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Fisioter Pesq. 2008;15(4) 397
Efeitos de um protocolo de reeducação sensorial da mão: estudo de caso
Effects of a hand sensory reeducation program: case report
Raquel Metzker Mendes^1 , Amanda Carla Arnaut^1 , Rafael Inácio Barbosa^2 ,
Valeria Meirelles Carril Elui^3 , Marisa de Cássia Registro Fonseca^4
Estudo desenvolvido no Centro de Reabilitação do HCFMRP/ USP – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil (^1) Fisioterapeutas do Programa de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia do HCFMRP/ USP (^2) Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação do HCFMRP/USP (^3) Terapeuta ocupacional; Profa. Dra. da FMRP/USP (^4) Fisioterapeuta; Profa. Dra. da FMRP/USP
E NDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Raquel M. Mendes R. Raul Peixoto 554 ap. Jardim Califórnia 14026-220 Ribeirão Preto SP e-mail : raquelmetzker@bol.com.br
Este estudo contou com apoio da Fundap – Fundação do Desenvolvimento Administrativo. Foi apresentado em formato de resumo ao 28 o^ Congresso Brasileiro de Cirurgia da Mão, Ribeirão Preto, SP, maio 2008.
A PRESENTAÇÃO
jul. 2008
A CEITO PARA PUBLICAÇÃO
nov. 2008
R ESUMO: Uma paciente em pós-operatório de reparo das lesões dos tendões flexores e nervo digital do 5o dedo da mão direita foi estudada com o objetivo de avaliar os efeitos da aplicação de um protocolo de reeducação sensorial da mão. A paciente foi avaliada antes e após três meses da aplicação do protocolo. Nessas avaliações foram aplicados: teste de limiar de sensibilidade com monofilamentos, teste de discriminação de dois pontos estático e dinâmico, o questionário Dash (sigla em inglês de incapacidades de ombro, braço e mão) e testes de força de preensão palmar e de pinça. Os exercícios propostos envolveram: discriminação de toque estático e dinâmico e de objetos de diferentes formas, tamanhos e texturas. A paciente também foi orientada a executar programa domiciliar. Foi realizada a análise descritiva dos dados. Ao final dos três meses, verificou-se redução do limiar sensitivo na região volar do 5 o^ dedo, bem como desenvolvimento de discriminação estática de dois pontos nessa região. Além disso, verificou-se aumento das forças de preensão palmar e de pinça e menor pontuação no questionário Dash. Os resultados sugerem que a aplicação de programas de reeducação da sensibilidade pode contribuir para a recuperação da função sensorial da mão, trazendo benefícios reais ao paciente. D ESCRITORES: Privação sensorial; Traumatismos dos dedos/reabilitação
A BSTRACT: A patient who had undergone nerve injury repair surgery of the right-hand 5th-finger flexor tendons and digital nerve was studied in order to assess the effects of a hand sensory reeducation program. The patient was evaluated before and after the three-month program application, as to: touch pressure threshold (by monofilaments); static and moving two-point discrimination; pinch strength; and answered the Dash – Disabilities of the arm, shoulder and hand – questionnaire. The proposed exercises involved static and moving touch discrimination, and recognition of different shapes, sizes and textures. The patient was also guided to do the exercises at home. After the three-month program, a pressure threshold reduction was noticed in the 5th-finger volar region, as well as a static two-point discrimination improvement in the same area. Also, an increase of grip and pitch strength and a minor score in the Dash questionnaire were found. Results thus suggest that the sensorial reeducation program proposed may contribute to improving hand sensory function, bringing real benefits to the patient. K EY WORDS: Finger injuries/rehabilitation; Sensory deprivation
Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p.397-401, out./dez. 2008 ISSN 1809-
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INTRODUÇÃO
As lesões de nervos periféricos trazem importantes conseqüências ao individuo acometido que, além da redução das funções motora e sensitiva, poderá en- frentar também problemas como a hipe- restesia e intolerância a baixas tempe- raturas1,2. De forma geral, essas lesões são mais freqüentes nos membros su- periores e em homens jovens 3.
