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Empiema, consideraciones generales
López Butanda Viridiana*, Dr. Pérez Cruz Raymundo⁺, Dr. Morales Nájera José Carlos˚
Resumen
Se define como empiema a la infección bacteriana francamente purulenta que ocurre en el espacio pleural, que generalmente se presenta como complicación de una neumonía. Es una condición que se asocia con una mortalidad y morbilidad considerable. La forma de contaminación más frecuente del líquido pleural proviene de la propagación de gérmenes a partir de un foco pulmonar. La formación del empiema está dada por tres fases: exudativa, fibrinopurulenta y organizativa. El diagnóstico a partir de una toracocentesis, con cultivo y tinción de Gram, nos ayudan a administrar un tratamiento adecuado^1. El drenaje terapéutico mediante un tubo de toracostomía, ha demostrado ser un tratamiento seguro y efectivo durante fases tempranas del empiema. El tratamiento consiste en administración de antibióticos sistémicos y drenaje del líquido pleural completo, para lograr posteriormente una expansión pulmonar adecuada.
Palabras clave: derrame pleural, empiema, neumonía, toracocentesis, torascospía video asistida.
Introducción
Para entender la formación de un empiema, es necesario conocer la fisiopatología y características del derrame pleural.
Se define como derrame pleural (DP) a la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural, debido a una producción excesiva de este o a una incapacidad para su depuración^1. La mayoría de las veces es secundaria a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede ser causado por enfermedades extrapulmonares (cardiacas, hepáticas, renales, pancreáticas, sistémicas y neoplásicas)^2.
En pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad, 40% de ellos desarrollan DP. El 20% progresa a un derrame paraneumónico complicado o empiema^2.
En México las principales causas de DP son derrame pareneumónico y tuberculosis; otras causas se deben a falla cardiaca, hipotiroidismo y neoplasias malignas^1.
DP no complicado: ocurre cuando el líquido pleural se incrementa durante una neumonía y atraviesa la pleura visceral. El líquido pleural será un “exudado” que contendrá neutrófilos dentro del espacio pleural. Ocurre cuando la capacidad de absorción de la pleura se excede. Este resuelve con la resolución de la neumonía^3.
- Médico Interno de Pregrado Hospital Beneficencia Española de Puebla, Universidad La Salle ⁺ Jefe de servicio Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Beneficencia Española de Puebla, Medicina Crítica. ˚ Médico Colaborador Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Beneficencia Española de Puebla.
Artículo de Revisión
DP complicado: ocurre cuando hay invasión persistente bacteriana al espacio pleural. Hay aumento del número de neutrófilos y desarrollo de acidosis en el líquido pleural, que resulta de la utilización de glucosa por bacterias anaeróbicas. La lisis de neutrófilos incrementa la concentración de Deshidrogenasa Láctica en el líquido pleural. Ocurre también el depósito de fibrina tanto en la pleura visceral como en la parietal, provocando loculación pleural^3.
Los derrames pleurales se clasifican en exudados o trasudados. Un DP tipo trasudado usualmente es bilateral y ocurre cuando el balance de las fuerzas hidrostáticas son alteradas a favor de la acumulación de Líquido Pleural (LP); la permeabilidad de los capilares a las proteínas es normal. Las causas más frecuentes son falla ventricular izquierda, cirrosis hepática, hipoalbuminemia y diálisis peritoneal^4.
Por el contrario, un DP exudativo es con mayor frecuencia unilateral y se desarrolla cuando la superficie pleural y/o la permeabilidad capilar local están alteradas. Las causas más frecuentes son malignidad, derrame paraneumónico y tuberculosis^7. Generalmente presentan un pH <7.2, niveles disminuidos de glucosa y loculaciones^3.
