Ações e Serviços de Saúde no SUS: Universalidade e Integralidade, Notas de estudo de Enfermagem

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Programa de Educação

Continuada a Distância

Enfermagem e o PSF

Aluno:

EAD - Educação a Distância

Parceria entre Portal Educação e Sites Associados

Enfermagem e o PSF

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Referência Consultada.

VISITAS DOMICILIARES

A FAMÍLIA E SUA CONDIÇÃO DOMICILIAR

QUESTÕES ÉTICAS

MÓDULO III

SAÚDE DA MULHER

ACOMPANHAMENTO DO PRÉ-NATAL

Diagnóstico de gravidez

Consulta de pré-natal

Exames laboratoriais na assistência do pré-natal e condutas

Vacinação

Atividades físicas

Alimentação e ganho de peso durante a gestação

Algumas dicas para garantir uma gestação tranqüila

Queixas mais freqüentes na gravidez e condutas

Níveis de execução da assistência pré-natal

PUERPÉRIO

PREVENINDO O CÂNCER DE MAMA

Prevenção primária e fatores de risco

Detecção precoce

PREVENINDOO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO

Resultados dos preventivos e condutas

SAÚDE DA CRIANÇA

Exame físico

Cuidados com o recém-nascido

Alimentação

Crescimento e desenvolvimento

Vacinação

MÓDULO IV

SAÚDE DO ADULTO

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Estratificação de risco

Atribuições e competências da equipe de saúde

DIABETES MELLITUS

Classificação do diabetes mellitus

Fatores indicativos de maior risco

Considerações importantes do tratamento do diabetes mellitus e da

hipertensão arterial

Prevenção de doenças e complicações cardiovasculares decorrentes da

hipertensão e do diabetes

Atribuições e competências da equipe de saúde da família na

hipertensão arterial e no diabetes mellitus

PREVENÇÃO DO CÂNCER DE PRÓSTATA

SAÚDE DO IDOSO

Conseqüências do envelhecimento

Orientações práticas para administração de fármacos ao idoso

CUIDADOS E PREVENÇÃO DE ACIDENTES

SAÚDE MENTAL

VIOLÊNCIA

ALCOOLISMO E DROGAS

TUBERCULOSE

A definição de caso de Tuberculose (TB)

Tratamento

MÓDULO I

CARACTERIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

INTRODUÇÃO

Em 1986 foi realizada em Brasília a 8ª Conferência Nacional de Saúde com ampla participação de usuários, trabalhadores de saúde, prestadores de serviços e gestores. A 8ª Conferência significou um marco na formulação das propostas de mudança do setor de saúde, consolidadas na Reforma Sanitária Brasileira. Seu relatório final definiu a saúde como “resultante das condições de: alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”. Esse documento serviu de base para discussões na Assembléia Nacional Constituinte em 1987. Como resultado do debate entre as diversas propostas em relação ao setor de saúde apresentadas na Assembléia Nacional Constituinte. A aprovação da Constituição Federal de 1988 criou o Sistema Único de Saúde, reconhecendo a saúde como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, equidade, integralidade e organização de maneira descentralizada, hierarquizada e com participação da comunidade. Cabe lembrar que antes da criação do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde desenvolvia quase que exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, como campanhas de vacinação e controle de endemias. A situação do setor público na chamada assistência médico-hospitalar era prestada pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), autarquia do Ministério da Previdência e Assistência Social, sendo que a assistência à saúde desenvolvida beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, segurados do INPS e seus dependentes, não tendo caráter universal.

PRINCIPAIS DEFINIÇÕES LEGAIS DO SUS

• A Constituição Federal de 1988 A constituição Federal de 1988 redefine o conceito de saúde, incorporando novas dimensões. Para se ter saúde é preciso ter acesso a um conjunto de fatores, como alimentação, moradia, emprego, lazer, educação, etc. Em seu artigo 196 cita que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Com este artigo fica definida a universalidade da cobertura do Sistema Único de Saúde. O Sistema Único de Saúde faz parte das ações definidas na Constituição como sendo de “relevância pública” sendo atribuído ao poder público a sua regulamentação, a fiscalização e o controle das ações e dos serviços de saúde. Conforme a Constituição Federal de 1988 as ações e serviços de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

• Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
• Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
• Participação da comunidade.

