EMERGÊNCIAS CLÍNICAS
UMA ABORDAGEM BASEADA EM CASOS CLÍNICOS
VIVENCIADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
ORGANIZADORES
ORLANDO VIEIRA GOMES
MARIA EDUARDA CAVALCANTI ACCIOLY
TÁSSIA CARINA BORGES XISTO
KETLEN MILENA MOREIRA DUARTE
CAIO DE SOUZA SILVA
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Tratamento de Hiponatremia em Paciente com Acidose Tubular Renal IV, Notas de estudo de Cardiologia
Este documento discute o caso de um paciente com diagnóstico de hiponatremia hipotônica moderada associada a acidose tubular renal tipo iv, causada por diabetes mellitus. O texto aborda a importância de avaliar a gravidade da hiponatremia e a etiologia subjacente, além de detalhar o processo de diagnóstico e tratamento, incluindo a avaliação de sinais e exames complementares, como gasometria, eletrólitos e radiografia de tórax.
Tipologia: Notas de estudo
2022
1 / 73
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EMERGÊNCIAS CLÍNICAS
UMA ABORDAGEM BASEADA EM CASOS CLÍNICOS
VIVENCIADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
ORGANIZADORES
ORLANDO VIEIRA GOMES
MARIA EDUARDA CAVALCANTI ACCIOLY
TÁSSIA CARINA BORGES XISTO
KETLEN MILENA MOREIRA DUARTE
CAIO DE SOUZA SILVA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO ITAMAR SANTOS Superintendente HEITOR BEZERRA LEITE Gerente Administrativo KÁTIA REGINA DE OLIVEIRA Gerente de Atenção à Saúde MARCOS DUARTE GUIMARÃES Gerente de Ensino e Pesquisa
AUTORES
Amanda Ciriaco Dantas Ana Júlia Rodrigues Biserra Caio de Souza Silva Carlos Ramon da Anunciação Igor Pedroso Figueira Ingrid Dantas Soares Lima Juliana Farias Pereira Ketlen Milena Moreira Duarte Lais Arraes de Carvalho Leonardo Maurieli Clemente Lucas Oliveira dos Santos Maria Eduarda Cavalcanti Accioly Maria Marissol de Souza e Souza Orlando Vieira Gomes Paulo Fernandes Saad Tássia Carina Borges Xisto Thalyta Brito Véras Marques Victor Hugo Ferreira Rego
REVISORES
Bernardo Times de Carvalho Médico Gastroenterologista. Professor de Gastroenterologia do Curso de Medicina da Universidade Católica de Pernambuco. Preceptor do Programa de Residência Médica em Gastroenterologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz Jandir Mendonça Nicácio Médico Hematologista. Professor Assistente de Hematologia do Curso de Medicina da Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF). Preceptor do Programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal do Vale do São Francisco (HU UNIVASF) Jemima Araújo da Silva Batista Médica Neurologista. Professora Assistente de Neurologia do Curso de Medicina da UNIVASF Marclébio Manuel Coêlho Dourado Médico Nefrologista. Professor Adjunto de Nefrologia do Curso de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Preceptor do Programa de Residência Médica em Nefrologia do Hospital das Clínicas da UFPE Orlando Vieira Gomes Médico Nefrologista. Professor Assistente de Medicina de Urgência e de Nefrologia do Curso de Medicina da UNIVASF. Preceptor dos Programas de Residência Médica em Clínica Médica do HU UNIVASF e do Hospital Regional de Juazeiro - BA Polyana Evangelista Lima Médica Cardiologista. Professora Substituta de Cardiologia do Curso de Medicina da UNIVASF. Preceptora dos Programas de Residência Médica em Cardiologia e Ecocardiografia do HU UNIVASF
Os Organizadores
APRESENTAÇÃO
O setor de emergência é um ambiente de atuação médica que exige capacidade de reconhecer situações ameaçadoras à vida, raciocínio clínico e conhecimento básico de todas as especialidades para manejo eficaz do paciente de forma rápida e dinâmica. Assim, torna- se necessário uma padronização de condutas eficazes diante de emergências clínicas. Diante disso, optamos pela construção de casos clínicos baseados em situações reais vivenciadas dentro de um hospital universitário e abordá-los no formato de discussão de forma a agregar conhecimento na prática de emergência, imprescindível ao médico generalista. O presente e-book é dedicado aos clínicos generalistas, emergencistas e estudantes de medicina que anseiam conhecimento teórico-prático da emergência, além de se aperfeiçoar nos