El LP se considera exudado, si cumple uno a más de los siguientes criterios, conocidos como criterios de Light^5 :
Relación de proteínas de líquido pleural / proteínas séricas >0. Relación de deshidrogenasa láctica del líquido pleural / deshidrogenasa láctica sérica >0. Deshidrogenasa láctica del líquido pleural > 2/3 del límite superior normal en suero
Existen dos mecanismos por los cuales se produce un empiema:^6 Posterior a una neumonía: transmisión directa de los microorganismos hacia el espacio
pleural. En 40% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad desarrollan derrame pleural. El 20% progresa a un derrame paraneumónivo complicado o empiema^5. Posterior a una cirugía: de tórax, esófago, corazón o pulmón.
La formación del empiema comienza con un exudado simple, generalmente derrame pleural paraneumónico, que de no administrar tratamiento oportuno evoluciona a una etapa fibrinopurulenta con infección del líquido pleural por bacterias y formación de pus, para finalmente llegar a la organización y tabicación del derrame^7.
Fisiopatología de la formación de un empiema^8
La forma de contaminación más frecuente del líquido pleural proviene de la propagación de gérmenes a partir de un foco pulmonar. Otras formas de propagación son diseminación linfática o sanguínea de una infección a distancia, proveniente del mediastino (ganglios o vísceras), de los espacios y estructuras subfrénicas, de la pared torácica, de la columna cervical o dorsal, siendo excepcional la infección primaria de la pleura; también puede ocurrir después de un traumatismo, cirugía torácica o perforación esofágica.
La evolución del empiema se divide en tres etapas:
1. Fase exudativa (1-3 días): aumento de la permeabilidad de la pleura visceral con acumulación de líquido pleural estéril en pequeña cantidad y algunas células polimorfonucleares. Durante esta etapa los pulmones son rápidamente reexpandibles. El líquido es considerado una simple efusión paraneumónica, con pH > 7.3 y contenido de glucosa superior a 40 mg/dl, con relación de glucosa del líquido pleural (LP) y glucosa sérica mayor a 0.5, LDH
masas sólidas. También es útil para guiar la elección del sitio para la toracocentesis cuando el derrame es pequeño en tamaño o tabicado.
En adultos, la evaluación óptima de un empiema o derrame loculado, requiere de la realización de una Tomografía Computarizada (TC) de tórax con contraste intravenoso ( Figura 2 ). La imagen característica del empiema típicamente incluye una colección de líquido, que aparece tabicado, de bordes gruesos, con aumento de la densidad, comparada con simples fluidos (alto contenido de proteínas en exudados, en comparación de trasudados). Los niveles hidroaereos son menos comunes y se presentan con mayor frecuencia con fístulas broncopleurales^10.
El contraste radiográfico aumenta la superficie pleural y ayuda a delimitar los lóculos del líquido pleural. El engrosamiento de la pleura parietal es sugestivo de empiema. Las pequeñas burbujas de aire que se pueden observar dentro de la colección de líquido son llamadas “microburbujas pleurales” y su presencia predice que el drenaje del fluido será más resistente al tubo de drenaje torácico. Otra utilidad de la TC de tórax es que se pueden identificar las anormalidades de las vías respiratorias o del parénquima.
Plan de manejo y tratamiento^3
La esterilización de la cavidad con antibióticos sistémicos apropiados, requieren por lo menos 4 a 6 semanas de tratamiento, hasta la resolución de la fiebre y lecocitosis. Drenaje de líquido pleural completo, caracterizado por una mínima salida de líquido por el tubo de tórax y la evidencia de resolución de loculaciones por TC. Expansión pulmonar adecuada.
Toracocentesis con colocación de tubo de toracostomía
El drenaje terapéutico mediante un tubo de toracostomía, ha demostrado ser un tratamiento seguro y efectivo durante fases tempranas del empiema^6.
Es la opción menos invasiva para drenaje del fluido del empiema y es el método de elección para derrames pleurales sin loculaciones, con líquido libre. Para su colocación se utiliza una guía con ultrasonido o TC. Cuando múltiples loculaciones están presentes se puede colocar catéteres pequeños para drenar las pequeñas colecciones.
