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EndodontiaEndodontia
Ramo da odontologia que trata da etiologia, diagnostico, terapêutica e profilaxia das doenças e lesões que afetam a polpa dentária e a raiz dentária, bem como o tecido periapical Cavidade pulpar Espaço no interior do dente, ocupado pela polpa e limitado por dentina, esse espaço é conhecido como espaço pulpar, sendo ocupado pela polpa (único tecido mole do dente). A cavidade pulpar divide se em: → câmara pulpar → canal radícular Cavidade pulpar Cavidade pulpar Canal radícular Câmara pulpar Sistemas de canais O sistema de canais radiculares é uma série de ramificações que formam um sistema, não é formado exclusivamente por canais únicos, e sim por um emaranhado de canais; A) Canal principal – presente em todos as raízes é o principal e o mais calibroso percorre toda extensão da raiz até o ápice. B) Canal colateral ou bifurcado - paralelo ao canal principal, porém de menor calibre C) Canal lateral ou adventício – está ramificação está localizada no terço médio ou cervical da raiz, sai do canal principal e alcança o periodonto lateral. D) Canal secundário - sai do canal principal e termina no periodonto lateral, está ramificação está localizada no terço apical da raiz. (não confundir com canal colateral). E) Canal acessório - ramificação que sai do canal secundário e termina na região do periodonto apical. F) Interconduto ou intercanal - Comunica dois canais. G) Canal recorrente - Sai do canal principal percorre a dentina e volta ao canal principal. H) Canais reticulares - entrelaçamento de 3 ou mais canais. I) Canal Delta apical - Múltiplas terminações do canal principal, originando forames múltiplos. J) Canal cavo - inter - radicular - sai do assoalho da câmara pulpar e termina Canal dentinário: Formadas por paredes dentinárias. Canal dentinocementário (CDC): união entre os canais dentinários e cementários. - Local onde termina a polpa e começa o periodonto. Canal cementário: estende-se do CDC até o forame apical. Forame apical: abertura do canal radicular na região apical através do qual os tecidos da polpa e do ligamento periodontal se comunicam e por onde penetram os vasos sanguíneos que vão suprir a polpa dentária A B C D E F G H J Segmento apical do canal diferença do canal lateral e secundário - prova
Morfologia dos canais radiculares Incisivo central superior → Numero de raízes: Raiz única (entretanto em algumas anomalias pode ser encontrado mais de uma raiz); → Forma radicular: forma cônica triangular com ápice rombo (ápice mais arredondado). → Números de canais: canal único; → Ponto de eleição: centro da face palatina (região de cíngulo); → Direção de trepanação: perpendicular ao longo eixo; → Forma de conveniência: triangular com base para incisal (seguir anatomia da fossa P). Incisivo lateral superior → Número de raízes: raiz única; → Forma radicular: forma cônica triangular; → Número de canais: canal único → Ponto de eleição: centro da face palatina (região de cíngulo); → Direção de trepanação: perpendicular ao longo eixo; → Forma de conveniência: triangular com base para incisal (seguir anatomia da fossa P). Incisivo central inferior → Número de raízes: Raiz única; → Forma radicular: forma elipsoide (como se fosse uma elipse); → Números de canais: Canal único (em algumas anomalias devido ao seu formato achatado pode ser encontrado mais de uma raiz; → Ponto de eleição: centro da face lingual (região de cíngulo); → Direção de trepanação: perpendicular ao longo eixo; → Forma de conveniência: triangular com base para incisal (seguir anatomia da fossa L). Incisivo lateral inferior → Número de raízes: Raiz única; → Forma radicular: cônica elipsoide; → Números de canais: Canal único (85%) ou duplo (15%). → Ponto de eleição: centro da face lingual (região de cíngulo); → Direção de trepanação: perpendicular ao longo eixo; → Forma de conveniência: triangular com base para incisal (seguir anatomia da fossa L).
2° pré-molar superior → Número de raízes: raiz única; → Forma radicular: elipsoide, achatamento mesiodistal; → Número de canais: geralmente apresenta 1 canal (raramente pode apresentar 2); → Ponto de eleição: Centro da face oclusal; → Direção de trepanação: paralelo ao longo eixo longitudinal do dente; → Forma de conveniência: paredes divergente para oclusal (circular). 1° molar superior → Número de raízes: possui 3 raízes; 2 raízes vestibular (M - D) e uma palatina. → Forma radicular: bem diferenciadas e divergentes; → Número de canais: 3 ou 4 canais radiculares, o 4° canal aparece na raiz mesio vestibular devido ao achatamento proximal. → Ponto de eleição: Sulco central; → Direção de trepanação: paralelo ao longo eixo do dente, depois inclina para palatina; → Forma de conveniência: trapezoidal. 2° pré-molar inferior → Número de raízes: raiz única; → Forma radicular: Cônica; → Número de canais: geralmente apresenta 1 canal (raramente pode apresentar 2); → Ponto de eleição: Centro da face oclusal; → Direção de trepanação: paralelo ao longo eixo longitudinal do dente; → Forma de conveniência: paredes divergente para oclusal (circular). 1° molar inferior → Número de raízes: possui 2 uma mesial e outra distal → Forma radicular: raízes bem diferenciadas separadas ou fusionadas; → Número de canais: Normalmente apresenta 3 condutos (MV, ML e D), pode apresentar também um quarto conduto ou apenas 2 condutos; → Ponto de eleição: Sulco central; → Direção de trepanação: paralelo ao longo eixo do dente, depois inclina para distal; → Forma de conveniência: trapezoidal. com base para mesial.
