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cotovelo, dor lateral do cotovelo, epicondilite, tendinite do cotovelo, ... joelho e encurtamento do tensor da fáscia lata e da banda iliotibial pela adução ...
Tipologia: Exercícios
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Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto Instituto Politécnico do Porto
Efetividade dos Exercícios Excêntricos na
Tendinopatia Lateral do Cotovelo –
Estudo de Caso
Unidade Curricular de Projeto em Fisioterapia Mestrado em Fisioterapia Opção Terapia Manual Ortopédica
Setembro de 2015
Agradecimentos
Este relatório é o resultado de um extenso trabalho e no qual coloquei todo o meu empenho e afeição. Apesar de ter um carácter individual, há pessoas sem as quais não teria sido possível e por isso estas palavras são apenas um breve reconhecimento.
À minha família por todo o apoio e incentivo em todas as etapas deste longo percurso; ao meu namorado que esteve sempre ao meu lado; aos meus pacientes e, em especial, aqueles que aceitaram voluntariamente participar neste trabalho e sempre se mostraram disponíveis para me ajudar; aos profissionais que trabalharam comigo diariamente e que facilitaram o meu trabalho bem como a todos os meus professores e colegas que, direta ou indiretamente, me ajudaram a realizar este trabalho.
Um agradecimento especial à minha orientadora pelo auxílio na elaboração deste trabalho. Quero prestar o meu reconhecimento a todos aqueles que não mencionei mas que de alguma forma contribuíram para enriquecer este estudo.
… A todos o meu muito obrigado!
Índice de Abreviaturas
AE (Alongamento Estático)
Abd (Abdução)
Add (Adução)
ADM (Amplitude de movimento)
AP (Ântero-posterior)
CCA (Cadeia cinética aberta)
CCF (Cadeia cinética fechada)
Cm (centímetros)
DAP (Deslizamento ântero-posterior)
DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)
DPA (Deslizamento póstero-interior)
DV (Decúbito ventral)
EE (Exercícios Excêntricos)
ECRC (Extensor curto radial do carpo)
EN (Escala Numérica da dor)
EVA (Escala Visual Analógica)
FD (flexão dorsal)
FP (flexão plantar)
Ft (fisioterapeuta)
LCA (Ligamento Cruzado anterior)
Lcaud (Longitudinal Caudado)
Lcef (Longitudinal Cefálico)
Efetividade dos Exercícios Excêntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo
Introdução
Este relatório é o resultado final do estágio que foi desenvolvido no âmbito do Curso de Mestrado em Fisioterapia, área de especialização em Terapia Manual Ortopédica da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto do Instituto Politécnico do Porto, com o propósito de obtenção do grau de Mestre.
Este estudo foi realizado durante o estágio profissional na Policlínica de Sátão (Viseu), com pacientes que procuraram cuidados de fisioterapia, devido a queixas do foro neuro-músculo-esquelético.
Durante este período foi feito um estudo de caso, com o objetivo de compreender, com base na evidência científica existente, qual o papel e a efetividade de um programa de exercícios excêntricos (EE) no tratamento da Tendinopatia Lateral do Cotovelo (TLC). Para além do estudo de caso, foram ainda elaboradas fichas clínicas de alguns pacientes que foram acompanhados ao longo do estágio. Estas fichas incluem não só a avaliação subjetiva e objetiva, mas também todo o processo de raciocínio clínico, planeamento da intervenção e intervenção, com base na evidência existente. O plano de intervenção aplicado é descrito, tendo em conta a utilização das técnicas de tratamento mais adequadas, selecionadas com base na avaliação e reavaliação dos utentes.
O relatório encontra-se dividido em duas partes, inicialmente será descrito o estudo de caso e seguidamente as fichas clínicas realizadas.
