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USO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)
COMO COADYUVANTE EN EL TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Existe amplia evidencia donde se comprueba que los depósitos de la placa dental son el principal agente etiológico de la enfermedad periodontal. Las bacterias presentes que conforman la placa dental inician un proceso inflamatorio en los tejidos periodontales a través de la liberación de toxinas bacterianas y luego esa reacción es mantenida por una serie de procesos. Estos procesos inflamatorios inmunes, actúan en los tejidos periodontales para protegerlos contra el ataque bacteriano y evitan que los microorganismos se extiendan o invadan los tejidos. En algunos casos, las reacciones defensivas del huésped pueden ser perjudiciales para el mismo, puesto que la inflamación puede dañar las células circundantes y el tejido conectivo. Más aún, las reacciones inflamatorias e inmunitarias que se extienden profundamente en el tejido conectivo más allá del fondo del saco pueden afectar al hueso alveolar en ese proceso destructivo. Así, los procesos "defensivos" pueden, paradójicamente, ser responsables de gran parte de la lesión tisular observada en la Gingivitis y la Periodontitis. Se han desarrollado una gran variedad de terapias farmacológicas dirigidas hacia el tratamiento de la enfermedad periodontal, resaltando el empleo de las drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINEs), las cuales actúan en la modificación de la respuesta inflamatoria por parte del huésped. El propósito de este trabajo es presentar una revisión bibliográfica relacionada con el empleo de los AINEs y su efectividad comprobada sobre la enfermedad periodontal. Se desarrollarán diversos puntos dentro de los cuales se mencionarán la etiología y patogenia de la enfermedad periodontal, definición de los AINEs, su clasificación, farmacocinética, farmacodinamia, uso terapéutico, así como diferentes estudios experimentales tanto en animales como en humanos, sobre el uso de los mismos en la enfermedad periodontal. ENFERMEDAD PERIODONTAL GENERALIDADES La enfermedad periodontal comprende un grupo de estados inflamatorios de los tejidos de soporte dentario inducido por bacterias. En decenios recientes, el conocimiento de las causas de los padecimientos periodontales experimentó avances importantes. A mediados del Siglo XX se creía que todas las especies bacterianas presentes en la placa dental tenían el mismo potencial para causar la enfermedad.
Así mismo, se asumía que la periodontitis era el resultado de la exposición acumulada a la placa dental. La relación de especies bacterianas específicas con el trastorno se estableció a principios de la década de 1960, cuando exámenes microscópicos de la placa revelaron la presencia de diferentes tipos de bacterias en áreas periodontales sanas comparados con otras áreas afectadas. En los decenios de 1960 y 1970 se desarrollaron avances técnicos en los procedimientos empleados para aislar, cultivar e identificar microorganismos periodontales. El reconocimiento de patógenos bacterianos en los trastornos periodontales fue difícil por varios factores. La microflora periodontal es una compleja comunidad de microorganismos, mucho de los cuales todavía resulta difícil aislar en los laboratorios. Ahora se sabe que muchas especies funcionan como patógenas y que algunas de ellas pueden actuar en un sitio y también, aunque en menor proporción, en áreas sanas. La naturaleza crónica de la enfermedad periodontal ha complicado la búsqueda de patógenos bacterianos. Pese a las dificultades inherentes a la caracterización de los microorganismos de los padecimientos periodontales, se reconoce un grupo limitado de patógenos por su relación con el trastorno. En la actualidad se investigan las propiedades de estos gérmenes que les permiten funcionar como agentes nocivos en el medio periodontal. Los avances tecnológicos en este campo han mejorado la capacidad de detectar bacterias específicas y sus productos, que podrían servir como marcadores de la infección activa o como recursos para anticipar la enfermedad subsiguiente. Algunas de estas tecnologías favorecieron la aparición de productos comerciales disponibles hoy en día para usarse en la terapéutica clínica. ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL La acumulación de la placa dental en los dientes adyacentes a los tejidos gingivales pone a las células bucales y de inserción en contacto con los productos de desecho, enzimas y componentes superficiales de las bacterias colonizantes. Al aumentar la carga bacteriana, aumenta la irritación de los tejidos del huésped por estas sustancias. Las sustancias microbianas estimulan a las células epiteliales para que produzcan citocinas proinflamatorias y otros mediadores químicos de la inflamación. Estos mediadores inician en el seno de los tejidos una respuesta inflamatoria. Se produce una tumefacción de los tejidos al acumularse líquido y se genera la gingivitis clínica. En las primeras etapas, los neutrófilos (leucocitos polimorfonucleares o PMN) predominan debido a la movilidad y flexibilidad de estas células y a los efectos de las moléculas de adhesión sobre los vasos sanguíneos a los que preferentemente se unen los PMN en las etapas tempranas de la inflamación. Además, se genera un gradiente quimiotáctico desde la hendidura hasta el tejido conectivo, y de esta forma, los PMN son atraídos hacia la hendidura gingival. Los factores quimiotácticos son proteínas y péptidos como es la formal metionil leucil fenilamina (FMLP) y factores quimiotácticos del huésped, como las quimiocinas (particularmente, la IL-8), moléculas producidas por los neutrófilos, como
los sistemas de defensa del huésped en respuesta a la acumulación de placa. Este proceso patogénico difiere en su extensión y gravedad de un individuo a otro y las razones son multifactoriales. La gingivitis y la periodontitis, así como otras enfermedades periodontales menos frecuentes, son enfermedades infecciosas crónicas. La interacción del microorganismo con el hospedero determina el curso y la magnitud de la enfermedad resultante. A veces, los microorganismos ejercen directamente su mecanismo patogénico causando la destrucción del tejido, o indirectamente estimulando y modulando la respuesta inmunitaria del hospedero. La respuesta del hospedero está mediada por la interacción con el microbio y por las características inherentes del hospedero, incluso los factores genéticos que varían entre los individuos. En general, la respuesta del hospedero funciona de forma protectora, ya que impide que la infección local evolucione a una infección sistémica. Sin embargo, puede haber alteración y destrucción local de los tejidos del hospedero que se evidencian como enfermedad periodontal. Las prostaglandinas derivadas del ácido araquidónico, son mediadores importantes de la inflamación. Por lo que, no es de sorprender, que hayan sido implicadas dentro de la patogenia de la enfermedad periodontal2. Las citocinas proinflamatorias son capaces de estimular a los macrófagos y a otras células para producir cantidades elevadas de prostaglandinas, en particular PGE2, que es vasodilatadora potente e inductora de la producción de citocinas por diversas células. Esta prostaglandina actúa sobre los fibroblastos y los osteoclastos, junto con las citocinas, para inducir la producción de metaloproteinasas de la matriz, lo cual es relevante para el recambio tisular y para el proceso destructivo periodontal. Estudios han demostrado que existe una asociación con respecto al aumento de la concentración de prostaglandinas en el líquido crevicular gingival en la enfermedad periodontal comparado con el de la encía sana. Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs) DEFINICION: Son compuestos que se relacionan químicamente por el hecho de ser ácidos orgánicos, tienen carácter lipofílico en medio ácido y gran afinidad a las proteínas plasmáticas, lo que determina una distribución selectiva en los tejidos inflamados y su acción farmacológica. Efectos: Analgésicos: De eficacia moderada no ejercen acción sobre la corteza cerebral; aún cuando en la actualidad en muchos trabajos de la literatura se reporta que los AINEs actúan en forma local (a nivel periférico) y espinal (a nivel central), mecanismos involucrados en la transmisión y percepción del dolor y en la modulación central de la inflamación.
