverem presentes devem ser consideradas no planejamento da visita domiciliar. O planejamento inicia-se com a seleção das visitas, segundo critérios estabelecidos pela equipe de saúde. Deve ser considerado o itinerário, o tempo a ser gasto em cada casa e o horário disponível do profissional e da família. Em seguida, deve-se ter claro o objetivo da visita para embasar a entrevista e a observação a ser realizada. Posteriormente, deverá preencher os impressos