estudos e na profissão. Elaborado por estudantes do 5º ano do curso de medicina da UNIVASF sob a orientação de professores da Disciplina Medicina de Urgência, o e-book traz histórias clínicas a partir de uma realidade simulada baseada em casos vivenciados pelos discentes durante estágio obrigatório no HU UNIVASF. Trata-se de um modelo de discussão teórico- prático baseado em problematizações, focado em trazer embasamento teórico atualizado acerca dos temas discutidos. Em busca de uma construção lógica do raciocínio do caso clínico, sugerimos que o leitor faça uma revisão crítica do caso, e, a partir desse ponto, formule e discuta com outros profissionais da área acerca de possíveis hipóteses diagnósticas. Após, leia as perguntas individualmente e discuta sobre possíveis respostas. Por fim, leia atentamente as discussões acerca dos questionamentos realizados. Ao final do caso, os mapas mentais trazem a representação visual de informações para estruturar o conhecimento e organizá-lo, contribuindo para a consolidação do assunto discutido. Boa leitura!
Monitores da Disciplina de Urgência da UNIVASF
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram de maneira relevante para o êxito deste trabalho. Em primeiro lugar, ao nosso professor orientador e maior inspiração no meio acadêmico, o Dr. Orlando Vieira Gomes, idealizador desse projeto e essencial para a elaboração do mesmo. Presente em todas as etapas da formação do presente e-book, sempre pertinente nas suas incisivas pontuações. Mais que um orientador, um grande estimulador de inovações, pesquisas, produções científicas e atividades extracurriculares. Nossos sinceros agradecimentos, professor! À Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERH, maior rede de hospitais públicos do Brasil, que propiciou nossos cenários de prática e nossa formação acadêmica, vivência à qual estamos reproduzindo neste trabalho, além de todo o apoio necessário para concretização do projeto. Nossos sinceros agradecimentos a todos os autores e revisores pela forma que demonstraram dedicação e afinco a esse projeto, trazendo sempre discussões pertinentes, reflexões críticas e atualizações acerca dos temas.
10 Masculino, 56 anos, aposentado, procedente de Remanso – BA, chega à emergência do Hospital Universitário em Petrolina-PE com quadro de hematêmese em moderada quantidade, de início há 05 horas. Refere fezes de aspecto “mais enegrecido” (SIC), há 04 dias. Nega demais queixas no momento. Nega episódios prévios semelhantes. Paciente refere ser portador de espondilite anquilosante. Hábitos de vida: Hábito etílico desde os 20 anos de idade, consumindo aguardente (cachaça a base de cana-de-açúcar) - 150 ml diariamente. Ao exame físico admissional: regular estado geral, taquipneico, desidratado +/4+, hipocorado +/4+. Aparelho respiratório e cardiovascular sem alterações nas auscultas, com presença de taquicardia e taquipneia. Pressão arterial: 100 x 60 mmHg. Abdome: globoso, distendido, com discreta circulação colateral periumbilical do tipo porta. Abdome: ruídos hidroaéreos audíveis, indolor à palpação superficial e profunda, sem sinais de peritonite, sem massas ou visceromegalias. Extremidades: bem perfundidas, enchimento capilar <2s, sem edema, sem sinais de trombose venosa profunda. Exames complementares: Hemograma - hemoglobina (Hb) 9,2 g/dl / hematócrito (Ht) 27% / volume corpuscular médio (VCM): 77 fL / hemoglobina corpuscular média (HCM) 29 pg / leucócitos 11.340, sem desvios / plaquetas 202 mil. Endoscopia digestiva alta - Esôfago : forma, calibre, mucosa e distensibilidade normais. Padrão vascular revela um cordão varicoso de médio calibre e dois cordões varicosos de pequeno calibre, azulados, ausência de manchas vermelhas em terço distal. Ausência de úlceras ou lesões. A transição esôfago-gástrica encontra-se coincidente com o pinçamento diafragmático. Estômago: Úlcera gástrica na localização de corpo gástrico, com sangramento ativo em jato. QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
- Qual a hipótese diagnóstica mais provável e quais as principais causas etiológicas?