Figura 1. Radiografía posterolateral de tórax, de paciente masculino de 61 años de edad, con diagnostico de empiema postneumónico, en la cual observamos corazón y mediastino aparentemente normales; los pulmones muestran ligeros cambios en la densidad, de tipo bronquial y hacia ambas bases se encuentra borramiento del ángulo costodiafragmático izquierdo, en relación con DP.
Figura 2****. TC de paciente femenino de 93 años de edad, con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la comunidad y DP concomitante, la cual muestra una zona de mayor densidad, que forma broncograma aéreo y sugiere corresponder con consolidación neumónica, en hemitórax derecho. Así mismo se observa la presencia de derrames pleurales bilaterales, siendo de mayor tamaño el derecho.
Indicación de drenaje: pacientes con riesgo moderado y alto (derrames masivos, mayores al 50% del hemitórax, engrosamiento pleural, tabicamiento, presencia de bacterias en el líquido pleural (evidencia por tinción de Gram o cultivos) o pH <7.2^7.
La realización de TC entre las 24 horas posterior a la colocación del tubo de toracostomía es esencial para el adecuado drenaje del empiema.
El tubo de toracostomía será retirado cuando el drenaje sea menor a 50 ml/ día y la cavidad del empiema se encuentre cerrada.
El diagnóstico a partir de una toracocentesis, con cultivo y tinción de Gram, nos ayudan a administrar un tratamiento adecuado^1.
Análisis del líquido pleural obtenido a través de toracocentesis diagnóstica: citoquímico (pH, LDH, glucosa), tinción de gran y cultivo. Los organismos más encontrados en el líquido pleural: streptococo pneumoniae, seguido de staphylococcus aureus.
Agentes fibrinolíticos^7
La administración intrapleural de agentes fibrinolíticos (estreptoquinasa, uroquinasa y activador tisular del plasminógeno (TPA)) representan una opción para mejorar el drenaje de los derrames pleurales y empiemas paraneumónicos loculados.
Los efectos adversos de la administración de estos agentes son dolor torácico, fiebre, reacciones alérgicas y henorragia pleural.
Agentes fibrinolíticos y mucolíticos
Actualmente se reporta la hipótesis de que la administración intrapleural de la enzima desoxirribonucleasa (DNasa) podría reducir la viscosidad del fluido del empiema y por lo tanto mejorar la eficacia del drenaje pleural. La combinación de terapia con
DNasa-TPA ha dado lugar a una mayor disminución de la opacidad radiográfica pleural, una menor tasa de derivación quirúrgica y estancia intrahospitalaria más corta.
Las dosis utgilizadas son 10 mg para TPA y 5 mg para DNasa, dos veces al día por tres días.
Debridamiento por toracoscopía y cirugía por toracoscopía video asistida (CTVA)
Se utilizan a menudo para debridar empiemas multiloculados o uniloculados que no logran resolverse con antibióticos ni con tubos de toracotomía. La CTVA permite el debridamiento con una invasión mínima. La CTVA es una técnica mínimamente invasiva, dentro de sus ventajas: menor tasa de complicaciones, menor dolor post operatorio, rehabilitación más rápida y menor tiempo de hospitalización^7.
La toracoscopía se utiliza más comúnmente como una alternativa a la instalación de fibrinolíticos intrapleurales para facilitar el drenaje de una colección pleural multiloculada.
Toracostomía abierta
Se realiza una incisión vertical a través de la pared torácica con resección de una costilla para permitir el drenaje abierto en el borde inferior de la cavidad del empiema, posteriormente se coloca una sonda torácica. Este proceso toma aproximadamente 60 a 90 días.
Factores de mal pronósticos
Riesgo de evolución desfavorable si existen cambios imagenológicos en espacio pleural, el tipo de bacteriología y el análisis bioquímico alterado del líquido pleural^7. Hallazgos imagenológicos de mal pronóstico: inadecuada posición del drenaje pleural, engrosamiento