2° Molar superior → Número de raízes: possui 3 raízes; 2 raízes vestibular (M - D) e uma palatina. → Forma radicular: pode apresentar 3 raízes separadas ou fusionadas ou ainda as 2 raízes vestibulares fusionadas; → Número de canais: 3 canais radiculares; → Ponto de eleição: Sulco central; → Direção de trepanação: paralelo ao longo eixo do dente, depois inclina para palatina; → Forma de conveniência: triangular com a base voltada para face vestibular (a câmara está mais para mesial). 2° Molar inferior → Número de raízes: possui 2 uma mesial e outra distal → Forma radicular: raízes bem diferenciadas separadas ou fusionadas; → Número de canais: Normalmente apresenta 3 condutos (MV, ML e D), pode apresentar também um quarto conduto (D2); → Ponto de eleição: Sulco central; → Direção de trepanação: paralelo ao longo eixo do dente, depois inclina para distal; → Forma de conveniência: trapezoidal. com base para mesial. Instrumentos endodôntico Instrumentos clínico: pinça clínica e pinça pediátrica, sonda endodôntico, espelho de primeiro plano, colher de dentina de haste longa. Limas endodônticas São feitas de aço inoxidável, ou seja, não sofrem oxidação se entrarem em contato com substâncias químicas. Existem dois tipos limas, as manuais, o movimento quem faz é o operador com as mãos e tem-se algumas limas que são acionadas com o moto, que são limas rotatórias. Cabo: traz algumas informações importantes, como COR, NÚMERO, FORMATO; Cursor: útil para determinar o comprimento da lima que se quer usar, ele é móvel; Haste intermediaria: variável que muda de tamanho de acordo com a lima; Parte Ativa: responsável por cortar a dentina, tem o comprimento fixo de 16 mm.
Abertura coronário O acesso à cavidade é a abertura na coroa dental através da remoção do teto da câmara pulpar que tem por objetivo a localização, limpeza, modelagem, desinfecção e obturação do sistema de canais radiculares. Princípios básicos da abertura coronária → Fase de penetração Atravessar o teto da câmara pulpar com uma broca diamantada esférica compatível com o tamanho da cavidade, em alta rotação. 1014 - incisivo central sup e incisivo lateral sup. 1012 - incisivo central e lateral inferior. → Fase de alargamento Broca esférica, em baixa rotação, de menor diâmetro do que a ponta usada na fase de penetração. Preferencialmente uma broca HL (haste longa) para melhor penetração e visibilidade. → Fase de acabamento Alisar as paredes da cavidade de acesso. broca que tira os divertículos: esférica e o ombro: tronco cônica 3080 Etapas da abertura coronária → PONTO DE ELEIÇÃO: ponto onde iniciamos a abertura. → ZONA DE ABORDAGEM: início da perfuração do esmalte até chegar na dentina. → DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO: a direção que a broca segue. → FORMA DE CONTORNO: forma obtida após a remoção do teto pulpar. → FORMA DE CONVENIÊNCIA: refinamento, para que não haja batente. Abertura coronária nos incisivos superiores e inferiores
- Ponto de eleição: Centro da face palatina/lingual;
- Direção de trepanação: Inicialmente penetração perpendicular à superfície até a espessura do esmalte e metade da dentina; muda a direção da broca esférica para paralela ao eixo longitudinal do dente;
- Forma de contorno: triangular com base voltada para incisal;
- Forma de conveniência: Paredes proximais discretamente expulsivas; Em incisivos inferiores segue os mesmos princípios, contudo fica um triangulo mais estreito no sentido mesio distal.
