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Embriologia do aparelho genital
feminino
Isabel Torgal e Maria João Carvalho
1. INTRODUÇÃO
O desenvolvimento gonádico nos mamífe- ros tem lugar numa etapa precoce da vida fetal. Durante o estádio indiferenciado da embriogénese, da 3ª à 6ª semana, o desen- volvimento do aparelho urogenital e goná- dico é idêntico em ambos os sexos^1. A diferenciação sexual do embrião decorre em três etapas: a primeira durante a fecundação, quando se determina o sexo cromossómico, que depende do cromossoma sexual do esper- matozóide; posteriormente o aparelho genital passa por um período indiferenciado no qual a morfologia dos embriões é idêntica em ambos os sexos; a diferenciação morfológica inicia-se entre as seis e as oito semanas, consoante o sexo cromossómico sendo os genitais internos os primeiros a diferenciarem-se^2. Embora a embriogénese ovárica e do apa- relho genital sejam independentes uma da outra, é indispensável a influência gonádica para que a diferenciação dos genitais inter- nos se realize de forma correcta.
2. EMBRIOLOGIA DO OVÁRIO
A gónada inicia o seu desenvolvimento na altura em que as células germinativas primordiais e diferentes tipos de células somáticas migram e se instalam na crista genital localizada num espessamento me- senquimatoso da região ventro-craniana do mesonefros. A crista genital é constitu- ída por células germinativas primordiais e células somáticas de três tipos de tecidos diferentes: epitélio celómico, mesênquima e mesonefros1-3^. É a partir de uma interac- ção bem controlada entre estas diferentes células somáticas que se irá desenvolver e diferenciar a gónada. As células germinativas e primordiais têm a mesma origem extra-gonadal e extra-em- brionária em ambos os sexos e são morfolo- gicamente idênticas apesar das suas diferen- ças citogenéticas. São observadas a partir da 3ª semana da embriogénese na endoderme da vesícula vitelina próximo da evaginação alantoideia 2 (Fig. 1).
Figura 1. Migração das células germinativas primordiais através do intestino primitivo até à crista genital.
Mesonefros Intestino primitivo Crista genital
Ectoderme
Cavidade amniótica
Atlantóide Células germinativas Saco vitelino
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O mecanismo que desencadeia a migração das células germinativas para a área da futu- ra gónada não é conhecido, mas é provavel- mente orientado por influências quimiotác- ticas através de substâncias produzidas pela crista genital em desenvolvimento4,^. O desenvolvimento gonádico inicia-se na 5ª semana de vida fetal. Entre as três e cinco semanas, por um processo de dupla migração, as células germinativas vão che- gar à sua localização definitiva por migra- ção passiva ligada ao enrolamento ventral do embrião durante a 4ª semana e depois, durante a 5ª semana, por movimentos ami- bóides através do mesentério dorsal do in- testino posterior 3. Localizam-se finalmente de cada lado na crista genital, sob o epitélio celómico que reveste uma condensação do tecido mesenquimatoso. Durante a migração as células germinativas dividem-se mitoticamente até às 28 semanas da embriogénese 4. O seu número aumenta, por vezes exponencialmente, atingindo um pico de actividade às 20 semanas. Nesta fase a crista genital já está completamente colo- nizada por seis a sete milhões de células ger- minativas primordiais, morfologicamente idênticas em ambos os sexos, que irão ficar incorporadas em folículos em diferentes eta- pas da foliculogénese. É neste momento da diferenciação ovárica que se vai encontrar o maior número de ovogónias durante toda a vida da mulher 1,^. Às seis semanas da embriogénese o está- dio indiferenciado da gónada primitiva está completo. A diferenciação inicia-se através de uma delicada interacção entre os compo- nentes somáticos da crista genital: epitélio celómico, mesênquima subjacente e meso- nefros^5. Nesta^ fase^ inicial da diferenciação da gónada não há qualquer interacção com as células germinativas primordiais, que apenas parecem ter influência numa etapa posterior do desenvolvimento, de forma a assegurar um correcto funcionamento da gónada. O início da diferenciação ovárica é mais tar- dio que o da diferenciação testicular. Esta
