Emergências respiratórias, Resumos de Fisiologia

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EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS

– VENTILAÇÃO ARTIFICIAL

AULA 1

Prof. Cristiano Caveião

Profª Thayse Gonçalves

INTRODUÇÃO

A emergência respiratória é um tema recorrente na prática diária de todos os profissionais da área da saúde. Assim, nessas situações, em uma parcela delas existe a necessidade da assistência ventilatória. Para tanto, é importante relembrar brevemente as estruturas anatômicas e suas funcionalidades nesse sistema

TEMA 1 – MORFOFISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

1. 1 Revisão anatômica

O sistema respiratório tem função vital para o corpo humano, pois, juntamente com o sistema circulatório, mantém a homeostasia do organismo. É por meio dele que as trocas gasosas acontecem, fornecendo oxigênio (O 2 ) às células, imprescindível para as reações metabólicas, para a produção de ATP e a eliminação via expiração das excretas dessas reações, o dióxido de carbono (CO 2 ). O sistema respiratório precisa trabalhar de forma eficaz para que o CO 2 seja eliminado corretamente e para que o oxigênio seja plenamente absorvido da atmosfera, para que a circulação leve o O 2 para todos os tecidos e células do corpo, mantendo assim o perfeito equilíbrio. Podemos dividi-lo em trato respiratório ou via aérea superior e inferior. O primeiro compreende nariz, faringe e laringe e tem como função conduzir os gases, aquecer o ar inspirado para que chegue aos alvéolos a uma temperatura em torno de 37º C, umidificar e filtrar o ar, mecanismo de defesa e limpeza através do epitélio ciliado e da secreção mucosa. A via aérea inferior inicia a partir da cartilagem cricóidea, no nível da 6ª vértebra cervical, com a traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos. Sua função compreende a condução dos gases, da traqueia até os bronquíolos terminais, e a efetiva respiração, através da troca gasosa entre ar e sangue, chamada de zona respiratória , que compreende bronquíolos respiratórios e alvéolos. Os pulmões são dois órgãos em forma de cone, com aproximadamente 25 cm de comprimento e 700 g de peso e assimétricos entre si. O pulmão direito é maior em largura, porém, menor em altura e possui duas fissuras: oblíqua e horizontal que divide o pulmão direito em três lobos: superior, médio e inferior. O pulmão esquerdo é mais comprido e possui uma fissura, a oblíqua, que divide o

fina membrana de tecido elástico que permite que eles se expandam durante a inspiração e ocorra sua retração na fase expiratória. Esse tecido é formado por dois tipos celulares: células epiteliais simples pavimentosas, denominadas pneumócitos tipo I , que compõem grande parte dessa estrutura. Intercaladas, encontram-se células especializadas mais espessas, em formato cuboide e arredondada, denominadas pneumócitos tipo II , que produzem uma substância análoga a um detergente, o surfactante, substância fosfolipídica que impede o colapso alveolar e que facilita a expansão dos alvéolos durante a inspiração. Em volta dessa estrutura, separada por uma fina barreira de 0,2 μm, há a trama de capilares proveniente da circulação pulmonar. A área de superfície total dos alvéolos em contato com os capilares tem aproximadamente o tamanho de uma quadra de tênis. Graças a essa extensa área e à fina barreira entre essas duas estruturas, há possibilidade de rápida troca de grandes quantidades de oxigênio e de dióxido de carbono por difusão. Figura 2 – Via aérea inferior Crédito: Sakurra/Shutterstock.

1. 2 Relação dos pulmões, músculos e caixa torácica

Os pulmões localizam-se na região do tórax totalmente separado do abdômen, por um grande músculo em formato de cúpula denominado diafragma. Medialmente os pulmões são separados pelo mediastino, dividindo a caixa torácica em dois compartimentos distintos. Cada pulmão é revestido por uma fina camada serosa composta por duas lâminas, a pleura. Sua camada mais