• A LEI 8080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Esta Lei regula em todo o território nacional as ações e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente, eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado. A Lei 8.080/90 instituiu o Sistema Único de Saúde, constituído pelo conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas

O SUS conta em cada esfera de governo com as seguintes instâncias colegiadas: (a) a Conferência de Saúde; (b) o Conselho de Saúde. A Lei 8.142/90 trata da alocação dos recursos do Fundo Nacional de Saúde, do repasse de forma regular e automática para os Municípios, Estados e Distrito Federal. Para o recebimento destes recursos Municípios, Estados e Distrito Federal devem contar com: (a) Fundo de Saúde; (b) Conselho de Saúde; (c) Plano de Saúde; (d) Relatório de Gestão; (e) Contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento; (f) Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS).

• O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO SUS: AS NORMAS OPERACIONAIS

O Processo de implantação do SUS tem sido orientado por instrumentos chamados Normas Operacionais, instituídas por meio de portarias ministeriais. Estas normas definem as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que Estados e Municípios possam assumir as responsabilidades e prerrogativas dentro do Sistema. As normas são instrumentos usados para definir estratégias e aspectos operacionais das políticas e da organização dos serviços e são pactuadas entre os gestores: Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). Entre os objetivos das Normas Operacionais temos:

• Induzir e estimular mudanças;
• Aprofundar e reorientar a implementação do SUS;

• Definir novos objetivos estratégicos, prioridades, diretrizes, e movimentos tático-peracionais;
• Regular as relações entre seus gestores;
• Normatizar o SUS. Desde o início do processo de implantação do SUS foram publicadas três Normas Operacionais Básicas e em 2001 foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS/SUS/01/01).

A NORMA OPERACIONAL BÁSICA 01/ A Norma Operacional Básica do SUS 01/91 (NOB/SUS 01/91) foi editada pela Resolução do INAMPS nº 258, de 7 de janeiro de 1991, e reeditada com alterações pela Resolução do INAMPS nº 273, de 17 de julho de 1991, publicadas no Boletim de Serviço daquele Instituto. Os principais pontos da NOB/SUS 01/91 são: *Equipara prestadores públicos e privados, no que se refere à modalidade de financiamento que passa a ser, em ambos os casos, por pagamento pela produção de serviços; *Centraliza a gestão do SUS no nível federal (INAMPS); *Estabelece o instrumento convenial como forma de transferência de recursos do INAMPS para os Estados, Distrito Federal e Municípios. *Considera como “municipalizados” dentro do SUS, os municípios que atendam os requisitos básicos da Lei 8.142 (fundos, conselhos, etc.) *Muda o sistema de pagamento dos prestadores de serviços com a implantação do sistema de informação ambulatorial (SIA/SUS).

A NORMA OPERACIONAL BÁSICA 01/ A Norma Operacional Básica do SUS 01/93 (NOB/SUS 01/93) foi editada pela Portaria GM/MS nº 545, de 20 de maio de 1993. Formalizou os princípios aprovados na 9ª Conferência Nacional de Saúde (realizada em 1992), que teve como tema central “a municipalização é o caminho”, e desencadeou um amplo processo de municipalização da gestão com habilitação dos municípios nas

• Reorganiza a gestão dos procedimentos de alta complexidade ambulatorial com a criação da Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC);
• Incorpora as ações de Vigilância Sanitária, criando o Incentivo para as ações básicas de Vigilância Sanitária;
• Incorpora as ações de Epidemiologia e Controle de Doenças;
• Promove a reorganização do modelo de atenção, adotando-se como estratégia principal a ampliação de cobertura do Programa de Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários de Saúde, com a criação de Incentivo financeiro (PAB variável);
• Aprimora o planejamento e define a elaboração da Programação Pactuada e Integrada (PPI);
• Define as responsabilidades, prerrogativas e requisitos das Condições de Gestão Plena da Atenção Básica e Plena de Sistema Municipal de Saúde para os municípios, e Avançada do Sistema Estadual e Plena de Sistema Estadual para os Estados.

