Eletrocardiograma: Interpretação Completa e Detalhada, Resumos de Cardiologia

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Praticamente todo profissional de saúde tem interesse de aprender

eletrocardiografia. Mas, na prática, vemos grande dificuldade entre

os alunos que começam a ler sobre o método por outras fontes. O

problema é que muitos livros e cursos tendem a passar rapidamente

pela parte básica do método e depois já entram na parte de ECG

alterado o que gera confusão entre a pessoa que está tendo o

primeiro contato com a eletrocardiografia.

Pensando nisso, organizamos este material gratuito que contem os

primeiros passos para aprender ECG. Ele segue um sequência lógica

em que o conhecimento vai sendo construído aos poucos.

Gostou do material? Não deixe de conhecer nosso Manual de

Eletrocardiografia Cardiopapers assim como nosso curso online de

eletrocardiografia. As turmas deste são limitadas e costumam ter as

vagas esgotadas em pouco tempo.

Atenciosamente,

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers

ASPECTOS

BÁSICOS

INTRODUÇÃO

O ECG é um exame que permite o registro extra-celular das variações do potencial elétrico do músculo cardíaco........................................................

O que vemos no ECG é fruto das ondas elétricas vindas do coração. Essas ondas elétricas são na verdade a representação do fenômeno de despolarização e repolarização da células do coração. As células do miocárdio tem um potencial de repouso de -90mV, resultante de um equilíbrio dinâmico entre as forças do gradiente químico (há mais potássio no interior da célula e mais sódio e cálcio no exterior da c é l u l a ) e e l é t r i c o...................................................

Quando a inversão da carga elétrica da membrana celular (despolarização) se propaga em direção a um eletrodo, temos uma onda positiva. Do contrário, a onda é n e g a t i v a........................................................

Foi desenvolvido em 1903 pelo Dr. Willem Einthoven. Por isso, o médico holandês recebeu um prêmio nobel em 1924..............................................

COMO ENTENDER ECG DE UMA FORMA SIMPLES

Boa parte das pessoas quando tentar aprender a ver ECG termina decorando uma série de regras e parâmetros, mas termina não entendendo de fato a física por detrás do método. Basicamente, a grande maioria dos dados obtidos através do exame pode ser entendida através do conceito de vetores. É justamente aí que muitos se p e r d e m.................................................

Façamos uma analogia: imagine que você está em um estádio de futebol durante a noite, completamente escuro e que há uma ambulância com os faróis apagados e com a sirene ligada trafegando no campo. Você não consegue enxergar a ambulância na escuridão. Será possível, então, definir para onde a ambulância está s e m o v i m e n t a n d o?.....................................................

Obviamente, isso não poderá ser feito pela visão; a escuridão é completa, mas é possível ,sim, ter uma noção da movimentação do veículo através do barulho de sua sirene. Como se sabe, à medida que uma ambulância se aproxima de uma pessoa, o som que esta escuta ca cada vez mais agudo. Quando ela se afasta, o contrário ocorre e o som torna-se cada vez mais grave. Imagine então que nós colocamos 3 pessoas espalhadas ao redor do campo............................................

COMO ENTENDER ECG DE UMA FORMA SIMPLES

Podemos, então, pedir para que cada pessoa faça uma representação gráfica do que está escutando. Caso o som da ambulância esteja cando cada vez mais agudo, a pessoa desenha uma onda positiva (para cima). Se o som estiver cando cada vez mais grave (ambulância se distanciando), a pessoa faz uma curva para baixo (negativa). Por m, se o som estiver inicialmente cando mais agudo e, em um segundo momento, mais grave, a pessoa faz uma curva com a parte inicial para cima (positiva) e a parte final para baixo (negativa). Considerando que a ambulância estivesse saindo da esquerda para a direita, teríamos o que se vê na figura abaixo:

.........................................

COMO ENTENDER ECG DE UMA FORMA SIMPLES

No caso anterior colocamos 3 eletrodos no paciente (um em cada braço e um na perna esquerda). Considerando que o movimento complexo da energia elétrica gerada pelo coração pudesse ser simplificado, para fins de ensino, em apenas um vetor como mostrado na Figura abaixo, teríamos os traçados que vemos nessa figura em cada eletrodo.................................................................

Ou seja, através de apenas três eletrodos colocados no paciente, podemos inferir que a energia elétrica que percorre o coração está se movimentando da direita do paciente (nossa esquerda) para o lado contralateral. Se colocarmos mais eletrodos, podemos saber se esta energia está indo para cima ou para baixo, para frente ou p a r a t r á s e t c........................................................

Simples, não? Gostei das explicações. Como faço para aprender mais sobre ECG de uma forma simples? Como já dito, todas as informações mostradas acima v i e r a m d o n o s s o M a n u a l d e E l e t r o c a r d i o g r a fi a C a r d i o p a p e r s.

Gostou da dica? Acesse nosso curso online de ECG para ver centenas de dicas s i m i l a r e s..........................................................

P, QRS e T

Primeiro, vamos entender o que significa cada uma das ondas presentes no ECG

A onda P representa a despolarização atrial, e o intervalo PR representa o intervalo entre a despolarização das células do nó sinusal até o início da despolarização do m i o c á r d i o v e n t r i c u l a r....................................................