A regeneração de nervos periféricos após uma lesão é influenciada por uma série de fatores como a idade do indi- víduo, o nível e a extensão da lesão, o tempo transcorrido antes do reparo ner- voso e a presença de lesões associadas 4,^. Após o reparo nervoso, outros fatores re- lacionados tanto ao sistema nervoso central quanto ao periférico parecem de- terminar a recuperação da sensibilidade e da função no local afetado, dependen- do, por exemplo, da quantidade de te- cido cicatricial formado, da ocorrência de reinervação cruzada e atrofia dos ór- gãos terminais 1,^.
Acredita-se que o deficit de recupe- ração da sensibilidade encontrado após o reparo de um nervo periférico se deva principalmente à reinervação cruzada ocorrida durante a regeneração. Durante esse processo, axônios motores podem reinervar áreas sensoriais e vice-versa; além disso, os axônios podem acabar reinervando áreas diferentes das que iner- vavam anteriormente à lesão^6. Verifica-se ainda que, mesmo empregando-se as me- lhores técnicas cirúrgicas e mesmo nas melhores circunstâncias, muitos axônios não seguem suas rotas originais, fazendo com que um estímulo dado em uma de- terminada área da região afetada seja interpretado de forma incorreta pelo in- divíduo 7.
A mão possui uma área de represen- tação expressiva no córtex cerebral e, tal como ocorre com outros segmentos corporais, após uma lesão nervosa essa área poderá ser reorganizada ou remo- delada. Assim, uma área desnervada na pele irá gerar incorporação de áreas de representação cortical adjacentes a ela no córtex somatossensorial, o que natu- ralmente acarretará alterações sensoriais para o individuo^5. Esses resultados foram descritos inicialmente em estudos reali-
zados com animais, mas achados seme- lhantes também têm sido encontrados em estudos com humanos, utilizando imagens de ressonância nuclear magnética^6.
É nesse contexto que se destacam os programas de reeducação sensorial, defi- nidos por Dellon^8 como um conjunto de técnicas que auxiliam o paciente a lidar com alterações sensoriais após reparo nervoso, a reinterpretar os impulsos neurais alterados que alcançam o nível consciente, quando a mão lesada é esti- mulada5,8^. Dellon relata também que, ao serem instituídos em tempo apropriado, os exercícios podem melhorar significa- tivamente os resultados funcionais após reparo nervoso 8.
Por meio de estudos com animais, tem-se verificado que os programas de reedu- cação sensorial podem resultar em refi- namento dos receptores corticais, me- lhorando a acuidade tátil, podendo gerar também uma tendência de normalização do distorcido mapa cortical da mão após uma lesão nervosa periférica, ainda que o mapa original não seja completamente restaurado^3.
Os protocolos de reeducação sen- sorial empregados atualmente não dife- rem muito daqueles descritos nas déca- das de 1970 e 1980, mas novas técnicas têm sido incorporadas, integrando diferentes estímulos nas fases precoces após o reparo nervoso. Dentre esses estí- mulos encontram-se os auditivos e gustativos, os provenientes do membro não-afetado, bem como os estímulos táteis no membro lesado; o objetivo é manter a maior integridade possível do mapa cortical da mão, facilitando assim a recuperação sensorial 3.
Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos da aplicação de um protocolo de reeducação sensorial da mão em uma paciente submetida a reparo tendíneo e nervoso.
METODOLOGIA
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FMRP/USP – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, e a paciente assinou termo de consenti- mento livre e esclarecido.
