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ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
Existem dois componentes principais em um ECG: as ondas e os segmentos. As ondas fazem parte do traçado que sobe e desce a partir da linha de base. Os segmentos são partes da linha de base entre duas ondas. Os intervalos são combinações de ondas e segmentos. Diferentes componentes do ECG refletem a despolarização ou a repolarização dos átrios e dos ventrículos. As três principais ondas podem ser vistas na derivação I de um registro eletrocardiográfico normal. A primeira onda é a onda P, a qual corresponde à despolarização atrial. O próximo trio de ondas, o complexo QRS, representa a onda progressiva da despolarização ventricular. Por vezes, a onda Q está ausente em um ECGs normal. A onda final, a onda T, representa a repolarização dos ventrículos. A repolarização atrial não é representada por uma onda especial, mas está incorporada no complexo QRS. O ciclo cardíaco inicia com os átrios e os ventrículos em repouso. O ECG começa com a despolarização atrial. A contração atrial inicia durante a parte final da onda P e continua durante o segmento P-R. Durante o segmento P-R, o sinal elétrico desacelera quando passa através do nó AV (atraso do nó AV) e do fascículo AV. A contração ventricular inicia logo após a onda Q e continua na onda T. Os ventrículos são repolarizados durante a onda T, o que resulta no relaxamento ventricular. Durante o segmento T-P o coração está eletricamente quiescente. REGISTRO DO ECG O ECG é registrado em papel milimetrado, em que na direção vertical 1 mm equivale a 0, mV e na horizontal 1 mm corresponde a 0,04 s. A velocidade do papel, padronizada para todos os aparelhos, é de 25 mm/s, portanto, em 1 minuto o aparelho registra 1.500 mm de traçado. Na vertical, registra-se a amplitude da onda, sendo 0,1 mV a cada 1mm. Na horizontal, registra-se a duração da onda, sendo 0,04s a cada 1mm.
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RITMO CARDÍACO
RITMO SINUSAL
Inicialmente verifica-se o ritmo cardíaco. O ritmo sinusal se caracteriza pela presença de uma onda P com orientação normal (entre 0 e +90º) precedendo cada complexo QRS. Além disso os complexos QRS devem ser regulares e monomórficos, sendo assim necessário observar em uma derivação mais longa. RITMO NÃO SINUSAL EXTRASSÍSTOLES São batimentos precoces originados de um foco ectópico. São as arritmias mais comuns e ocorrem não só em casos de cardiopatia como também em pessoas normais. Podem iniciar-se nos átrios, nos ventrículos ou na junção atrioventricular. As extrassístoles que se originam nos átrios ou na junção AV são denominadas supraventriculares e as originadas nos ventrículos são extrassístoles ventriculares. As extrassístoles são classificadas sob diversos aspectos, segundo suas inter-relações com o ritmo de base. Assim, podemos dividi-las de acordo com diferentes critérios.
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Quanto à morfologia , as extrassístoles podem ser classificadas como: ❖ monomórficas (morfologia semelhante); ❖ polimórficas (morfologias diferentes). Extrassístoles polimórficas pressupõem múltiplos focos de origem, assim, são também denominadas polifocais. A importância fundamental da caracterização das extrassístoles é o prognóstico da arritmia. Assim, por exemplo, as extrassístoles supraventriculares, isoladas ou monomórficas têm menor gravidade do que, respectivamente, as ventriculares, agrupadas ou polimórficas. TAQUIARRITMIAS BRADIARRITMIAS ↑ FC ↓ FC Extrassístoles supraventriculares Despolarização tardia (escape) Extrassístoles ventriculares TAQUICARDIAS São os ritmos cardíacos ou as arritmias em que a frequência atrial e/ou ventricular é maior que 100 por minuto. É possível encontrar taquiarritmias com frequência atrial elevada, mas frequência ventricular na faixa de 60 a 100 bpm, como a fibrilação atrial com resposta ventricular adequada. As taquicardias podem também ser classificadas em supraventriculares e ventriculares. Quando o QRS é estreito ou tem mesma morfologia do ritmo sinusal de base elas são supraventriculares. Porém, quando o QRS é alargado, com duração igual ou maior que 0,12 s, a taquicardia tanto pode ser ventricular como também supraventricular com aberrância de condução. TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES Taquicardias supraventriculares (TSV) são aquelas que se originam nos átrios ou na junção atrioventricular, mas antes da bifurcação do feixe de His. O QRS é estreito na maioria das vezes, mas pode ser alargado por bloqueio de ramo preexistente ou distúrbio de condução decorrente da própria taquicardia. As TSV apresentam mecanismos e causas diversas, e compreendem seis diferentes tipos, sendo os principais: ❖ taquicardia sinusal (TS); ❖ fibrilação atrial (FA); ❖ flutter atrial (flutter); ❖ taquicardia paroxística (TPSV).
