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Revisão Sostemática
Efeitos do exercício passivo na
representação cortical sensório motora:
uma revisão sistemática
Effects of passive exercise in sensory motor cortical representation: a systematic review Ralf Braga Barroso¹, Marília Rezende Callegari² 1.Fisioterapeuta.Neurocirurgia/UNIFESP. São Paulo-SP, Brasil. Residente pelo Programa de Residência Multiprofissional em Neurologia e 2.Fisioterapeuta.Residência Multiprofissional em Neurologia e Neurocirurgia/UNIFESP. São Paulo-SP, Brasil. Mestre em Ciências/UNIFESP. Preceptora, Tutora e Coordenadora do Programa de
Resumo Objetivo. Realizar revisão sistemática da literatura visando verificar os efeitos do exercício passivodisfunções neurológicas, de qualquer idade. na representação cortical sensório Método. motora Revisão sistemática de ensaios clínicos de indivíduos saudáveis ou com randomizadosMedline, PEDro, ou Pubmed, quasi- randomizados Registro Cochrane nas principais e Scielo) bases que deavaliaram dados (Embase,como desfechos Lilacs, alteraçõesexercício passivo, sem restrição de idioma. na representação cortical sensório Resultados. motora e (^) Foram encontrados 403 trabalhos,recuperação de indivíduos após sendo 20 duplicados entre as bases. Destes, 30 foram classificados como potencialmenteelegíveis. Após a leitura dos textos completos, somente 2 trabalhos foram incluídos. Os estudosmostraram um efeito positivo do exercício passivo nos desfechos avaliados. analisados, apesar da baixa qualidade metodológica e amostras Conclusões. limitadas, Nãorepresentação cortical sensório motora e recuperação de habilidades sensoriais, apesar dos existem evidências suficientes para afirmar qualquer efeito do exercício passivo na trabalhos incluídos terem mostrado um efeito positivo. Mais ensaios clínicos com baixo riscode viés, amostras maiores e mais homogêneas são necessários para que recomendações mais consistentes sejam realizadas. Unitermos. Fisioterapia; Terapia por exercício; Plasticidade neuronal; Reabilitação
Abstract Objective. To make a systematic review of the literature in order to verify the effects of passive exercise in sensory motor cortical representation of healthy individuals or individualswith neurological dysfunctions, of any age. Method. Systematic review of randomized or quasi-randomized controlled trials in the main databases (EMBASE, Lilacs, Medline, PEDro,Pubmed, Cochrane Register and Scielo) that assessed as outcomes changes in cortical sensorylanguage restriction. motor representation Results. (^) Four hundred and three articles were found, within which 20and participants’ recovery after passive exercise, without were duplicated between the bases. Among these, 30 were classified as potentially eligible.After reading the full text, only two articles were included. Despite the low methodological quality and limited samples, the analyzed studies showed a positive effect of passive exercisein both assessed outcomes. Conclusions. There is not enough evidence to affirm any effect of passive exercise on the cortical sensory motor representation and recovery of sensoryabilities, although the included studies have shown a positive effect. More clinical trials with lowconsistent recommendations can be made. risk of bias and larger and more homogeneous samples are needed so that more Keywords. Physical therapy specialty; Exercise therapy, Neuronal plasticity; Rehabilitation
Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo-SP, Brasil. Conflito de interesse: não Recebido em: julho de 2017 Aceito em: 1/12/ Endereço ma28_rezende@yahoo.com.br para correspondência: Marilia R Callegari. R. Martinico Prado 242 , ap.81. Email:
INTRODUÇÃO
O exercício passivo é definido como o movimento de um segmento corporal dentro de uma amplitude realizada inteiramente por uma força externa, podendo ser esta da gravidade, de uma máquina, de outra pessoa ou de outra parte do corpo do próprio indivíduo. Trata-se de uma intervenção fisioterapêutica extremamente utilizada em pacientes que não são capazes de movimentar um ou mais segmentos corporais, pacientes em coma, com paralisia ou totalmente restritos ao leito^1. A maior indicação clínica do exercício passivo seria evitar fibrose nas articulações após trauma ou cirurgia, prevenindo também rigidez e contraturas^2. Seu benefício no pós-operatório e a curto-prazo, principalmente de cirurgias ortopédicas, tem sido estudado e evidenciado por algumas revisões sistemáticas3-6. Além disso, vale citar que algumas pesquisas vêm mostrando que o exercício passivo associado a protocolos de fisioterapia, incluindo também exercícios ativos, tem mostrado resultados bem mais promissores^7. A aplicação de exercícios passivos é uma intervenção bastante utilizada em indivíduos pós-acidente vascular cerebral, particularmente em estágios mais precoce do dano e em indivíduos severamente afetados^8.