A paciente, 42 anos, branca, destra, foi encaminhada à fisioterapia após re- paro cirúrgico das lesões do nervo digital medial, da artéria digital medial e dos tendões flexores superficial e profundo do 5 o^ dedo da mão direita (zona II fle- xora), devido a ferimento corto-contuso por vidro. Os reparos cirúrgicos foram realizados um dia após a lesão, sendo as tenorrafias realizadas com ponto de Kessler modificado, utilizando-se fios de nylon de espessuras 4-0 e 6-0, e a neuro- e arteriorrafias realizadas com prolene de espessuras 10-0 e 8-0, respectivamen- te. A tala gessada confeccionada ao final da cirurgia foi do tipo ulnar, abrangendo apenas as faces volar e dorsal do 5o^ dedo, sendo substituída posteriormente por tala dorsal, abrangendo todos os dedos, imobilizando o punho e articulações metacarpofalangianas em flexão, para que a paciente pudesse ser inserida em protocolo de mobilização passiva pre- coce (protocolo de Duran modificado).
Dessa forma, o tratamento fisioterapêu- tico teve início ainda durante a internação, no primeiro dia do pós-operatório, tendo a alta hospitalar ocorrido no terceiro dia. O reinício do tratamento ocorreu no Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas da FMRP/USP, sete dias após a cirurgia. Durante cinco meses a pacien- te compareceu à reabilitação para me- lhora da função da mão direita e ganho de força muscular e amplitude de mo- vimento (ADM) do 5 o^ dedo. Ao final dos cinco meses, a paciente apresentava recuperação completa da força muscular e ADM de flexão desse dedo, com leve deficit de extensão, porém sem compro- metimento da função; foi instruída a continuar fazendo os exercícios propos- tos em casa, bem como a utilizar a órtese fornecida para o ganho completo da extensão. A diminuição da função sensitiva no dermátomo correspondente era queixa importante da paciente; dessa forma, foi realizada uma avaliação para verificar a possibilidade de aplicação de um pro- tocolo de reeducação sensorial na mão acometida. A avaliação (inicial) foi feita por meio da ficha de avaliação de lesões de nervos periféricos do setor de Fisiote- rapia, na qual constam, além dos dados relevantes referentes à paciente, ao trau- ma e ao tratamento adotado, testes de
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de discriminação de dois pontos estático e dinâmico e nos testes de preensão palmar e de pinça, respectivamente.
A Tabela 3 traz as pontuações obti- das pela paciente no questionário Dash nas questões relacionadas à função e sin- tomas físicos e no módulo correspon- dente ao trabalho.
DISCUSSÃO
Os nervos digitais são apenas sen- soriais. No entanto, diversos estudos de- monstraram pobres resultados funcionais e reduzida recuperação da sensibilidade após reparo cirúrgico desses nervos^13. Como já mencionado, os distúrbios sen- soriais que ocorrem durante a regene- ração nervosa podem levar o indivíduo a reduzir gradativamente o uso da mão acometida nas atividades de vida diária,
causando prejuízo ainda maior à re- cuperação da função sensitiva. Assim, os programas de reeducação da sensibili- dade após reparo de lesões nervosas vêm se tornando estratégias de reabilitação cada vez mais populares, permitindo ao paciente reaprender a interpretar corre- tamente os estímulos recebidos nas regiões acometidas 13,14.
Alguns estudos utilizando diferentes protocolos obtiveram resultados favo- ráveis à aplicação dos programas de reeducação da sensibilidade da mão em situações diversas, como enxertia de nervos, transplantes, reimplantes após amputação, dentre outros. Os resultados apontam para diferenças significativas na recuperação da sensibilidade e da fun- ção sensitiva da mão entre os indivíduos que participaram dos programas de reeducação sensorial e aqueles alea-
toriamente selecionados para grupos controle 13,^.
Neste estudo, foi verificada melhora dos parâmetros avaliados após a apli- cação do protocolo de reeducação da sensibilidade. Observou-se, dentre outras alterações, que o limiar sensitivo na região volar do 5o^ dedo diminuiu, e que se desenvolveu a discriminação estática de dois pontos; além disso, a própria paciente relatou melhora nas atividades funcionais, o que se reflete na redução da pontuação obtida no questionário Dash. A identificação de objetos tem sido descrita como uma das formas de avaliar a recuperação da fun- ção sensorial da mão, e tem sido forte- mente correlacionada à discriminação de dois pontos que, por sua vez, tornou- se um importante preditor de recupera- ção funcional^16. A discriminação estática de dois pontos indica a densidade de inervação das fibras de adaptação len- ta, responsáveis pela manutenção da força de preensão e da pressão estática sobre objetos; assim, indivíduos com di- minuição da capacidade de discrimi- nação estática de dois pontos apresen- tarão dificuldades em manter a preensão de um objeto quando estiverem de olhos fechados, por exemplo 15.