Efetividade dos Exercícios Excêntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo
I Introdução
O termo Tendinopatia Lateral do Cotovelo (TLC) é normalmente substituído pelos termos epicondilite lateral, epicondilalgia lateral, epicondilose e/ou cotovelo de tenista, no entanto, o termo mais apropriado para se utilizar na prática clínica é a TLC, pois, os outros termos fazem referência a etiologias anatómicas e fisiopatológicas inadequadas (Haker, 1993). A TLC é uma das lesões mais comuns do membro superior e geralmente é descrita como uma síndrome de dor na região lateral do cotovelo (Vicenzino & Wright, 1996; Assendelf, 2003; Stasinopoulos & Johnson, 2006), que pode estar relacionada com uma ação degenerativa ou com alterações no processo de cicatrização e não com um processo inflamatório (Kraushaar & Nirschl, 1999). Inicialmente, alguns autores associaram a presença de dor na TLC a um processo inflamatório (Goldie, 1964; Nirschl, 1973; Powell & Burke, 1991), no entanto, estudos mais recentes, não encontraram nenhuma evidência de um processo inflamatório associado a TLC (Sölveborn, 1997). Segundo, Kraushaar & Nirschl, 1999, a presença de fibroblastos, hiperplasia vascular, proteoglicanos e glicosaminoglicanos, juntamente com colagénio imaturo e desorganizado podem existir sem estar necessariamente presente um processo inflamatório. Posto isto, tratamentos que recorrem a abordagens anti-inflamatórias não parecem adequados para pacientes que sofrem de TLC (Martinez-Silvestrini et al., 2005).
O extensor curto radial do carpo (ECRC) é normalmente a estrutura mais afetada (Kraushaar & Nirschl, 1999) e pensa-se que a principal causa da TLC é o processo degenerativo proximal do mesmo (Nirschl & Pettrone, 1979; Ernst, 1992; Niesen- Vertommen et al., 1992; Putnam & Thurston, 1998; Ciccotti, 1999; Cohen, 1999; Khan et al., 1999; Kraushaar & Nirschl, 1999). A TLC é geralmente associada a movimentos repetitivos efetuados nas atividades profissionais e/ou desportivas e é mais comum entre os 30 e os 60 anos (Verhaar, 1994; Vicenzino & Wright, 1996). Sabe-se ainda que é a duração e a gravidade da TLC é mais acentuada no sexo feminino (Verhaar, 1994; Vicenzino & Wright, 1996; Ciccotti & Charlton, 2001; Smidt et al., 2003; Hong et al., 2004; Trudel et al., 2004; Waugh et al., 2004).
Efetividade dos Exercícios Excêntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo
As principais queixas dos pacientes com TLC são a dor e a limitação funcional. (Noteboom et al., 1994; Plancher et al., 1996; Vicenzino & Wright, 1996; Peters & Baker, 2001; Hong et al., 2004; Trudel et al., 2004).
O diagnóstico clínico é bastante simples, o clínico deve ser capaz de reproduzir a dor do paciente em pelo menos um teste de três: (1) palpação do epicôndilo lateral, (2) extensão resistida do punho ou dedo médio com o cotovelo em extensão e (3) preensão de um objeto (Haker, 1993; Noteboom et al., 1994; Plancher et al., 1996; Peters & Baker, 2001). Alguns autores descrevem ainda a flexão passiva como teste para o diagnóstico da TLC (Cyriax, 1982; Järvinen, 1992; Magee, 2009).
Apesar da TLC apresentar características clinicas bem definidas, não existe documentado até a data qual o tratamento ideal (Labelle et al., 1992). Alguns autores fizeram referência a uma recuperação espontânea na TLC entre os 8-12 meses (Goldie, 1964; Nirschl, 1973; Powell & Burke, 1991), no entanto, vários estudos têm demonstrado que esta afirmação nem sempre é verdadeira (Svernlöv & Adolfsson, 2001).
Mais de 40 métodos diferentes têm sido documentados para o tratamento da TLC (Kamien, 1990). O tratamento convencional (Mathew, 1999) para a TLC tem-se focado essencialmente na diminuição da dor com medicação anti-inflamatória, ultrassom, fonoforese, (Carol & Garrett, 1997; Baskurt et al., 2003) ou iontoforese (Baskurt et al., 2003). Vários tratamentos têm sido testados para a TLC incluindo infiltrações de corticoides (Boyer & Hasting, 1999), medicação, laser (Vasseljen, 1992; Lundeberg et al., 1987; Basford et al., 2000; Maher, 2006), estimulação elétrica (Caldwell & Safran, 1995; Wright e Vicenzino, 1997), ergonomia (Roetert et al., 1995; Norris, 2005), ortóteses (Chen, 1977), acupuntura (Brattberg, 1983; Molsberger & Hille 1994) etc. O tratamento cirúrgico é indicado em 5-10% (Goguin & Rush, 2003) dos pacientes que não obtiveram melhorias dos sintomas com a abordagem conservadora. Atualmente verifica-se que não existe evidência suficiente para se provar que um tratamento é mais benéfico, ou melhor do que outro (Bisset et al., 2005; Faro & Wolf, 2007; Kohia et al., 2008). No entanto, muitos clínicos defendem uma abordagem
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Têm sido documentados dois tipos de protocolos: protocolos de exercícios para o paciente realizar em casa (Pienimaki et al., 1996; Soderberg et al., 2012), neste o paciente visita o fisioterapeuta uma ou duas vezes por semana para obter mais instruções e progressão do tratamento, ou protocolos supervisionados pelo terapeuta em ambiente clinico (Stasinopoulos & Stasinopoulos, 2004; Manias & Stasinopoulos, 2006; Stasinopoulos & Stasinopoulos, 2006; Stasinopoulos et al., 2010) realizados diariamente. Apesar dos vários estudos publicados, os métodos de avaliação e intervenção descritos pelos mesmos variam consideravelmente (Soderberg et al., 2012).