superficial reveste a parede da cavidade torácica chamada de pleura parietal. A camada mais profunda, por sua vez, reveste efetivamente os pulmões, a pleura visceral. Entre elas há um pequeno espaço, chamado de cavidade pleural , em que há uma pequena quantidade de líquido, de alguns mililitros, que, por redução de atrito, permite que elas deslizem uma sobre a outra durante a respiração. Os pulmões não possuem capacidade para realizar a insuflação de forma autônoma, por isso quem proporciona essa dinâmica são os músculos responsáveis pela respiração. Para que eles possam atuar, a caixa torácica precisa estar em perfeitas condições para que, ao realizar a expansão, o ar penetre até os alvéolos, e a ventilação ocorra. A parede do tórax é formada em sua face posterior por 12 vértebras torácicas, na face anterior pelo osso esterno e 12 costelas sendo os 7 primeiros pares verdadeiras (pois se articulam diretamente com o osso esterno), 3 pares seguintes falsas (pois articulam-se com o esterno mediante a cartilagens que os unem) e 2 últimos pares costelas flutuantes (pois não se prendem ao esterno). A inspiração acontece devido à contração dos seguintes músculos: diafragma, intercostais externos, peitoral menor e os escalenos. O diafragma é o principal responsável por essa função, pois cerca de dois terços do aumento do volume torácico ocorre graças à sua contração. Os intercostais externos, escalenos e peitoral menor participam pela elevação das costelas. Os músculos responsáveis pela expiração compreendem intercostais internos, denteado e músculos abdominais (oblíquos, reto e transverso), que, por meio de suas contrações, reduzem o arco costal.

acontece a contração e a inspiração. Quando os impulsos do DRG cessam, após dois segundos, esses mesmos músculos relaxam, permitindo a retração passiva da caixa torácica, com duração aproximada de três segundos. A frequência dos impulsos do DRG é controlada por células que têm função análoga ao marcapasso, gerando o ritmo básico da respiração. Essas células são chamadas de complexo pré-Bötzinger e estão localizadas no VRG. Quando há aumento da demanda respiratória por uma atividade física, por exemplo, os impulsos do DRG estimulam, além das musculaturas já citadas, o VRG, que, por sua vez, gera estímulo para contração das musculaturas acessórias e a inspiração acontecer. Na fase de expiração forçada, há também atuação do VRG, que envia impulsos às musculaturas que auxiliam a saída de ar dos pulmões. A área pneumotáxica tem função de transmitir impulsos para o DRG, no bulbo e exerce essa função tanto na fase inspiratória quanto na fase expiratória, quando falamos, exercitamos ou dormimos. O controle respiratório químico estabelece a velocidade e a intensidade com que o ciclo respiratório acontece. Devido à função do sistema respiratório, que é a de permitir as trocas gasosas, há níveis adequados de CO 2 e O 2 para manter a homeostasia do organismo. Os quimiorreceptores centrais, que se localizam no bulbo, respondem às alterações que ocorrem no nível de H+^ e/ou de PCO 2 no líquido cerebrospinal. Há também quimiorreceptores sensíveis às alterações de O 2 , H+^ e PCO 2 sanguíneo que estão localizados no interior do arco aórtico. O CO 2 é um gás lipossolúvel e, devido a isso, difunde-se facilmente pela membrana plasmática celular. Ele combina-se com a água (H 2 O) formando o ácido carbônico (H 2 CO 3 ), que, por sua vez, se decompõe rapidamente em íon H+ e bicarbonato (HCO 3 ). Assim, qualquer alteração nos níveis de CO 2 altera de modo diretamente proporcional a concentração de íons H+, que, por consequência, altera os níveis de pH. Com alterações das concentrações de PO 2 , PCO 2 e pH, os quimiorreceptores provocam a ativação do DRG, que, como já vimos, altera a frequência respiratória com o objetivo de normalizar a concentração dessas substâncias em níveis dentro da faixa de normalidade. Vale ressaltar que a hipóxia grave deprime a atividade dos quimiorreceptores centrais e do DRG, que não respondem de forma adequada aos estímulos, promovendo a bradipneia (redução

da frequência respiratória) e consequentemente a apneia (ausência de respiração) com resultado em sua grande maioria fatal.

1. 4 Finalizando

Neste tema foi possível relembrar a anatomia e fisiologia do sistema respiratório, suas particularidades e sua importância para a vida humana. Vimos também como esse sistema é coordenado pelo controle respiratório e as concentrações químicas por meio de impulsos aferentes e eferentes.

TEMA 2 – ANAMNESES E EXAME FÍSICO: PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS

RELACIONADOS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO

A anamnese e o exame físico realizados de forma detalhada, contemplando o maior número de variáveis possíveis, são de suma importância para que o profissional que atuará frente a este paciente consiga elaborar um diagnóstico preciso, podendo desse modo traçar os objetivos e planos de tratamento de forma mais eficaz e assertiva. Isso se confirma, por exemplo, em avaliações do sistema respiratório, pois a maioria das patologias que acometem esse sistema são perceptíveis ao profissional de saúde no momento de realização da avaliação. O exame físico contempla a anamnese, inspeção, palpação, percussão e ausculta. Os exames complementares, em muitos casos, têm uma maior importância para diagnóstico diferencial ou mesmo para confirmar a hipótese diagnóstica.