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- Qual a conduta inicial diante desse paciente antes da realização dos exames complementares?
- Após resultado da Endoscopia Digestiva Alta (EDA), qual a proposta terapêutica necessária para esse caso? Quais seriam as profilaxias indicadas? RESPOSTAS 1. Diante de um quadro clássico de hemorragia digestiva, inicialmente seus sintomas devem ser analisados na tentativa de topografar o local de origem do sangramento. Nesse caso, os achados de hematêmese e melena sugerem uma fonte proximal ao ângulo de Treitz, ou seja, hemorragia digestiva alta (HDA). O médico deve ter em mente as principais etiologias do seu diagnóstico sindrômico, pois isso interfere em sua conduta. As causas da HDA podem ser divididas em: varicosas e não varicosas, sendo varizes esofagianas e doença ulcerosa péptica (DUP) as principais representantes, respectivamente. Adendo para a DUP que é a líder geral em casos de HDA. Sendo assim, o diagnóstico é HDA, tendo como etiologia esperada DUP, devido ao provável uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) em decorrência do quadro de espondilite anquilosante, ou varizes esofagianas, diante da possibilidade do paciente ser cirrótico pelo seu histórico de etilismo crônico e exame físico sugestivo de ascite. 2. Antes de qualquer outra conduta, diante de um paciente com provável HDA, seu estado hemodinâmico deve ser avaliado e prontamente deve(m) ser obtido(s) acesso(s) venoso(s) periférico(s) calibroso(s) para a instituição da reposição volêmica com cristaloides no volume de 1-2 litros inicialmente. No caso acima, o paciente apresenta taquicardia, que dentro de tal contexto já é um indicativo de perda volêmica significativa. Além disso, deve- se monitorizar a frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio. Esse paciente deve^ ser^ internado,^ permanecer^ em^ jejum^ e^ com^ cateter^ nasal^ de^ O 2. A decisão de realizar a hemotransfusão deve ser individualizada. É indicado transfundir em casos de hemoglobina < 7g/dl para a maioria dos doentes. Em casos de pessoas portadoras de doença arterial crônica ou que apresentem hemorragia ativa contínua, é objetivado uma hemoglobina acima de 8 g/dl. Já em pacientes com síndrome coronariana aguda, é apropriado manter a hemoglobina em níveis ≥ 10 g/dl. Em pacientes com HDA, podemos utilizar o escore de risco de Batchford para avaliar a necessidade de encaminhar o paciente para uma endoscopia digestiva alta de urgência. Essa estratificação baseia-se em determinantes como nível de uréia no sangue,
13 Se o sangramento foi efetivamente controlado, o paciente tem indicação de pesquisa de infecção por H. pilory , levando em consideração que a presença do sangue pode interferir negativamente na detecção do bacilo no estômago. Diversos estudos e uma ampla metanálise evidenciaram que a erradicação desta bactéria reduz efetivamente o risco de novos episódios de sangramento por doença ulcerosa. A profilaxia primária das varizes esofagianas deve ser iniciada, haja visto que apresenta varizes de médio calibre, que a classifica como de alto risco (entre elas varizes com pontos vermelhos, varizes médias e grandes, independente da classificação de Child- Pugh e pequenas com Child-Pugh C). Como terapia de primeira linha, é sugerido o uso de betabloqueadores não seletivos como o propranolol e o nadolol, deixando a ligadura elástica para casos de contraindicação ao betabloqueador ou efeitos colaterais provocados pela medicação. O paciente apresenta provável ascite ao exame físico. Este achado associado