Recentemente Stasinopoulos et al., 2010 mostraram que um protocolo de EE supervisionado em clínica é mais eficazes que o mesmo prescrito para casa, por esse motivo, neste estudo foi utilizado um protocolo supervisionado.
O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia de um protocolo de exercícios excêntricos que inclui o alongamento estático na dor, força de preensão e funcionalidade numa paciente com TLC.
Efetividade dos Exercícios Excêntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo
II Métodos
Para cumprir o objetivo proposto anteriormente recorreu-se a um estudo de caso, o qual decorreu durante 8 semanas na Policlínica de Sátão, pertencente ao distrito de Viseu.
2.1 Seleção do (a) participante
Inicialmente foram estabelecidos critérios de inclusão e de exclusão para a selecção do (a) paciente para o estudo. Os critérios de inclusão para poder participar no estudo incluíram: idade superior a 18 anos; dor no epicôndilo lateral; menos dor à supinação com 90 graus de flexão do cotovelo do que com o cotovelo em completa extensão; dor em pelo menos dois dos quatro testes apresentados seguidamente: Teste de Tomsen (extensão resistida do punho); Extensão resistida do dedo médio; Flexão passiva do punho com o cotovelo em extensão; Preensão Manual. Os critérios de exclusão incluíram: disfunções da cervical, ombro e/ou região torácica, artrite, disfunções neurológicas, limitações significativas do membro superior, pós- cirúrgico, ter efetuado tratamento conservador há menos de 4 semanas. Os critérios de Inclusão e Exclusão estabelecidos foram baseados nos estudos realizados anteriormente (Manias e Stasinopoulos, 2006; Stasinopoulos e Stasinopoulos, 2006 & Stasinopoulos et al., 2010).
2.2 Descrição da participante selecionada/Apresentação do Caso
A Sra. I.P. de 57 anos, recorreu ao serviço de fisioterapia por dor (EVA=8) na região lateral do cotovelo direito há cerca de 4 meses. A paciente refere que não se apercebeu de quando começou a dor (início insidioso), mas já tinha realizado uma ecografia às partes moles do cotovelo direito (anexo II), a qual traduzia os achados clínicos numa ―epicondilite lateral‖, no entanto, a paciente só teve acesso aos resultados dois dias após a primeira avaliação. A paciente referiu que a dor agrava com atividade e alivia com o repouso. Na primeira avaliação, foram lhe realizados os testes anteriormente descritos nos
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encontrava-se aduzido e em rotação neutra, com o cotovelo a 90 graus de flexão, antebraço na posição neutra e punho entre 0 e 30 graus de extensão e entre 0 a 15 graus de adução (posição recomendada pela Sociedade Americana de Terapeutas de Mão – citado por Fess, 1992). O membro superior contralateral não envolvido na medição encontrava-se relaxado sobre a coxa do mesmo lado. A paciente foi instruída a manter a posição durante as medições e foi corrigida quando necessário. Foi ainda explicado à paciente que deveria apertar o dinamómetro com a maior força que conseguisse, e parar esta força, logo que a dor aparecesse. Foi realizada a média de 3 repetições, sendo que, entre as mesmas foi feito um intervalo de 30 segundos.