inicia-se às seis semanas da embriogénese, enquanto que a do ovário só se verifica no final da 8ª semana 5. A partir das oito sema- nas da embriogénese, o ovário vai iniciar a sua diferenciação com a regressão dos canais de Wolff, simultaneamente com o desenvolvimento das vias genitais femi- ninas a partir dos canais de Müller, que se desenvolvem externa e paralelamente aos canais de Wolff. A gónada indiferenciada é idêntica em am- bos os sexos e a masculinização terá que se impôr para escapar ao desenvolvimento no sentido feminino 5. Nem as gonadotrofinas, nem as hormonas esteróides vão actuar na diferenciação sexual da gónada. A gónada será um testículo ou um ovário consoante o sexo genético do indivíduo e irá criar um ambiente hormonal adequado para o nor- mal funcionamento dos mecanismos de re- trocontrolo responsáveis pelo seu correcto funcionamento 5,6^. A diferenciação em testí- culo ou ovário vai ser acompanhada da ma- turação das células germinativas primordiais em células germinativas com características sexuais dimórficas. O mesênquima da futura gónada vai ser in- vadido por células germinativas primordiais, células de origem mesonéfrica e células do epitélio celómico, todas elas indispensáveis para uma correcta diferenciação^7. A diferenciação da gónada é caracterizada pela compartimentalização do tecido go- nádico: algumas das células somáticas e as células germinativas irão deslocar-se con- juntamente para formar um compartimento específico para as células germinativas: no homem, o tubo seminífero e na mulher o folículo constituído por um ovócito rodeado por células da granulosa e externamente por uma membrana basal5,^. Às oito semanas a região central do ovário é invadida pelo mesonefros, que empurra as células germinativas para a periferia fi- cando o córtex ovárico ricamente povoado por ovogónias e a parte medular por célu- las mesonéfricas. Entre as 6 e as 13 semanas
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folículo primário a evolução é independen- te do funcionamento do eixo-hipotálamo- hipófise-ovário, ou seja, é independente da acção das gonadotrofinas. A partir desta etapa, estas são indispensáveis à formação do folículo pré-antral, embora sem necessi- dade da sua acção cíclica. Por este motivo é que se encontra no ovário fetal o mesmo tipo de folículos do ovário adulto, com ex- cepção dos folículos pré-ovulatórios. Para que o processo de foliculogénese progrida até esta etapa é necessária a acção cíclica das gonadotrofinas.
3. EMBROLOGIA DAS ESTRUTURAS
MÜLLERIANAS
3.1. ESTADO INDIFERENCIADO
O testículo fetal tem um papel crucial na diferenciação masculina dos genitais externos e na manutenção dos canais de Wolff através da produção de andro- génios pelas células de Leydig, mas tem também um papel igualmente importan- te na regressão dos canais de Müller atra- vés da hormona anti-Mülleriana (AMH), produzida exclusivamente pelas células de Sertoli^9. Na ausência de hormona anti-Mülleriana, o feto desenvolverá trompas de Falópio, útero e parte da vagina a partir dos canais paramesonéfricos (canais de Müller). A sensibilidade dos canais de Müller a esta hormona testicular é um fenómeno tran- sitório 9,10^. A AMH tem que actuar num pe- ríodo crítico da embriogénese, até às oito semanas na espécie humana. Este perío- do, programado na etapa final do estádio ambissexual do embrião, é definido como a etapa do desenvolvimento em que os canais de Wolff masculinos degeneram irreversivelmente e os canais de Müller femininos ficarão resistentes à acção inibi- tória 9.^ Durante o estadio indiferenciado da embriogénese, da 3ª à 8ª semana, o desen-