Abertura coronária nos caninos superiores e inferiores
- Ponto de eleição: Centro da face palatina/lingual, imediatamente acima do cíngulo;
- Direção de trepanação: Inicialmente penetração perpendicular à superfície até a espessura do esmalte e metade da dentina; muda a direção da broca esférica para paralela ao eixo longitudinal do dente;
- Forma de contorno: Ovalada ou ovoide com eixo maior no sentido cérvico-incisal;
- Forma de conveniência: Paredes proximais discretamente expulsivas; Abertura coronária nos pré-molares superiores e inferiores
- Ponto de eleição: Centro da face oclusal;
- Direção de trepanação: Inicialmente penetração com a broca paralelamente ao longo eixo; depois muda a direção da broca levemente para palatina;
- Forma de contorno: Ovalada ou ovoide com eixo maior no sentido vestibulopalatino;
- Forma de conveniência: Paredes proximais discretamente expulsivas para oclusal; Abertura coronária nos molares superiores
- Ponto de eleição: sulco central entre as margens mesial e distal;
- Direção de trepanação: primeiro a broca entra paralela ao eixo longitudinal do dente, depois vai ser discretamente inclinada para o canal radicular de maior volume (palatino);
- Forma de contorno: varia de acordo a quantidade de canais; triangular com a base voltada para face vestibular ( canais) ou trapezoidal (4 canais);
- Forma de conveniência: parede mesial divergente e distal convergente para oclusal. Abertura coronária nos molares inferiores
- Ponto de eleição: sulco central entre as margens mesial e distal;
- Direção de trepanação: primeiro a broca entra paralela ao eixo longitudinal do dente desgastando o esmalte e uma parte da dentina, depois em um segundo momento vai-se inclinar discretamente a broca a distal;
- Forma de contorno: trapezoidal com a base voltada para face mesial;
- Forma de conveniência: parede mesial divergente e distal convergente para oclusal.
Tipos de soluções irrigadoras indicadas Hipoclorito de sódio (NaOCl) O composto halogenado mais utilizado na endodontia, comercializado na forma de solução e em diferentes concentrações: → Solução de Dakin (solução de NaOCl a 0,5%); → Solução de Milton (solução de NaOCl a 1%); → Licor ou solução de Labarraque (solução de NaOCl a 2,5%); → Soda clorada (solução de NaOCl com concentração variável de 4 a 6%). Propriedades que fazem dele a solução de escolha no tratamento endodôntico: → Solvente de matéria orgânica: quanto maior a concentração, maior o poder de dissolução tecidual; → Excelente atividade antibacteriana por meio da liberação de íons oxigênio e cloro; → Neutralização de produtos tóxicos: atua sobre as proteínas, desidrata e solubiliza, neutralizando-as e evita o agudecimento de lesões crônicas presentes; → Apresenta pH alcalino próximo a 12; e, → Ação desodorizante: em função da ação oxidativa sobre os produtos bacterianos, neutralizando-os e eliminando o mau cheiro. Dentre as desvantagens da solução de NaOCl podem ser citadas: → A descoloração da roupa do paciente ou do profissional quando em contato direto com a solução; → Irritante à pele e à mucosa. Em função disso, durante os procedimentos endodônticos os olhos do paciente e do profissional devem estar protegidos com óculos de proteção; → Alguns pacientes podem apresentar reação alérgica à solução; e, → Altamente irritante aos tecidos periapicais quando extravasada aos tecidos periapicais. Clorexidina É utilizada na concentração de 2%. → Apresenta baixa citotoxicidade → Efeito antibacteriano → Capacidade de se adsorver à dentina → Apresentando efeito residual que varia de 48 horas a 90 dias. Por outro lado, como desvantagens: → Não apresenta capacidade de dissolver tecido orgânico → Nem possui efeito clareador A clorexidina está indicada para os casos de alergia ao hipoclorito de sódio Ácido Etileno Diamino Tetracético (EDTA) → Irritante secundário → Solução aquosa → Utilizado como padrão ouro para remoção da smear layer (parte inorgânica) → Utilizado normalmente após a instrumentação → Ação quelante objetivando remoção de debris dentinário - removem íons cálcio. Para remoção da smear layer, o canal radicular deve ser preenchido com EDTA e agitado por três minutos com o instrumento memória. Após este período, deve ser realizada irrigação abundante com soro fisiológico ou água destilada.