à presença de varizes esofagianas à endoscopia digestiva alta é indicativo de hipertensão portal. Diante de seu sangramento gastrointestinal, o paciente deve receber profilaxia primária contra peritonite bacteriana espontânea (PBE), pois para todo indivíduo que se apresenta com ascite e hemorragia digestiva alta, há indicação formal de antibioticoprofilaxia. Os esquemas utilizados dispõem de norfloxacina 400mg via oral a cada 12 horas ou ciprofloxacina 500mg via oral ou intravenoso a cada 12 horas ou ceftriaxona 1 a 2g diários por 7 dias. Além disso, recomenda-se a investigação ativa de cirrose hepática por meio de exames de imagem e laboratoriais, visando firmar este diagnóstico e classificação do acometimento hepático para a instituição de mais profilaxias e de terapêuticas específicas.
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MAPA MENTAL
REFERÊNCIAS
ANGELI, P. et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology , Volume 69, Issue 2, p.406 – 460, 10 abr.
- DOI: 10.1016/j.jhep.2018.03.024. Disponível em: https://www.journal-of- hepatology.eu/article/S0168-8278(18)31966-4/fulltext. Acesso em: 07 ago. 2021. GRALNEK I.M. et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015;47(10):a1-46. DOI: 10.1055/s- 0034 - 1393172. Disponível em: https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/s- 0034 - 1393172. Acesso em 24 jul. 2021. MARTINS, E. S.; VELASCO, I. T. Medicina de emergência: revisão rápida. Barueri, SP: Manole, 2017. p.954-960. TOWNSEND, C. M. et al. Sabiston, Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 18.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. p.1126-1133.
16 Masculino, 60 anos, natural e procedente de Petrolina – PE, deu entrada na emergência após quadro de parada cardiorrespiratória (PCR) prontamente reconhecida. A equipe do SAMU refere que o mesmo estava participando de uma competição de futebol num clube com seus amigos quando, subitamente, apresentou perda de consciência durante a partida. Por ocasião, um dos jogadores era enfermeiro e foi imediatamente prestar socorro. O paciente encontrava-se irresponsivo e sem pulso central palpável. O enfermeiro ligou para o SAMU e solicitou o desfibrilador externo automático (DEA) à equipe médica do clube. Foram iniciadas manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) com compressões torácicas e posicionado o DEA, que indicou ritmo chocável. Houve retorno da circulação espontânea após a desfibrilação. O paciente foi transferido imediatamente para o serviço de emergência mais próximo pela equipe do SAMU. Deu entrada no hospital com estado geral grave. Apresentava-se confuso, com abertura ocular ao estímulo sonoro e localizando estímulos. Oito minutos após a admissão, apresentou nova PCR, em ritmo de fibrilação ventricular. Feita ressuscitação cardiorrespiratória durante 45 minutos, sem retorno da circulação. Foi declarado o óbito do paciente. Antecedentes pessoais: paciente portador de hipertensão arterial, em uso de losartana 50mg (12/12 horas). Ao exame físico admissional: estado geral grave, afebril ao toque, acianótico, taquicárdico e taquipneico. Aparelho respiratório (AR) com murmúrio vesicular (MV) presente, frequência respiratória (FR) 28 irpm. Aparelho cardiovascular (ACV) sem alterações, frequência cardíaca (FC) 120 bpm. Abdome: semigloboso, indolor à palpação profunda. Sem sinais de irritação peritoneal. Neurológico: apresentava pupilas isocóricas e reativas. Exames Complementares: eletrocardiograma demonstrou presença de supra desnivelamento do segmento ST de V1 a V6, DI e aVL.