Antipiréticos: son capaces de provocar descenso de la temperatura corporal en sujetos febriles. Antiinflamatorios: inhiben procesos inflamatorios de diversas naturalezas inespecíficos). FARMACOCINETICA: Todos los AINEs son absorbidos rápidamente y casi por completo con la administración bucal. La absorción ocurre por difusión pasiva en el estómago y en la zona superior del intestino delgado. Como estas drogas son ácidos débiles no son ionizados en el medio muy ácido de la mucosa gástrica, en este estado los AINES son lípidos solubles y difunden rápidamente dentro de las células gástricas, donde el pH es muy alto y la droga se disocia, de esta forma el AINEs, se convierte en un ión atrapado dentro de las células gástricas. Esta alta concentración local contribuye al efecto adverso gastrointestinal y coadministrando antiácidos se retarda la absorción, pero la misma cantidad de droga es absorbida. Una gran fracción de la dosis del medicamento es absorbida en el intestino delgado a pesar de esta circunstancia. La vía rectal no confiere ventajas ya que la absorción es errática e incompleta y de la misma forma, por los mecanismos sistémicos se producen los efectos secundarios. Así que por todo esto se prefiere la vía bucal. En el plasma los AINES se combinan con albúmina en gran proporción. Pero es una combinación fácilmente disociable por lo que son frecuentes las interacciones. Las uniones proteicas sirven como una reserva y sólo la droga libre es activa, esto es, capaz de producir los efectos terapéuticos o tóxicos y disponibles para el metabolismo o la eliminación. Los AINES se distribuyen de manera uniforme por todo el organismo y en particular aquellos que desarrollan un proceso inflamatorio: probablemente a causa de sus características ácidas. Esta débil acidificación de las drogas afecta la concentración diferencial en el plasma y los tejidos; sólo las moléculas no ionizadas son liposolubles y capaces de difundir a través de las membranas biológicas. Por lo tanto si hay una disminución del pH sérico, aumenta la fracción del AINEs no ionizada y el movimiento de la droga desde el plasma hasta los tejidos. Se metabolizan a nivel del hígado y se produce una recirculación entero hepática, esto contribuye a la persistencia de los niveles sanguíneos terapéuticos. Además de las concentraciones plasmáticas, también alcanzan importantes niveles en el líquido sinovial. Pasan a todos los tejidos y atraviesan fácilmente la placenta a excepción del Sulindac.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES DE LOS AINEs SOBRE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Desde hace varios años las investigaciones se encuentran dirigidas hacia el empleo de los AINEs como inhibidores de la inflamación y sus efectos directos en la progresión y el control de la enfermedad periodontal. Durante la inflamación se desarrolla un proceso en el cual participan varios mediadores y efectores que conllevan a la continua destrucción del periodonto y la habilidad para bloquear o regular estos procesos destructivos ha ido en aumento. Una descripción clásica de la inflamación es la que reaplica a una zona en la que, macroscópicamente, se observa la encía enrojecida, aumentada de tamaño, caliente y dolorida, con pérdida de la función en sitios específicos.(11)^ Los componentes de este proceso inflamatorio e inmunitario interactúan dinámicamente durante el proceso y el tratamiento de la enfermedad periodontal. Apenas hasta hace poco se comprende la función del sistema inmunoinflamatorio del hospedero. Se entiende que luego de que las bacterias activan a las células inflamatorias en el periodonto, los fosfolípidos de las membranas plasmáticas de las células se hacen disponibles para las acciones de la fosfolipasa; lo que conduce a la liberación del ácido araquidónico en el área. Este se puede metabolizar en prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina por la enzima ciclooxigenasa. La vía de la ciclooxigenasa produce leucotrienos y ácidos hidroxiecosatetraenoicos del ácido araquidónico. Una buena evidencia sugiere que los productos de la vía de la ciclooxigenasa (por ejemplo prostaglandinas), son mediadores importantes para algunos de los eventos patológicos que se presentan en la enfermedad periodontal.(11) Por tanto, la modulación en la respuesta inflamatoria del huésped para las bacterias altera la incidencia en la gravedad de la enfermedad periodontal. En los años setenta Goldhaber y col. (1971) estudiaron los mecanismos para localizar la resorción ósea y en especial los factores que producían esas pérdidas óseas en la enfermedad periodontal. Dentro de estos mecanismos relacionados con la resorción ósea y el proceso destructivo periodontal se encuentran (como ya se mencionó anteriormente), las prostaglandinas, derivadas del ácido araquidónico, que son mediadores importantes de la inflamación. No es sorprendente, por lo tanto, que hayan sido aplicadas en la patogenia de la enfermedad periodontal. Ya en la década de los setenta Klein y Raisz reportaban que las prostaglandinas eran potentes estimuladores de la resorción ósea en cultivos de tejidos. Goodson en 1974(2), reportó que cuando el tejido gingival está inflamado, los niveles de PGE2 se incrementaban diez veces en comparación con el tejido sano. Esta opinión fue mantenida por Offenbacher y col. en 1993 (2), que afirmaron la asociación de la PGE2 con la enfermedad periodontal y sugirieron