2 .1 Anamnese

Uma avaliação deve sempre iniciar com dados do paciente, ou seja, a anamnese , o que inclui idade, sexo, cor de pele, profissão, entre outros. Esses tópicos citados anteriormente podem, no decorrer da avaliação, auxiliar o profissional quanto às patologias, por exemplo: há acometimentos que são mais prevalentes em determinadas faixas etárias (idosos e adultos jovens) ou problemas congênitos (atresia de esôfago).

hipoventilação, respirações neurológicas). Nesse campo ainda é possível inspecionar a configuração torácica, que possa indicar alguma patologia ou que possa comprometer a ventilação desse indivíduo. Englobam essa configuração as escolioses importantes, nas quais o pulmão apresentará uma assimetria ventilatória. Tórax em tonel, que indica uma hiperinsuflação pulmonar comum em pacientes DPOCs e tórax instável sinalizam alguma fratura de gradil costal apresentando uma respiração paradoxal.

2 .1.2 Palpação

A palpação é usada no exame do tórax para a avaliação das áreas de dor e da simetria da incursão torácica (expansibilidade). De modo geral, o profissional deve palpar a região torácica a fim de encontrar pontos dolorosos e a avaliação da simetria da expansibilidade torácica por meio da palpação torácica apical e basal.

2 .1.3 Percussão

A percussão torácica é realizada por meio do tato e da audição do examinador com o objetivo de encontrar possíveis alterações. Um tórax normal produz vibrações lentas e um som de baixa tonalidade com maior duração, chamado de som claro pulmonar ou ressonância. Caso o paciente apresente um aumento na quantidade de ar, como é o caso de pulmões hiperinsuflados ou com presença de pneumotórax, essa percussão se dará numa tonalidade mais baixa e com duração maior que o considerado normal, podendo ser até mesmo timpânico. Caso a quantidade de ar seja reduzida, esse som se apresentará mais alto e com tonalidade mais curta, indicando uma macicez. Esta percussão é indicativa de presença de fluido, como as consolidações.

2 .1.4 Ausculta

A ausculta de sons respiratórios é uma técnica de exame físico extremamente importante para avaliar o trânsito de ar que percorre o trato respiratório. Essa passagem de ar produz determinados sons que são normais do ciclo inspiratório e expiratório, chamados de murmúrio vesicular , o qual não apresenta intensidade homogênea, sendo mais audível nas bases pulmonares

do que em seus ápices e com tempo inspiratório maior que o tempo expiratório. Além disso, existem variações morfológicas entre os indivíduos de modo que o tórax de pessoas obesas ou com musculatura com maior hipertrofia apresenta um ausculta pulmonar mais deficitária, por conta do aumento da espessura torácica. Quando há sons anormais na ausculta pulmonar, esses sons são denominados de ruídos adventícios. Nas vias respiratórias de maior calibre, os sons são mais altos e grosseiros, enquanto os sons nas vias respiratórias menores são mais suaves e finos. Podem se apresentar de forma contínua ou descontínua e devem ser descritos de acordo com a sua localização, período (ciclo inspiratório e expiratório) e intensidade. Os sons descontínuos incluem os estertores de modo geral (finos ou grossos). Os contínuos envolvem os roncos, sibilos e estridor. Podemos ainda ter o atrito pleural. Os estertores finos ou crepitantes surgem ao final da inspiração, possuem curta duração, são agudos e não se modificam com a tosse. Analogamente, podem ser comparados ao esfregar de cabelos ou ao fechamento de velcro. Indicam presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar, sugerindo congestão pulmonar por insuficiência do ventrículo esquerdo, pneumonia ou doenças intersticiais. Os estertores grossos também são conhecidos como bolhosos , são mais difusos no tórax, possuem maior duração, apresentam som mais grave e sofrem interferência da tosse. São audíveis no início da inspiração e toda expiração. Indicam secreções viscosas e espessas na árvore brônquica, e são comumente encontrados em casos de bronquite crônica e bronquiectasias. Os roncos se apresentam como sons graves como resultado das vibrações das paredes brônquicas e dos gases quando há uma redução no lúmen dos brônquios. São mutáveis e audíveis em ambos os ciclos da respiração com uma predominância na expiração. Podem surgir por espasmos, edema da parede brônquica ou secreção aderida em brônquios de grande calibre. Surgem nos casos de asma brônquica, bronquites, bronquiectasias ou obstruções locais. Os sibilos também têm seu som produzido pelas vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso quando o brônquio apresenta redução do seu lúmen. Podem surgir na fase inspiratória indicando secreções em bronquíolos mais distais e, na fase expiratória, redução do lúmen por possível broncoespasmo. Indicam patologias como asma, bronquite ou até mesmo uma obstrução por corpo estranho ou neoplasia.