volvimento do aparelho urogenital é idên- tico em ambos os sexos. Os genitais internos têm pois uma tendên- cia intrínseca para feminizar. A ausência do cromossoma Y, de um testículo funcional e da hormona anti-Mülleriana (AMH) permite a manutenção do sistema Mülleriano e o desenvolvimento das trompas de Falópio, do útero e de parte da vagina. Na ausência de testosterona, os canais de Wolff regridem e, na presença de um ovário normal ou na ausência de gónadas, ocorrerá o desenvolvi- mento Mülleriano 11. As vias genitais diferenciam-se a partir de dois sistemas de canais pares: os canais de Wolff no sentido masculino e os canais de Müller no sentido feminino^9. Entre a 3ª e a 4ª semana desenvolvem-se pequenos tubos, no bordo antero-exter- no do mesonefros, local da futura gónada. Estes sistemas tubulares constituem o pro- nefros, que desemboca num canal (o canal de Wolff ), que se estende do mesonefros até à cloaca, onde vai terminar à 5ª semana (Fig. 2), ficando incorporado na parte mé- dia da face posterior à 7ª semana 11,12^. O pronefros não é funcional e os seus tubos desaparecem quase inteiramente à quinta semana podendo restar, como vestígios, as hidátides de Morgagni^9. Os canais de Müller diferenciam-se a partir da 6ª semana, paralela e externamente aos canais de Wolff^9 e resultam de uma invagi- nação longitudinal do espitélio celómico na face antero-externa do mesonefros. Este par de canais persiste até às oito sema- nas durante o estádio ambissexual do desen- volvimento. Depois, apenas um par destes canais persiste e origina um tipo particular de canais e glândulas, enquanto que o ou- tro desaparece durante o 3ºmês de vida fetal deixando apenas vestígios não funcionais^11. Grande parte do desenvolvimento em- brionário do aparelho genital e urinário são também simultâneos e interferem um com o outro nos planos embriológico e anatómico.
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Neste estádio os canais mesonéfricos são chamados canais de Wolff. Os canais para- mesonéfricos pares são chamados canais de Müller^12. O ureter tem uma origem embriológica di- ferente da do rim. Enquanto que a diferen- ciação do primeiro se faz a partir do botão ureteral, emitido à 4ªsemana pelo canal de Wolff, próximo da desembocadura na cloa- ca, a embriogénese do rim é iniciada à 5ª se- mana a partir do sistema tubular metanefros após ter passado pelos estadios pronéfrico e mesonéfrico12,13. O botão ureteral continua o seu desenvolvi- mento normal dado origem ao esboço ure- teral que só se liga ao esboço renal às seis semanas, embora a embriogénese renal só
termine às nove semanas com a migração do rim^9. Também entre a 4ª e a 7ª semana a cloaca vai septar-se, ficando dividida em duas partes: a posterior ou canal ano-rectal e a anterior ou seio uro-genital 13.
3.2. ESTADO DIFERENCIADO
O aparelho genital feminino inicia a sua dife- renciação a partir dos canais de Müller, que vão dar origem às trompas, fundindo-se para formar o útero e porção superior da vagina, ao mesmo tempo que se inicia a regressão dos canais de Wolff^9. Este processo começa às oito semanas e termina perto do final da gestação segundo a seguinte cronologia9,11^ (Fig. 3):
Figura 2. Embriologia. Estado indiferenciado.