que su concentración en el líquido crevicular gingival aumenta en la gingivitis con respecto a la encía sana y está en concentraciones muy elevadas durante los períodos de progresión de la enfermedad periodontal.(2) Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) son de gran valor terapéutico para tratar la enfermedad periodontal debido a su capacidad de interferir con el metabolismo del ácido araquidónico y por tanto inhibir el proceso inflamatorio. Se ha demostrado que los AINEs afectan la respuesta de los neutrófilos polimorfonucleares (PMN) de la inflamación o relacionada con la inhibición de las prostaglandinas. Los fármacos estudiados incluyen flurbiprofén, ibuprofén, ácido mefenámico y naproxén. El flurbiprofén, parece ser un AINEs valioso, ya que inhibe la migración de los PMN, reduce la permeabilidad vascular e inhibe la agregación de plaquetas por la inhibición de la ciclooxigenasa. En un estudio de tres años, Howell y Williams en 1993, informaron que el flurbiprofén inhibe a nivel radiográfico la pérdida de hueso alveolar cuando se compara con el placebo. Este grupo también informó un regreso a la base en la velocidad de la pérdida ósea después del tratamiento discontinuado. La modulación de la respuesta inmune del huésped tiene un potencial para convertirse en una herramienta poderosa en el tratamiento de enfermedad periodontal. Debido a su capacidad evidente para fortalecer el periodonto del huésped al hacer al hueso alveolar más resistente a la destrucción asociada con periodontitis, los AINEs sistémicos se convierten en coadyuvantes valiosos para el tratamiento periodontal: sin embargo, son necesarios estudios clínicos para demostrar la eficacia de estos agentes en los seres humanos. Por tal motivo, desde los años setenta hasta la actualidad, son muchos los estudios que se han realizado para evaluar los efectos de los AINEs sobre: El curso de la periodontitis inducida en animales de experimentación La progresión de la periodontitis en pacientes adultos. 2 Evaluación Clínica en Humanos En 1984 Vogel y col., realizaron un estudio doble ciego en pacientes a los cuales se les inducía la gingivitis y luego de administrarles AINEs tópicos (Fluocinonide) y sistémico (Sulindac) por veintidós días; demostraron que la aplicación tópica inhibía significativamente la inflamación gingival, mientras que el grupo que recibió el AINEs sistémico no presentó efectos aparentes. Se explicó que esta respuesta se debía probablemente a los pocos días que duró el estudio, lo que no permitió la concentración necesaria para inhibir la respuesta inflamatoria. Nicolo y col., en 1989, evaluaron el uso de la indometacina en grupos de pacientes que padecían de artritis y comprobaron el efecto inhibitorio de la droga en la resorción del hueso alveolar. Estos estudios más la revisión de la literatura internacional, les permitió proponer la utilización de los AINEs en el tratamiento de la enfermedad periodontal. En 1993 Heasman y col., demostraron que el Flurbiprofeno reduce significativamente los niveles de prostaglandina E2 y tromboxano B2 en el
- Los microorganismos ejercen directamente su mecanismo patogénico causando la destrucción del tejido, o indirectamente estimulando y modelando la respuesta inmunitaria del hospedero.
- Dentro de los elementos destructivos microbianos presentes en la enfermedad periodontal , se encuentran las proteinasas, las citocinas y los mediadores de la inflamación.
- Las prostaglandinas, son mediadores importantes de la inflamación que se encuentran implicados en la patogenia de la enfermedad periodontal.
- Los AINEs son compuestos antiinflamatorios no esteroideos que para producir el efecto antiinflamatorio, inhiben el ciclo de la ciclooxigenasa, y por ende bloquean la producción de las prostaglandinas.
- Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) son de gran valor terapéutico para tratar la enfermedad periodontal debido a su capacidad de interferir con el metabolismo del ácido araquidónico y por tanto inhibir el proceso inflamatorio.
- El flurbiprofeno parece ser un AINEs valioso, ya que inhibe la migración de los polimorfonucleares, reduce la permeabilidad vascular e inhibe la agregación de plaquetas por la inhibición de la ciclooxigenasa. El flurbiprofeno inhibe significativamente los signos de: enrojecimiento, sangrado y pérdida de la adherencia epitelial.
- La administración de Etodolac preoperatorio es efectivo al ser empleado terapéuticamente en el control del dolor postoperatorio quirúrgico periodontal.
- El empleo preoperatorio del nimesulide representa una opción válida entre los AINEs en el tratamiento del dolor periodontal postquirúrgico.