Essa regulação independente do pH, com eliminação de PCO 2 pelos pulmões e HCO 3 pelos rins, é demonstrada pela equação de Henderson- Hasselback, que descreve a relação do pH com essas duas substâncias: pH= 6,1+ log HCO- 3 / 0,03 x PaCO Equação de Henderson- Hasselback Exemplo 1: HCO 3 : 30 mm Eq/l PCO 2 : 35 mmHg pH = HCO 3 / PCO 2 pH: 7, Exemplo 2 : HCO 3 : 23 mm Eq/l PCO 2 : 50 mmHg pH = HCO 3 / PCO 2 pH: 7, 28 Essa equação tem uma grande aplicabilidade para distúrbios primários, pois, por meio dela, podemos observar que é impossível alterar uma dessas variantes sem repercussão em outra unidade. Sendo assim, se observamos o exemplo 1, podemos notar que um aumento, além dos limites de normalidade, do bicarbonato repercutirá em um aumento do pH, deixando-o mais alcalino, pois são diretamente proporcionais na equação. Entretanto, se o PCO 2 se encontra aumentado, como no exemplo 2, o pH irá reduzir, ficando mais ácido. Isso acontece, pois esses componentes estão colocados na equação de modo inversamente proporcionais. Se formos utilizar esses exemplos no escopo de uma gasometria arterial, no primeiro caso o paciente apresentaria uma alcalose metabólica, pois o organismo está retendo bases, de modo que o pH está alcalinizando o pH sanguíneo em uma alcalose metabólica. No segundo exemplo, o PCO 2 está aumentando, ou seja, o paciente está ventilando de modo insatisfatório, promovendo um acúmulo de gás carbônico. Assim, o pH irá se reduzir, tornando o pH sanguíneo ácido, classificando-se como uma acidose respiratória. Há casos também em que ambos os componentes tanto PCO 2 quanto o HCO 3 gerarão alteração no pH sanguíneo. Quando ambos contribuem para redução ou aumento do pH, dizemos que o distúrbio é misto, com HCO 3 baixo e PCO 2 alto no primeiro caso; e HCO 3 alto e PCO 2 baixo no segundo caso. Se eventualmente há um distúrbio no pH, porém com um dos componentes em desacordo com as relações descritas (direta e inversamente proporcionais), consideramos o componente que está interferindo no pH, e o outro se apresentará

como um mecanismo de tentativa de compensação em uma tentativa do organismo em restabelecer o equilíbrio ácido-básico. Tabela 1 – Faixas de normalidade FATOR FAIXA DE NORMALIDADE pH 7,35-7, PCO 2 35 - 45 mmHg HCO 3 22 - 26 mm Eq/l Veja o esquema a seguir de como interpretar a gasometria. Quadro 1 – Esquema para interpretar a gasometria 1º observar o pH Apresenta-se normal? Acidose? Alcalose? 2º observar o PCO 2 Está dentro dos níveis de normalidade? Hipercapnia? Hipocapnia? 3º observar o HCO 3 Está dentro dos níveis de normalidade? Aumentado? Diminuído?

2.3 Finalizando

Neste tema, foi possível perceber a importância de uma boa avaliação e como ela pode nos guiar para um diagnóstico, além da importância de se contemplar vários temas, para que nosso tratamento possa ser traçado de forma objetiva, correta e consequentemente eficaz. Estudamos também o equilíbrio ácido-básico em relação à gasometria. Como o corpo se organiza por meio do sistema tampão e como uma descompensação de bicarbonato ou de gás carbônico pode repercurtir na alteração do pH levando a uma acidose ou alcalose.