4.a^ semana
Crista genital
Botão uretral
Pronefros
Cloaca
Canal de Wolf Mesonefros
5.a^ semana
Seio urogenital
Esboço uréter
Ligamento inguinal Canal de Wolf Mesonefros
Pronefros Mesonefros Conecções urogenitais
6. a^ semana
Gónada
Canal de Müller
Canal de Wolf Ligamento inguinal Esboço renal
Seio urogenital
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— 15ª semana - glândulas cervicais; esboço do orifício externo do colo; — 16ª semana - desenvolvimento do endo- métrio; — 17ª semana - diferenciação da produção cervical do útero; individualização do ist- mo; diferenciação e organização da pare- de uterina; — 18ª semana - multiplicação das células musculares parietais; — 19ª semana - diferenciação das glându- las do corpo uterino; — 20ª semana - identificação da junção ute- ro-tubar e da musculatura uterina; mio- métrio quase definitivo; — 22ª semana - o colo atinge os 10 mm; — 24ª semana - diferenciação completa das camadas musculares do útero; — 25ª semana - o fundo uterino perde a for- ma em V; — 34ª semana - o colo atinge os 35 mm; Às 40 semanas o útero inicia a anteversão e o esboço da anteflexão e as relações peritoneais e anatómicas já são idênticas às do adulto.
4. EMBRIOLOGIA DA VAGINA
A origem embriológica da vagina tem sido objecto de numerosas controvérsias, existin- do várias teorias para a explicar.
4.1. TEORIAS
4.1.1. TEORIA PURAMENTE SINUSAL
Exclui a participação Mülleriana na embrio- génese da vagina. A vagina tem origem uni- camente no seio uro-genital.
4.1.2. PARTICIPAÇÃO DOS CANAIS DE WOLFF
Pensa-se actualmente ser possível propôr um modelo que admita a participação dos canais de Wollf na embriogenése. Está definido que a extremidade distal dos canais de Wolff se incorpora na parede dorsal do seio urogenital no decurso da 7ª semana^14. A participação da incorporação dos canais de Wolff na formação dos bolbos seio-vaginais foi estudada por numerosos autores e evoca uma participação wolffiana directa ou indutora no seu desenvolvimento (Fig. 5). Os bolbos seio- vaginais vão proliferar e fundir-se entre eles e com a porção caudal dos canais de Müller após a sua fusão, formando a placa vaginal^9 , cujo crescimento orientado de cima para bai- xo, afasta o esboço uterino do seio uro-genital. O tubérculo de Müller (espessamento do seio uro-genital induzido pelos canais de Müller quando entram em contacto com o seio uro- genital às (nove semanas) vai desaparecer ou vai ser incorporado na placa vaginal^9.
Figura 5. Embriologia da vagina. Participação Wolffiana I.
Útero
Seio urogenital
Fusão dos bolbos do seiovaginais placa vaginal Glândula de Bartholin
Canal de Müller
Fusão dos canais de Müller
Seio urogenital
Botão da glândula vestibular
Formação dos bolbos seiovaginais
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A cavitação da placa vaginal é iniciada às 11 se- manas até ao fim do quinto mês segundo um gradiente caudo-cefálico. O epitélio de origem sinusal recobre inicialmente toda a parede va- ginal e depois da 17ª semana recobre inicial- mente o exocolo^14 (Fig. 6). A linha de junção dos epitélios sinusal e mülleriana localiza-se provavelmente no orifício interno do colo^9.
4.1.3. TEORIA MISTA
Admite que a vagina tem uma origem dupla, Mülleriana e sinusal. O terço superior pro- vém da parte distal dos canais de Müller e os dois terços inferiores são de origem sinusal. Segundo a teoria mista, a lâmina epitelial é o primum movens da embriogénese vaginal 9.
Figura 7. Embriogénese vaginal. Teoria mista.
14.a^ semana 15.a^ semana
16.a^ semana
Tubérculo de Müller Seio urogenital
Cavitação da lâmina epitelial
Figura 6. Embriologia da vagina. Participação Wolffiana II.
Híman Vestíbulo
Canalização da placa vaginal
Colo
Útero
Vagina
Canal uterovaginal Proliferação sínusal Seio urogenital
Espessamento dos Canais de Müller Lâmina epitelial
Seio urogenital
Transformação malpiguiana das paredes da vagina
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