Lilacs, Medline, PEDro, Pubmed e Scielo, de artigos publicados até outubro de 2015, com os seguintes descritores “passive exercise” OR “passive motion” conjugados com as seguintes palavras-chave “cerebral activation” OR “cortical activation” OR “neuroplasticy” sem restrição de idioma. Na base de dados PEDro foram utilizados os descritores “passive exercise” e “passive motion” e selecionados aqueles artigos potencialmente elegíveis. Na Lilacs e Medline foi usado o descritor permitido que mais se aproximasse daqueles escolhidos previamente (“terapia por exercício”). Além disso, foram utilizados como ferramenta de busca manual listas de referências de outros trabalhos encontrados e o Registro Cochrane de Ensaios Clínicos Controlados. Os artigos encontrados foram pré-selecionados com base no título e resumo, e aqueles irrelevantes para o presente trabalho foram descartados. Dois revisores analisaram os resumos e selecionaram os trabalhos potencialmente elegíveis para o estudo. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados ou quasi -randomizados que objetivaram avaliar os efeitos do exercício passivo isoladamente, em algum grupo, ou em comparação com outras técnicas e/ou placebo em indivíduos saudáveis ou com disfunção neurológica, de qualquer idade. O desfecho primário avaliado foram as alterações na representação sensório motora ou ativação cortical nos indivíduos estudados e o secundário foram seus efeitos na recuperação e/ou prognóstico sensório motor.
Foram excluídos trabalhos que associaram outras técnicas com o exercício passivo em um mesmo grupo. A extração dos dados foi realizada por meio do Software Review Manager Versão 5.3, sendo utilizado questionário de extração de dados (Anexo 1). Em caso de conflitos ou discordâncias entre os dois revisores, um terceiro foi consultado. A qualidade dos ensaios clínicos foi avaliada pelos critérios da Ferramenta da Colaboração Cochrane para Avaliação de Risco de Viés de Ensaios Clínicos Randomizados^11 , sendo composta por duas partes (descrição do que foi relatado no estudo e julgamento do risco de viés para cada domínio – baixo risco de viés, alto risco de viés ou risco incerto de viés), com sete domínios: geração da sequência aleatória, ocultação da alocação, cegamento de participantes e profissionais, cegamento de avaliadores do desfecho, desfechos incompletos, relato de desfecho seletivo e outras fontes de vieses. Esta ferramenta, considerada “padrão ouro” para a avaliação de risco de viés de ensaios clínicos randomizados, não fornece uma pontuação final, mas permite um panorama geral da qualidade dos estudos incluídos na revisão sistemática prosposta11,12. Posteriormente a coleta de dados, os resultados dos trabalhos elegíveis foram analisados de forma qualitativa e se fosse verificado uma grande homogeneidade entre os estudos a metanálise como método estatístico para integrar estes resultados poderia ser utilizada.
Figura 1. Fluxograma da busca e seleção dos artigos.
ECC: Ensaio Clínico Controlado.