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QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
- Qual o fator desencadeante da PCR no caso apresentado? É uma causa reversível?
- Quais são os ritmos encontrados na PCR? Quais deles são ritmos chocáveis?
- Quais são os algoritmos para a assistência extra-hospitalar e intra-hospitalar?
- Quando cessar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP)? RESPOSTAS 1. O provável fator desencadeante da parada cardiorrespiratória (PCR) do caso apresentado foi o infarto agudo do miocárdio. A doença cardíaca isquêmica é a principal causa de PCR e continua liderando as causas de morte no mundo. Essa hipótese pode ser corroborada pelas alterações no eletrocardiograma, sugestiva de infarto em território de artéria descendente anterior. O infarto é uma das causas reversíveis da PCR, estando entre os 5Hs e 5Ts das causas reversíveis: hipovolemia, hidrogênio (acidose), hipóxia, hipo/hipercalemia, hipotermia, trombose coronariana (infarto agudo do miocárdio), trombose pulmonar, tamponamento cardíaco, tensão no tórax (pneumotórax) e tóxicos. 2. Dentre os quatro ritmos que podem causar uma PCR, encontram-se: fibrilação ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia. A principal causa de parada em ambiente extra-hospitalar é a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular, que possuem índice de reversão significativo se adequadamente tratados. Já em ambiente intra-hospitalar, os ritmos mais comuns são AESP e assistolia, com baixa taxa de sobrevida. Dentre eles, os ritmos passíveis de desfibrilação precoce são FV/TVSP. Quando realizado precocemente em torno de 3-5 minutos do início da PCR associada a uma RCP eficaz, a taxa de sobrevida varia de 50% a 70%. 3. Na assistência extra-hospitalar , temos a seguinte “corrente de sobrevivência”: ● Garantir a segurança do local tanto para a vítima quanto para o profissional e equipe; ● Reconhecer a parada pela checagem da respiração e do pulso carotídeo da vítima, que deve ser realizada simultaneamente em até 10 segundos; ● Acionar o serviço de emergência (SAMU 192 ou Corpo de Bombeiros 193);
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4. A decisão de cessar os esforços em uma RCP é muito complexa e deve levar em consideração alguns fatores que predizem maior mortalidade. Se a parada ocorreu em ambiente extra-hospitalar, deve-se observar se não houve a Restauração da Circulação Espontânea (RCE) no extra-hospitalar, se o ritmo inicial foi não chocável e se foi uma PCR não testemunhada. O número de desfibrilações também pode ser um parâmetro, uma vez que acima de 10 choques implica em uma taxa de sobrevivência em 30 dias muito baixa (5%). Se a parada ocorreu em ambiente intra-hospitalar a decisão deve levar em consideração o tempo total de parada, a idade e as comorbidades do paciente, o ritmo e causa da parada, o desejo prévio do paciente e família, a presença de hipotermia e capnografia demonstrando incapacidade de atingir valores de pressão parcial de CO2 ao final da expiração (PEtCO 2 ) superiores a 10 mmHg após 20 minutos de reanimação. MAPA MENTAL REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2ª edição, 2016. BERNOCHE, C. et al. Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663. DOI: 10.5935/abc.20190129. Disponível em:
20 http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2019/v11303/pdf/11303025.pdf. Acesso em: 09 ago. 2021. KRONICK, S. L. et al. Part 4: systems of care and continuous quality improvement: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation , v. 132, n. 18_suppl_2, p. S397-S413, 03 nov.
- DOI: 10.1161/CIR.0000000000000258. Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000258. Acesso em: 25 jul. 2021. VELASCO, I. T. et al. Medicina de emergência – Abordagem prática. 15ª Ed, rev., atual., e ampl. Barueri – Editora Manole, 2020.