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Para diagnosticar o tipo de TSV, deve-se analisar a regularidade da taquicardia e procurar a onda P. Elas podem ser bastante regulares, como a taquicardia sinusal; pouco irregulares, como o flutter atrial e a taquicardia atrial; ou muito irregulares, como a fibrilação atrial. A taquicardia sinusal e a TA são precedidas por onda P; nas TPSV e na taquicardia juncional a onda P pode não ser visível; e na FA e no flutter a atividade atrial é diferente. ❖ FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) Fibrilação atrial (FA) É a arritmia sustentada (que se mantém por tempo prolongado) mais comum em toda a população. Sua incidência aumenta com a idade avançada. As causas mais frequentes são valvopatias mitrais, miocardiopatias, cardiopatia isquêmica, cor pulmonale. Pode surgir também sem doença cardíaca identificável. As complicações mais importantes são descompensação cardíaca e fenômenos tromboembólicos. É uma taquiarritmia em que múltiplos focos produzem atividade atrial totalmente desorganizada e de frequência alta, geralmente maior que 350 por minuto. Em consequência, a atividade ventricular também se desorganiza, traduzindo-se por contrações ventriculares com intervalos totalmente irregulares. No ECG observa-se as seguintes alterações: ❖ ausência de onda P; ❖ ritmo muito irregular, com intervalos R-R variáveis de um ciclo para outro; ❖ registro da atividade atrial irregular denominada de ondas f (ondas fibrilatórias) que são complexos irregulares e de baixa voltagem registrados na linha de base, mais visíveis do final da onda T até o início do QRS, em geral melhor evidenciados na derivação Vl; ❖ frequência atrial variável de 350 a 700 por minuto. Em termos gerais, devemos suspeitar de fibrilação atrial em arritmia com RR muito irregular, QRS estreito e ausência de ondas P. Quanto ao tempo de duração, a fibrilação atrial pode ser classificada em aguda, paroxística e persistente ou crônica. Quanto à frequência ventricular, a FA costuma ser classificada como de alta resposta ventricular quando a frequência ventricular média está acima de 100 sístoles por minuto e de baixa resposta ventricular quando a FC é inferior a 60 bpm. Se a FC se situa entre 60 e 100 bpm dizemos que a resposta ventricular é adequada. A fibrilação atrial aguda apresenta geralmente resposta ventricular elevada e as ondas f têm maior amplitude, com uma ondulação bem marcada na derivação V1. Na fibrilação atrial crônica o paciente em geral está medicado, a resposta ventricular é baixa e as ondas f têm menor amplitude. ❖ FLUTTER ATRIAL É uma taquiarritmia em que a atividade atrial é mais organizada do que na fibrilação atrial, causada por mecanismo de reentrada que ocorre no átrio direito, em decorrência de uma frente de onda que circunda o anel da valva tricúspide em sentido anti-horário.