Kwon 2013^14 avaliou a eficácia do exercício passivo e do ativo na melhora da propriocepção, um desfecho secundário, por meio do índice de erros do ângulo de reposicionamento passivo (PAR) e ativo (AAR). No PAR, um equipamento realizava a extensão do joelho do indivíduo de 0º a 90º e parava aleatoriamente em uma amplitude, esperava 3 segundos para o indivíduo memorizá-la, retornava à posição inicial, realizava novamente a extensão de joelho; quando o indivíduo percebia a amplitude em que o equipamento parou da última vez, ele pressionava um botão vermelho. No AAR o indivíduo fazia ativamente a
extensão do joelho e o examinador apertava um botão de parada aleatoriamente em uma amplitude, esperava 3 segundos, o indivíduo retornava à posição inicial e tinha que reposicionar o joelho na angulação em que o examinador apertou o botão anteriormente. Para isto, 45 sujeitos foram divididos em 3 grupos, sendo um grupo que recebeu como intervenção a movimentação passiva, outro ativa e um controle em que nenhum exercício foi realizado. O grupo que recebeu movimentação passiva obteve melhores resultados no índice de erros tanto do PAR quanto do AAR. A Tabela 1 traz as características e os resultados dos artigos selecionados. A análise da qualidade dos trabalhos estudados mostrou que ambos apresentaram a classificação de risco incerto de viés na maioria dos itens da Ferramenta da Colaboração Cochrane para Avaliação de Risco de Viés de Ensaios Clínicos Randomizados,^11 conforme aponta a Tabela
- O dois estudos13,14^ obtiveram a classificação de risco incerto de viés em 5 itens e em somente dois, baixo risco. Além disto, estes trabalhos apresentaram amostras muito limitadas fazendo com que a força das recomendações advindas deles seja mais baixa. Devido à heterogeneidade dos desfechos analisados e da amostra entre os estudos, a comparação entre eles não pode ser feita e, portanto, a metanálise não pode ser realizada para uma avaliação quantitativa.
DISCUSSÃO
As revisões sistemáticas e metanálises são consideradas os melhores métodos para resumir evidências sobre a eficácia das intervenções de saúde. Os métodos sistemáticos são utilizados para evitar vieses e possibilitar uma análise mais objetiva dos resultados relacionados a uma intervenção específica. Porém, é importante lembrar que este é um tipo de estudo secundário, isto é, desenhado e conduzido após a publicação de muitos estudos experimentais sobre o tema, desta forma, uma revisão sistemática depende da qualidade da fonte primária15,16. O resultado desta revisão sistemática, apesar do número limitado de trabalhos elegíveis, assim como suas qualidades e tamanho de suas amostras, é capaz de evidenciar uma tendência de que o exercício passivo pode gerar alterações plásticas na representação cerebral sensorial e motora e interferir positivamente na recuperação dos indivíduos que não são capazes de realizar movimentação voluntária. Nenhum estudo secundário que avaliasse o efeito do exercício passivo nos desfechos analisados pelo presente estudo foi encontrado, desta maneira, não foi possível confrontar os resultados desta pesquisa com outras. Uma possível justificativa é escassez de estudos primários sobre o assunto. No entanto, alguns trabalhos do tipo séries de caso17-19^ visaram avaliar os efeitos do exercício passivo sobre a ativação cerebral. Os trabalhos de Sternueuagel et al^17 e de Doering et al^19 avaliaram o efeito do exercício
ativo e do passivo sobre a média e o pico de velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média, uma medida indireta do metabolismo no tecido cerebral e sua consequente ativação, concluindo que tanto o exercício passivo quanto o ativo foram capazes de aumentar a velocidade deste fluxo. O estudo de Pittaccio et al^18 avaliou a ativação cortical por meio da eletroencefalografia e espectroscópio infravermelho mostrando que o movimento voluntário e o passivo/assistido apresentaram na comparação entre os mapas gerados um padrão de ativação similar. Isto é um achado importante, pois permite-se inferir que o exercício passivo é capaz de ativar aferências somatossensoriais que são processadas da mesma maneira que as ações voluntárias. Da mesma forma, por meio de estimulação magnética transcraniana, estudou-se o efeito sobre a área e o volume da representação cortical do músculo flexor do punho em indivíduos saudáveis e hemiplégicos após 30 min de flexão/extensão passiva de punho^8. Foi observado um aumento no volume do mapa desta representação cortical em indivíduos saudáveis somente. Porém, estes achados devem ser interpretados com cautela, primeiro pelo fato dos estudos citados acima, bem como os descritos nesta revisão, apresentarem amostras pequenas, além de serem compostas em sua maioria por indivíduos saudáveis, o que dificulta extrapolar tais achados para outras populações. Além disto, os resultados dos estudos do tipo séries de caso, por não possuir um grupo
estímulo, seja proprioceptivo, tátil, térmico ou doloroso, fisiologicamente, gera processamento a nível cortical e subcortical21,22, porém, nada se sabe sobre os efeitos desta estimulação no prognóstico motor de indivíduos que não são capazes de realizar movimento ativo. Além disto, futuros ensaios clínicos devem focar em amostras maiores, padronização de protocolos e instrumentos de medida e no baixo risco de viés, para que outras revisões sistemáticas tenham subsídios para realizar recomendações mais consistentes sobre protocolos e eficácia tanto do ponto de vista da ativação de caminhos adjacentes ao processamento sensório motor, quanto de sua relevância clínica para recuperação e prognóstico motor dos indivíduos.