O complexo QRS representa a despolarização ventricular. A repolarização atrial também ocorre nessa fase, mas como a massa do ventrículo é maior, não é possível avaliar a onda Ta na maioria das vezes......................................................

E a onda T, a repolarização ventricular.............................................

Pode haver a presença da onda U, principalmente em V3 e V4. É uma deflexão pequena e arredondada, que tem polaridade semelhante à onda T (com amplitude 5 a 25% da T). Sua gênese é controversa; poderia representar os pós-potencias do miocárdio ventricular e a repolarização das fibras de Purkinje..................

O intervalo QT representa a sístole elétrica ventricular, correspondente ao tempo total de despolarização e repolarização dos ventrículos no ECG.......................

Já o segmento ST é analisado entre final do QRS ao início da onda T. Infra ou supra-desnivelamento desse segmento pode sugerir doença coronariana aguda, sobrecarga ventricular ou alguns outros diagnósticos diferenciais, como será discutido nos tópicos de interpretação nesse curso.......................................

PADRONIZAÇÃO

Para confirmar então que a padronização está normal, devemos procurar o retângulo que fica nas laterais do papel do ECG. Este retângulo deve ter 10 quadradinhos de altura e 5 quadradinhos de duração. Exemplo:..........................................................

PADRONIZAÇÃO

Segue um outro exemplo de um ECG com a configuração normal:

Se configurarmos o mesmo ECG para 2N (20mm/mV), a amplitude dos QRS ficará maior e poderíamos dar o diagnóstico de sobrecarga de ventrículo esquerdo de forma incorreta. Por isso é importante checar a padronização do ecg antes de interpretá-lo..

PADRONIZAÇÃO

Da mesma forma, se configurarmos para 50mm/s, poderíamos realizar o diagnóstico de bradicardia ou distúrbio de condução intra-ventricular quando não há nenhuma alteração, como no exemplo abaixo (do mesmo paciente anterior):

COMO COLOCAR OS ELETRODOS NO PACIENTE

Antes de começar a discutir a interpretação do eletrocardiograma, vamos explicar b r e v e m e n t e c o m o r e a l i z a - l o..................................................

O a p a r e l h o d e E C G t e m 1 0 c a b o s q u e l i g a r e m o s a o p a c i e n t e.

4 cabos serão conectados nos eletrodos ou pinças que serão colocados nos 4 membros do paciente. Esses eletrodos serão responsáveis pelo plano frontal, que será discutido no próximo tópico. Caso o paciente apresente amputação de algum membro, podemos colocar um eletrodo na porção proximal desse membro.

E como colocar cada cabo destes? Basta seguir a padronização de cores:

COMO COLOCAR OS ELETRODOS NO PACIENTE

Isso é fundamental, pois a colocação errada dos eletrodos pode levar a uma i n t e r p r e t a ç ã o i n a d e q u a d a d o E C G.....................................

Existem outras derivações que podemos fazer para casos específicos.

Em pacientes com infarto agudo do miocárdio, se suspeitarmos de acometimento de parede posterior, podemos utilizar o V7 e V8. (geralmente se utiliza os cabos de V 5 e V 6 )..............................................................

S u a s l o c a l i z a ç õ e s s ã o :..............................................

V7: 5º EIC, linha axilar posterior..................................................

V8: 5º EIC, linha hemi-escapular..................................................

Para ver maiores detalhes sobre estas derivações e suas utilidades, veja este post.

Na suspeita de infarto de ventrículo direito, devemos realizar V3R e V4R (derivações direitas). Seguem os mesmos parâmetros de localização de V3 e V4, só que no hemitórax direito:........................................................

V3R: na borda esternal direita, entre 4º e 5º EIC.................................................

V4R: 5º EIC, na linha hemi-clavicular direita.............................................

Devemos tomar cuidado também com o uso de excesso de gel para colar as derivações precordiais, pois isso pode causar um artefato chamado “grande eletrodo precordial”. Nesse caso, todos os complexos QRS de V1 a V6 ficam do mesmo tamanho, como já foi discutido previamente no cardiopapers (Desafio de ECG – grande eletrodo precordial). ...................................................

COMO COLOCAR OS ELETRODOS V7,V8 e V9?

Anteriormente em nosso curso, vimos como posicionar os eletrodos de um ECG convencional. Mas, você sabe colocar os eletrodos V7, V8 e V9? Sabe quando d e v e m o s u s a r e s t a s d e r i v a ç õ e s?.........................................

Primeira dica: colocar eletrodos V7 a V9 quando houver suspeita de infarto “posterior” ou “dorsal”. Por que colocamos estes termos entre aspas? Porque já vimos em outros posts que estes termos na verdade equivalem a acometimento n a v e r d a d e d a p a r e d e l a t e r a l................................................

................................................ OK. Mas e como faço para colocar estes eletrodos? Não posso apenas pedir para o pessoal da enfermagem fazer? Todo médico/estudante de medicina tem que saber isso. O que você vai fazer se estiver em um plantão e a enfermeira não souber como colocar estes eletrodos (o que não é incomum de ocorrer)?

P o i s b e m , a í e s t á a f o r m a d e c o l o c a r :

Q u a l é m e s m o o n í v e l d o V 6? Q u i n t o e s p a ç o i n t e r c o s t a l.

Vendo no desenho, retirado do Manual de Eletrocardiografia Cardiopapers , ficaria a s s i m :...........................................