2.3.3 Escala DASH
Para a medição da funcionalidade foi utilizada a escala de Incapacidades do braço, ombro e mão DASH (anexo IV). Esta escala de título original Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand , tem como objetivos medir o impacto de uma condição de saúde na funcionalidade do membro superior e/ou medir o impacto dos cuidados de saúde realizados por problemas no membro superior. Pode ser utilizada em qualquer doença, perturbação ou lesão com impacto na funcionalidade do membro superior do adolescente, adulto ou idoso. É de autopreenchimento, sendo composta por 30 itens (com opções de 1-5) referentes há última semana e o tempo de preenchimento normal é de 6-8 minutos. A pontuação é apresentada numa escala de orientação negativa de 0 (máxima funcionalidade) a 100 (máxima incapacidade). A DASH inclui ainda dois módulos opcionais (Módulo trabalho e Módulo desporto/música) com 4 itens cada (1 a 5), pontuados também numa escala de 0 a 100, no entanto, estes não foram utilizados visto a paciente não possuir atualmente um emprego, não praticar nenhum desporto, nem tocar qualquer tipo de instrumento musical, encontrando-se validada e adaptada para a população Portuguesa (Santos e Gonçalves 2005).
2.4 Procedimentos
O tratamento foi realizado diariamente em clínica durante 8 semanas, ou seja, seguiu-se um protocolo de exercícios excêntricos (EE) supervisionado descrito por:
Efetividade dos Exercícios Excêntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo
Stasinopoulos et al., 2005 & Manias e Stasinopoulos, 2006. A paciente recebeu exclusivamente o protocolo descrito.
2.4.1 Protocolo de Exercícios Excêntricos
Para a realização do EE a paciente encontrava-se sentada com o membro superior apoiado em cima de uma almofadas para a sustentação do membro e conforto ao nível do ombro. O cotovelo em extensão completa, antebraço em pronação e o punho em extensão completa realizada passivamente com auxílio do membro contralateral (MC). Para a realização do exercício o punho encontra-se fora da almofada e livre para o movimento. O EE consistiu na descida lenta (30 segundos) do punho para flexão máxima e foi realizado inicialmente sem peso para verificar se existiria desconforto por parte da paciente. Visto que, a paciente não apresentou nenhum desconforto ao realizar o EE sem carga iniciou-se o programa com um peso de 0.5 kg. Quando a paciente atingia a flexão máxima retirava o peso com o MC e voltava a posição de extensão máxima passivamente recorrendo novamente ao MC. Os EE foram realizados por 3 séries de 10 repetições com 1 minuto de descanso entre cada série.
2.4.2 Alongamento estático
O alongamento estático foi realizado especificamente para o ECRC com extensão completa do cotovelo flexão total do punho com desvio cubital durante 30-45 segundos. O
Figura III: A - Posição inicial, extensão completa passiva. B - Descida lenta ( segundos) para flexão com o haltere. C – Posição Final - flexão máxima. Fonte: a autora
Efetividade dos Exercícios Excêntricos na Tendinopatia Lateral do Cotovelo
O estudo decorreu na Policlínica do Sátão, instituição que deu o seu consentimento para a realização do mesmo cedendo as instalações e material necessário. Foi também pedido aos devidos autores a autorização para a utilização da escala DASH neste estudo (anexo V).
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III Resultados
Seguidamente serão descritas todas as medições realizadas: Dor (EN), força de preensão sem dor (dinamómetro) e funcionalidade (DASH) antes do início do estudo (M0), 2 (M1), 4 (M2), 6 (M3), 8 (M4) semanas após o início dos tratamentos.
3.1. Dor (EN)
Tabela I: Pontuação da dor na EN
M (Avaliação Inicial)
(2 semanas)
(4 semanas)
(6 semanas)
(8 semanas)
8 /10 8 /10 5 /10 4 /10 1 /
Através da análise dos resultados apresentados na tabela I, é possível observar que houve uma descida gradual da dor após a segunda semana de tratamento. Verificou-se ainda uma diminuição de 6 unidades entre o início e o final dos tratamentos. Até às duas semanas de tratamento não se obtiveram alterações mantendo-se o valor 8/10 (EN). É possível ainda constatar que a descida mais acentuada em termos de unidades verificou- se entre o início da terceira e o final da quarta semana. No final da oitava semana a paciente classificou a sua dor com um grau 1 referindo que sentia apenas um ligeiro desconforto.
3.1.1 Força de preensão sem dor
Tabela II: Força de preensão sem dor em kPa (libras)
M (Avaliação Inicial)
(2 semanas)
(4 semanas)
(6 semanas)
(8 semanas)
54.8 56.9 67.4 68.2 68.
Após a análise dos resultados apresentados na tabela II, constata-se que houve um aumento gradual da força de preensão sem dor, sendo que, entre o início e o final dos tratamentos houve um aumento de 13.9 kPa. Verificou-se ainda que, assim como a pontuação da dor