A NORMA OPERACIONAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NOAS/SUS

Em dezembro de 2001, segundo a Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS), mais de 99,21% dos municípios brasileiros (5.516) se habilitaram a uma das condições de gestão previstas na referida Norma, sendo 89% em Gestão Plena da Atenção Básica (4.952) e 10,14% em Gestão Plena de Sistema Municipal (564). A maior parte destas habilitações ocorreu em 1998, no primeiro ano de implementação da NOB/SUS 01/96. Em relação à habilitação dos Estados, em dezembro de 2001, cinco Estados estavam habilitados na Condição de Gestão Avançada do Sistema Estadual e sete na condição de Gestão Plena de Sistema Estadual. Em face de problemas observados durante a implementação da NOB/SUS 01/96, entre os quais podemos citar a questão da definição das responsabilidades, do planejamento e organização do sistema, e da resolutividade e acesso a serviços,

estabeleceu-se um amplo processo de discussão entre os gestores, que resultou na publicação da Norma Operacional da Assistência Saúde 01/01 (NOAS/SUS 01/01), instituída pela portaria GM/MS nº 95, de 26 de janeiro de 2001. O conjunto de estratégias apresentadas na NOAS/SUS articula-se em torno do pressuposto de que, no atual momento da implantação do SUS, a ampliação das responsabilidades dos municípios na garantia de acesso aos serviços da atenção básica. A regionalização e a organização funcional do sistema são elementos centrais para o avanço do processo. O objetivo da NOAS/SUS é “promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos nos níveis de atenção”. Estabelece o processo de Regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade. Institui o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada Estado e no Distrito Federal. Baseado nos objetivos de definição de prioridades de intervenção coerentes com a necessidade da população e garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção à saúde. Cabe às secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal a elaboração do PDR, em consonância como Plano Estadual de Saúde, devendo o mesmo ser aprovado pela Comissão Intergestores Bipartite e pelo Conselho Estadual de Saúde. O PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso aos cidadãos, o mais próximo possível de sua residência, a um conjunto de ações e serviços vinculados a: (a) assistência pré-natal, parto e puerpério; (b) acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; (c) cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas etárias; (d) ações de promoção da saúde e prevenção de doenças; (e) tratamento de intercorrências mais comuns na infância; (f) atendimento de afecções agudas de maior incidência;

No que diz respeito à ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica, a NOAS/SUS 01/01 instituiu a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada. E define como áreas de atuação estratégicas mínimas para a habilitação nesta condição o controle da tuberculose, a eliminação da hanseníase, o controle da hipertensão arterial, o controle da diabetes mellitus, a saúde da criança, a saúde da mulher e a saúde bucal. A NOAS/SUS definiu um conjunto mínimo de procedimentos de média complexidade como primeiro nível de referência intermunicipal, com acesso garantido a toda a população no âmbito microrregional, ofertados em um ou mais módulos assistenciais. Esse conjunto mínimo de serviços de média complexidade compreende as atividades ambulatoriais, de apoio diagnóstico e terapêutico e de internação hospitalar. O financiamento federal das ações ambulatoriais é feito com base em um valor per capita nacional. As UF deverão encaminhar ao Ministério da Saúde uma versão consolidada da Programação Pactuada e Integrada (PPI). Cabe às SES a coordenação da programação pactuada e integrada no âmbito do Estado. A PPI aprovada pela Comissão Intergestores Bipartite, deverá nortear a alocação de recursos federais da assistência entre municípios pelo gestor estadual, resultando na definição de limites financeiros claros para todos os municípios do Estado, sendo que o limite financeiro de cada município será composto por duas parcelas separadas: recursos destinados ao atendimento da população própria e recursos destinados ao atendimento da população referenciada de acordo com as negociações expressas na PPI. Nos casos em que os serviços de referência estiverem localizados em municípios localizados habilitados em Gestão Plena de Sistema Municipal, os mesmos devem se comprometer com o atendimento da população referenciada subscrevendo com o Estado um Termo de Compromisso para Garantia de Acesso. Este termo tem como base o processo de programação e contém as metas físicas e orçamentárias das ações definidas na PPI.

PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS

A primeira e maior novidade do Sistema Único de Saúde é seu conceito de saúde. Este “conceito ampliado de saúde”, resultado de um processo de embates teóricos e políticos, como visto anteriormente, traz consigo um diagnóstico das dificuldades que o setor saúde enfrentou historicamente e a certeza de que a reversão deste quadro extrapolava os limites restritos da noção vigente. Encarar saúde apenas como ausência de doenças evidenciou um quadro repleto não só das próprias doenças, como de desigualdades, insatisfação dos usuários, exclusão, baixa qualidade e falta de comprometimento profissional. Para enfrentar essa situação, era necessário transformar a concepção de saúde, de serviços de saúde e, até mesmo, de sociedade. Uma coisa era se deparar com a necessidade de abrir unidades, contratar profissionais, comprar medicamentos. Outra tarefa é conceber a atenção à saúde como um projeto que iguala saúde com condições de vida. Ao lado do conceito ampliado de saúde, o Sistema Único de Saúde traz dois outros conceitos importantes: o de sistema e a idéia de unicidade. A noção de sistema significa que não estamos falando de um novo serviço ou órgão público, mas de um conjunto de várias instituições, dos três níveis de governo e do setor privado contratado e conveniado, que interagem para um fim comum. Na lógica do sistema público, os serviços contratados e conveniados são seguidos dos mesmos princípios e das mesmas normas do serviço público. Os elementos integrantes do sistema referem-se, ao mesmo tempo, às atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde. Este sistema é único, ou seja, deve ter a mesma doutrina e a mesma forma de organização em todo país. Mas é preciso compreender bem esta idéia de unicidade. Em um país com tamanha diversidade cultural, econômica e social como o Brasil, pensar em organizar um sistema sem levar em conta estas diferenças seria uma temeridade. O que é definido como único na Constituição é um conjunto de elementos doutrinários e de organização do Sistema Único de Saúde, os princípios da universalização, da equidade, da integralidade, da descentralização e da

com seus diversos graus de complexidade, configuram um sistema capaz de prestar assistência integral. Ao mesmo tempo, o princípio da integralidade pressupõe a articulação da saúde com outras políticas públicas, como forma de assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos. Para organizar o SUS a partir dos princípios doutrinários apresentados e considerando-se a idéia de seguridade social e relevância pública, existem algumas diretrizes que orientam o processo. Na verdade, trata-se de formas de concretizar o SUS na prática.

• Regionalização e hierarquização - Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida. Planejados a partir de critérios epidemiológicos, implicando na capacidade dos serviços em oferecer a uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando alto grau de resolutividade (solução de problemas). A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um conhecimento maior da situação de saúde da população da área delimitada, favorecendo ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade. Devendo o acesso da população à rede, se dar através dos serviços de nível primário de atenção que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os serviços de saúde. Os demais deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade tecnológica. Estes caminhos somam a integralidade da atenção com o controle e a racionalidade dos gastos no sistema.
• Resolubilidade - É a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência. Devendo referenciá-lo a outro nível de complexidade quando não for capaz de dar a devida assistência. A rede de serviços do SUS deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de saúde da população de uma área delimitada. Favorecendo

ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade. O nível primário de atenção corresponde às Unidades Básicas de Saúde e deverá resolver 80% dos problemas que absorverem. O nível secundário corresponde aos Centros de Especialidades e devem resolver 15% dos problemas, cabendo os 5% restantes ao nível terciário de atenção à saúde, onde estão os hospitais de referência.

• Descentralização - É entendida como uma redistribuição de poder e responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo, a partir da idéia de que quanto mais perto do fato a decisão for tomada, maior a possibilidade do acerto. Assim, ao município cabe a execução da maioria das ações na promoção das ações de saúde diretamente voltadas aos seus cidadãos, principalmente a responsabilidade política pela sua saúde. Isto significa dotar o município de condições gerenciais, técnicas, administrativas e financeiras para exercer esta função. O que abrange um estado ou uma região estadual deve estar sob responsabilidade estadual e o que for de abrangência nacional será de responsabilidade federal. A essa profunda redefinição das atribuições dos vários níveis de governo com um nítido reforço do poder municipal sobre a saúde - é o que se chama municipalização da saúde. Para fazer valer o princípio da descentralização, existe a concepção constitucional do mando único. Cada esfera de governo é autônoma e soberana em suas decisões e atividades, respeitando os princípios gerais e a participação da sociedade.
• Participação dos cidadãos - É a garantia constitucional de que a população, através de suas entidades representativas, participará do processo de formulação e avaliação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. Essa participação ocorre por meio dos conselhos de saúde que têm poder deliberativo, de caráter permanente, compostos com a representatividade de toda a sociedade. Sua composição deve ser paritária, com metade de seus membros representando os usuários, e a outra metade, o conjunto composto por governo, profissionais de saúde e prestadores privados de serviços. Os conselhos devem ser criados por lei do respectivo âmbito de governo,