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Não é propriamente uma taquiarritmia, mas uma elevação da FC consequente ao aumento da atividade simpática no coração. Na maioria das vezes ela é secundária a causas diversas, como ansiedade, processos sistêmicos (por exemplo, febre e tireotoxicose), insuficiência cardíaca, hipotensão arterial e ação de medicamentos. A taquicardia sinusal deve ser lembrada como uma das possibilidades no diagnóstico diferencial das taquicardias supraventriculares. A FC é maior que 100 bpm e a onda P tem orientação normal. O intervalo PR está encurtado em relação ao período de FC normal, porque a estimulação simpática, além de aumentar a frequência do nó sinusal, facilita a condução no nó atrioventricular. TPSV TS Ausência da onda P Mesmos critérios do ritmo sinusal TAQUICARDIAS VENTRICULARES São taquicardias com QRS alargado em que a origem do estímulo se situa nos ventrículos. Ocorrem na maioria das vezes em portadores de cardiopatia, mas eventualmente podem ser encontradas em indivíduos com coração estruturalmente normal. Ao contrário das TSV, as TV são potencialmente mais graves porque, quando prolongadas, causam hipotensão e choque, mas algumas modalidades, mesmo quando de curta duração, podem determinar síncopes e morte súbita. No eletrocardiograma, os critérios para o diagnóstico de taquicardia ventricular são: ❖ três ou mais complexos QRS alargados (duração igual ou maior que 0,12 s), precoces e consecutivos; ❖ QRS não precedidos de ondas P; ❖ FC maior que 100 por minuto. Durante a taquicardia os intervalos RR podem ser regulares ou ligeiramente irregulares, dependendo do mecanismo eletrofisiológico. As taquicardias ventriculares são classificadas, quanto à duração, em: ❖ TV sustentada; ❖ TV não sustentada (TVNS). Quando a TV é de longa duração e, portanto, quase sempre sintomática, ela é denominada taquicardia ventricular sustentada. Quando a TV tem duração curta, inferior a 30 segundos, podendo ser assintomática, ela é chamada TVNS.
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TV SUSTENTADA (TVS) TV NÃO SUSTENTADA (TVNS) Longa duração < 30 segundos Sintomáticas Pode ser assintomática Tratamento clínico À semelhança das extrassístoles, as taquicardias ventriculares podem também ser classificadas quanto à morfologia em TV monomórfica e TV polimórfica. A TV polimórfica é muito mais grave do que a monomórfica. ❖ TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA É a modalidade mais frequente de taquicardia ventricular em que os complexos QRS alargados têm a mesma morfologia e a FC pode se situar entre 100 e 200 bpm. Quando a taquicardia se origina no ventrículo direito, o QRS tem morfologia de BRE (QRS negativo em V1). Se a taquicardia se origina no ventrículo esquerdo, a morfologia do QRS é de BRD (QRS positivo em V1). Entretanto, na maioria dos casos de TV, o QRS alargado analisado nas doze derivações do ECG não se enquadra nas morfologias típicas de BRD ou de BRE. Por sua vez, as TSV com aberrância de condução em geral exibem QRS alargado com morfologia característica ou de BRD ou de BRE. ❖ TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA É a taquicardia ventricular em que os complexos QRS de origem ventricular têm morfologias diferentes. É mais grave que a TV monomórfica, o ritmo é muito irregular e a FC mais elevada. A forma mais comum está relacionada ao aumento do intervalo QT no eletrocardiograma e a taquicardia apresenta uma morfologia característica denominada torção das pontas, descrita a seguir. Ocorre também em indivíduos com ECG normal, como em crianças, com predisposição genética, durante exercício físico (TV catecolaminérgica). ❖ FIBRILAÇÃO VENTRICULAR (FV)
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DERIVAÇÕES UNIPOLARES
São obtidas conectando-se os três membros a uma central terminal. Embora tenha uma pequena voltagem, na prática é considerada como potencial zero e serve como eletrodo indiferente ou de referência. Quando o eletrodo explorador é colocado em um membro, a diferença de potencial entre os dois (o explorador e o indiferente) representa o potencial absoluto do respectivo membro, sendo a derivação designada pela letra V. Os registros obtidos nessas derivações (VR, VL e VF) apresentavam, todavia, voltagem reduzida em comparação com aqueles das derivações bipolares. Para corrigir essa distorção inventaram-se derivações aumentadas de voltagem. DERIVAÇÕES UNIPOLARES AUMENTADAS Quando se desconecta da central terminal o eletrodo do membro em que o potencial está sendo registrado, a amplitude da derivação aumenta. Valendo-se desse artefato, criaram-se as derivações aVR, aVL e aVF, obtidas pela diferença de potencial entre o eletrodo explorador e a central terminal assim modificada em cada membro. DERIVAÇÕES PRECORDIAIS No plano horizontal, são utilizadas outras seis derivações com eletrodos exploradores colocados em determinados pontos do precórdio. FREQUÊNCIA CARDÍACA A frequência cardíaca é normalmente cronometrada do início de uma onda P até o início da próxima onda P, ou do pico de uma onda R até o pico da onda R seguinte. Uma frequência cardíaca de 60 a 100 batimentos por minuto é considerada normal, embora atletas treinados frequentemente tenham frequência cardíaca de repouso menor. Uma frequência mais rápida que a normal é chamada de taquicardia, e mais baixa que a normal é chamada de bradicardia.