Protocolo de irrigação Para o tratamento de casos de biopulpectomia (finalidade de limpeza): → hipoclorito de sódio 1% → limpeza final EDTA 30 segundos (easy clean) → limpeza final soro fisiológico 30 seg (easy clean) Para o tratamento de casos de necrose pulpar (finalidade de limpeza e desinfecção): → hipoclorito de sódio 2,5% → limpeza final EDTA 39 seg (easy clean) → limpeza final hipoclorito 30 segundos (easy clean) → limpeza final soro 30 segundos (easy clean)
Preparo químico mecânico Permite ter uma acesso direto à união CDC (canal dentinário/ cemento), preparando o canal para posterior obturação Sanificação = limpeza + desinfecção Esse preparo é alargar, modelar e desinfectar e temos 3 meios para fazer isso: → físicos (irrigar aspirar e inundar) → químicos (soluções irrigadoras) → mecânicos (instrumentação) Conceito: → Confecção de um anteparo apical (batente) → Preparo divergente do canal radicular no sentido ápice/ coroa (conicidade) → Facilita a irrigação e obturação Objetivos: → Promover uma preparo divergente de ápice para cervical → Criar um batente apical → Eliminar todo o substrato no interior do canal → Favorecer irrigação e obturação Finalidade em bio: → combater possível contaminação canal → Remover polpa, resto pulpares e sangue dos tubulos dentinario → Confeccionar o batente apical → Alargar as paredes do canal dentinário, atribuindo-lhe uma conformação cônica; → Remover "debris" e a camada residual (smear layer), consequentes da instrumentação do canal radicular, através dos meios físicos e químicos. Finalidade em necro: → Remover a camada residual (smear layer), favorecendo a ação da solução irrigadora, medicação intracanal e um melhor contato do material obturador. → Manter o forame desobstruído! Técnica manual de instrumentação Toda instrumentação deve ser feita sempre com o canal inundado Técnica biescalonada Indicada para tratamento em canais retos e amplos, com limas manuais de aço inoxidável Brocas de gates: → 6 brocas no total → Usamos da maior para menor → Com rotação máxima no micromotor no sentido horário → Devemos sempre deixar o canal inundado para usar gates ou limar. Qual gates usar? → Prova na mão, ele deve parar na entradinha, na embocadura, do canal (usar stop na broca para saber até onde descer) → Devemos descê-la até tocar na referência → Utilizar rotação máxima no sentido horário → As brocas devem ser limpas após cada uso com uma gaze e álcool 70
Batente apical: é um anteparo, uma barreira, confeccionada 1 mm a quem do ápice radiográfico (CRT) com o objetivo de limitar a nossa obturação dentro do campo de ação do endodontista Inicio da confecção do batente Usamos as limas com movimento oscilatório até que o instrumento fique solto nessa trajetória para então começar a limarem com pincelamento circunferencial A lima também deve ser limpa com uma gaze + álcool 70 Para fazer o batente é preciso do: IAI + 3 limas do d0 acima do D0 do meu IAI Ex: se LK30 for o IAI eu já separo 35, 40 e 45(IM), usando assim 4 limas para fazer o batente, todas com o mesmo CRT. Após a confecção do batente o instrumento final deve ficar frouxo IM - instrumento memória. O último instrumento que em uma sequência de uso no CRT finaliza o preparo do batente apical Obs: o material obturador não deve ultrapassar o batente, se ultrapassar o batente foi feito errado Escalonamento regressivo programado, de 1 em 1mm Exemplo: IM=Lk45 com 23mm (CRT) escalonar com Lk50 com 23-1=22mm volto com o IM=Lk45 com 23mm (CRT) escalonar com Lk 55 com 23-2=21mm volto com o IM=Lk45 com 23mm (CRT) escalonar com Lk60 com 23-3=20mm volto com o IM=Lk45 com 23mm (CRT) Se o CRT for 20mm não é preciso escalonar, pois a gates já escalonou 19mm Agora, se o CRT for menor que 19mm devemos por um stop nas gates. Ex: CRT = 18mm, gates desce 17mm Obs: usar as 3 limas só se for necessário, mas nunca usar mais de 3
Etapas antes da obturação: → secar com papel absorvente e tirar o excesso de hipoclorito do canal com a cânula de aspiração (maior calibre e depois, pequeno calibre). → remoção da camada residual/smear layer → escolha do cone de guta-percha que ficará travado no CRT → se o cone não travar, deve-se selecionar um cone principal imediatamente maior. → Escolhemos o cone de acordo com o instrumento memória (pode ser um cone de diâmetro acima ou abaixo do IM desde que esteja “justo” no CRT. Desinfecção dos cones: 1 minuto em hipoclorito a 2,5%, devem ser lavados no álcool absoluto e permanecer sobre uma gaze esterilizada para secagem. Seleção da técnica de obturação: → Técnica clássica: leva o cone lambuzado de cimento. Usamos cimentos biológicos → Técnica biológica controlada: o assentamento do cone principal, no canal radicular, se dá com o cone envolto pelo cimento endodôntico, exceto na sua extremidade apical. Usamos cimentos não biológicos. Técnica clássica: mais usada. Devemos levar cimento no canal antes do cone principal: → com uma lima anterior ao IM, espaçador, com um cone que não iremos usar, com lentulo Condensação lateral ativa: → lembrando que o espaçador deve chegar, pelo menos, a 1mm a menos do que o CRT, tentando levar sempre um espaçador mais calibroso, abrindo mais espaço possível para colocação dos cones auxiliares mais finos (X7 OU B7 ou R7). Usamos os condensadores laterais. Condensação vertical: → corte dos cones: na entrada do canal com instrumento aquecido e, em seguida, condensação vertical com instrumento frio.