TEMA 3 – DIFERENTES SUPORTES VENTILATÓRIOS: OXIGENIOTERAPIA,

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VNI) E VIA ÁEREA ARTIFICIAL

O oxigênio tem sido empregado como terapêutica desde o início do século XIX, por se tratar do principal combustível das células do nosso corpo. Entretanto, seu emprego deve ser bem indicado, uma vez que esse gás é considerado um medicamento, e como tal pode apresentar efeitos adversos além de toxicidade. A

com o ar inspirado, podendo ter uma fração inspirada de oxigênio (FiO 2 ) variável. Seu uso é recomendado para pacientes com frequência respiratória inferior a 25 irpm e com padrão respiratório estável. Podem ser utilizados os seguintes dispositivos:

• Cateter nasal;
• Máscara com reservatório;
• Névoa úmida;
• Máscara de traqueostomia. Figura 4 – Cateter nasal Crédito: Light Field Studios/Shutterstockç. Figura 5 – Máscara com reservatório Crédito: Dan Race/Shutterstock.

Figura 6 – Névoa úmida Crédito: Suti Stock/Shutterstock. Figura 7 – Máscara de traqueostomia Crédito: PongMoji/Shutterstock. Os dispositivos de alto fluxo compreendem fluxos superiores ao pico de fluxo inspiratório exercido pelo paciente. O fluxo rápido (jato) do oxigênio gera uma pressão subatmosférica, e o ar ambiente é arrastado para o seu entorno. Promove uma concentração mais consistente. O dispositivo utilizado é a máscara de Venturi.

3.3 Via aérea artificial

A via aérea artificial consiste na inserção de uma prótese plástica, ou seja, um tubo, por via traqueal. O objetivo desse procedimento é a manutenção da via respiratória livre, para garantir a ventilação e a oxigenação adequadas, para que complicações relacionadas à hipóxia ou hipoventilação sejam evitadas. As indicações para a intubação são:

• Indicações anestésicas: no caso de anestesia geral para procedimento cirúrgico;
• Desobstrução de vias aéreas altas: devido a traumas, aspiração de corpos estranhos, inalação de fumaça, hematomas e tumores;
• Proteção de vias aéreas baixas: broncoaspiração ou corpo estranho;
• Facilitar a aspiração traqueobrônquica: quando o paciente apresenta rebaixamento de nível de consciência (ECG ≤ 8) ou apresenta um reflexo de tosse ineficaz, com insucesso na aspiração nasotraqueal;
• Permitir assistência ventilatória mecânica: em casos com indicação de auxílio ventilatório, em que não há indicação de uso de interface externa (VNI). Participam do procedimento os seguintes profissionais: médico, responsável pela intubação do paciente; fisioterapeuta, responsável pelo suporte ventilatório utilizando reanimador pulmonar, ligado à fonte de oxigênio, e máscara; técnico de enfermagem, responsável pela montagem do material e administração de medicações; enfermeiro para coordenar a equipe de técnicos e observar sinais do paciente através de monitoração. O leito deve estar com a cabeceira 0º, o paciente em decúbito dorsal, com o pescoço estendido para alinhar os eixos oral, faringeal e laringeal. Ele deve ser ventilado, a volume corrente normal, por um período mínimo de 3 minutos. As medicações diazepínicas devem ser administradas pela equipe de enfermagem, e o médico realizar a intubação utilizando o laringoscópio. Após a intubação, deve- se insuflar o cuff , verificar o posicionamento, realizar ausculta da região epigástrica e pulmonar, verificando se não há seletividade no procedimento, seguida de fixação da prótese ventilatória. O paciente então é inserido ao ventilador mecânico previamente ajustado. A radiografia de tórax deve ser realizada logo após a intubação para avaliar o correto posicionamento do tubo, que deve estar localizado entre 2 a 4 cm acima da carina. A realização de

gasometria arterial também é indicada para identificar a necessidade ou não de ajustes ventilatórios mais individualizados. Figura 10 – Intubação orotraqueal Crédito: Lorena Huerta/Shutterstock. Outro tipo de via aérea artificial é a traqueostomia, normalmente realizada em procedimentos de emergência, quando houve insucesso ou inviabilidade da intubação orotraqueal, ou em pacientes que permanecem intubados e dependentes de ventilação mecânica por um período prolongado, em torno de 7 dias, com o objetivo de prevenir lesões traqueais como a traqueomalácea e a estenose de traqueia. A traqueostomia é um procedimento realizado por meio de uma incisão entre o 2º e 3º anel cartilaginoso, no qual será inserida a prótese de traqueostomia, que pode ser plástica, colocada em pacientes dependentes de VM ou metálica para ventilação espontânea. A equipe de saúde deve ser vigilante em relação à fixação dessas próteses, para manter a via aérea artificial estável, evitando extubações acidentais e de modo que a fixação não cause lesões isquêmicas secundárias da fixação.