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Para calcular a frequência cardíaca utiliza-se a seguinte fórmula: em que RR é o intervalo entre 2 ondas R consecutivas e representa 1 ciclo cardíaco. Dividindo o espaço correspondente a 1 minuto (1.500 mm) pelo número de ciclos, obtém-se a FC em batimentos por minuto (bpm). As linhas quadriculadas mais escuras, espaçadas em 5 mm, auxiliam o cálculo rápido da FC. Para realizar um cálculo mais rápido da FC, avalia-se o complexo QRS que coincide com uma linha forte (a cada 5 quadrados) até o início do próximo complexo QRS. FC ⋍ 70 bpm Caso a frequência cardíaca seja inferior a 60bpm, utiliza-se a guia do papel milimetrado, considerando que cada espaço corresponde a 3 segundos, conta-se quantos ciclos existem em 6 segundos e multiplica-se por 10. 2 ciclos completos em 6 segundos, logo FC ⋍ 20 bpm; Ritmo bradicárdico. 4,5 ciclos em 6 segundos, logo FC ⋍ 45 bpm; Ritmo sinusal bradicárdico.
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**D1 aVF EIXO DESVIO QUADRANTE
- + + 90° e 180° Direita QID D1 + aVF + 丨 0 e +90º 丨 Normal D1 + aVF + 丨 0 e +90º 丨 Normal D1 + aVF - 丨 0 e -90º 丨 Desvio de eixo p/ esquerda D1 - aVF + 丨 +90 e 180º 丨 Desvio de eixo p/ direita aVR (D1) isoelétrico aVF + 丨 +90º 丨 Sobre a linha No plano horizontal o procedimento é mais simples. Assume-se que a derivação V1 é praticamente perpendicular ao plano frontal. Portanto, se uma onda está positiva em V1, seu vetor espacial está dirigido para a frente, e se negativa em V1, a orientação está para trás.
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INTERPRETAÇÃO DO ECG
Para a adequada interpretação do ECG deve-se analisar os seguintes parâmetros:
- Ritmo cardíaco;
- Frequência cardíaca;
- Durações (onda P, intervalo PR, complexo QRS e intervalo QT);
- Orientações (onda P, complexo QRS e onda T);
- Alterações morfológicas (onda P, complexo QRS, onda T e segmentos ST). O ritmo sinusal caracteriza-se por ondas P com orientação normal, para a esquerda e para baixo, no quadrante entre Oº e +90º, precedendo cada complexo QRS. A frequência cardíaca normal varia na faixa de 60 a 100 bpm. Todos os ritmos cardíacos com FC acima de 100 bpm são denominados taquicardias. Os ritmos cardíacos anormais com FC abaixo de 60 bpm são considerados bradicardias. Entretanto, a bradicardia sinusal é definida como ritmo sinusal com FC abaixo de 50 bpm, porque a maioria dos indivíduos normais apresenta FC na faixa de 50 a 60 bpm em repouso, principalmente durante o sono. As durações das principais ondas (P e QRS) e dos intervalos (PR e QT) são expressas em segundos (s) ou milissegundos (ms) e têm significado diverso. Eventuais alterações morfológicas podem ter significado relevante. Por exemplo, ondas Q de grande magnitude são encontradas em áreas inativas pós-infarto do miocárdio; ondas T altas, simétricas e pontiagudas são características da hiperpotassemia.