CONCLUSÃO
Não existem evidências suficientes para afirmar um efeito do exercício passivo sobre a representação cortical sensório-motora, mesmo os dois trabalhos analisados mostrando um efeito positivo. Faltam ensaios clínicos controlados com amostras maiores e mais homogêneos para que uma análise estatística da eficácia desta intervenção e recomendações clínicas sobre o melhor protocolo de estimulação possam ser realizadas. Estudos futuros devem focar em entender também os efeitos da movimentação passiva na recuperação funcional e
prognóstico motor de indivíduos com disfunções neuromotoras.
REFERÊNCIAS
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Anexo 1. Formulário de extração de dados
Revisão Sistemática: motora: uma revisão sistemática Efeitos do exercício passivo na representação cortical sensório
Reviewers name Study ID – First Author, Date of Publication, Title, Place of Publication CLASSIFICATION: ( ) Study included ( ) Study awaiting classification with reason: ( ) Study exclude with reasons:
Study design ( )clinical trial ( )Parallel group ( )Crossover ( )Observational ( )Case study ( )Case series ( )Systematic review ( )Other (describe) Is the treatment allocation described as RANDOMISED /quasi-randomised?Informed ( ) yes ( ) no ( )Yes ( )No;
Methods: Participants: Diagnostic criteria fulfilled? Other (describe): Exclusion criteria Associação do exercício passivo com outras técnicas no mesmo grupo ( Other causes excluded? )Yes ( ) No ( ) Not clear ( ) Yes ( ) No ( ) Not clear
Gender: Age: median __ years (__ to __, SD ___) ( ) males and ( ) females) Race: Setting:
Participants distribution: Intervention
Total number participants (n)^ Othertreatment^ Placebo^ Notreatment (N=___ ) Completeness of follow-up Intervention Other
Total number randomised treatment^ placebo^ Notreatment Number of withdrawals Reason for withdrawals Number lost to follow up Final number of patients evaluated Intervention details: Type of intervention Timing/frequency/dose Duration of treatment
Risk of Bias table-Assessment of methodological quality of trials that meet theinclusion criteria: Support for judgement Random sequence generation Allocation concealment (( ) high risk) high risk (( ) low risk) low risk (( ) unclear risk) unclear risk Blinding of participants Blinding of outcome assessment( ( ) high risk) high risk (( ) low risk) low risk (( ) unclear risk) unclear risk
Incomplete outcome data Selective reporting (( ) high risk) high risk (( ) low risk) low risk (( ) unclear risk) unclear risk Other bias ( ) high risk ( ) low risk ( ) unclear risk Questions GRADE quality of evidence:No Serious (-1) Very serious Limitations in design? (-2) Inconsistency? Indirectness? Publications bias^ Imprecision Results Outcomes measures: Primary outcome measure ( ) reorganização ou ativação da representação cortical sensório-motora Secondary outcome measures ( ) Melhora na recuperação Instructions: Choose one table below according the study outcome or edit it with thestudy assessment and filling in with the results Intervention Control Notes/Additionaldata/Missing Number data ofincomple terecovery
Totalnum ber
Numberof incomplete recovery
Totalnumb er
Houve ativação/reorgan ização Não houve ativação/reorgan ização
Adverse effects attributable to the treatment (all patients) Intervention Control Notes/Additional Number^ data/Missing data experiencing event^ Total number in group^ Number experiencing event^ Total number in group Any adverse event discussed in the trial Adverse Adverse event B (specify) event A (specify)
Text entry for main conclusions of the trial