CONCLUSÃO
Os dados apresentados sugerem que o programa proposto, de reeducação da sensibilidade após o reparo da lesão ner- vosa, contribuiu para a recuperação funcional e sensorial da mão acometida.
1 Lundborg G, Rosén B. A model instrument for the documentation of outcome after nerve repair. J Hand Surg. 2000;25A(3):535-43.
2 Lundborg G, Rosén B. The long-term recovery curve in adults after median or ulnar nerve repair: a reference interval. J Hand Surg. 2001;26B(3):196-200.
3 Lundborg G. Nerve injury and repair: regeneration, reconstruction and cortical remodeling. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2005. Chap. Sensation and sensorimotor integration in hand function, p.198-244.
4 Aleid CJR, Jaquet JB, Kalmijn S, Gisele H, Hovius SER. Median and ulnar nerve injuries: a meta-analysis of predictors of motor and sensory recovery after modern microsurgical nerve repair. Plast Reconstr Surg. 2005;116(2):484-94. 5 Fonseca MCR, Elui VMC, Nagima PYC, Mazzer N, Barbieri CH. Reeducação da sensibilidade na reabilitação da mão. In: Tatagiba M, Mazzer N, Aguiar HP, Pereira CU. Nervos periféricos: diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico. Rio de Janeiro: Revinter;
- p.198-203.
REFERÊNCIAS
Tabela 2 Média dos resultados (em kgf) nos testes de preensão palmar e de pinças lateral, polpa-a-polpa e trípode, antes e após aplicação do protocolo
Avaliação inicial Avaliação final Teste (^) Mão D Mão E Mão D Mão E
Preensão palmar 21,33 26,17 23,50 24, Pinça lateral 5,67 5,59 8,00 8, Pinça polpa-a-polpa 3,50 4,17 5,00 3, Pinça trípode 6,17 6,00 7,08 8, D = direita; E = esquerda
Questões Avaliação inicial Avaliação final Módulos função e sintomas físicos 42,5 37, Módulo trabalho 37,5 37,
Tabela 3 Escores no questionário Dash, antes e após aplicação do protocolo
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6 Lundborg G, Rosén B. Hand function after nerve repair. Acta Physiol. 2007;189:207-17.
7 Fess EE. Sensory reeducation. In: Hunter JM, Callahan AD, Mackin EJ, Osterman AL, Skiryen TM, Schneider LH, et al. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 5th ed. Philadelphia: Mosby; 2002. p.635-9.
8 Dellon AL, Jabaley ME. Reeducation of sensation in the hand following nerve suture. Clin Orthop. 1982;163:75-9.
9 Herold CJ. Assessment of sensibility after nerve injury and repair: a systematic review of evidence for validity, reliability and responsiveness of tests. J Hand Surg. 2005;30B(3):252-64.
10 Orfale AG, Araújo PMP, Ferraz MB, Natour J. Translation into Brazilian Portuguese, cultural adaptation and evaluation of the reliability of the “Disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire”. Braz J Med Biol Res. 2005;38:293-302.
11 Dellon AL, Sensory reeducation. In: Dellon AL, editor. Somatosensory testing and rehabilitation. Bethesda [MD, USA]: The American Occupational Therapy Association;
- p.246-93. 12 Dellon AL, Curtis RM, Edgerton MT. Reeducation of sensation in the hand after nerve injury and repair. Clin Orthop. 1974;53(3):297-305. 13 Cheng AS, Hung L, Wong JM, Lau H, Chan J. A prospective study of early tactile stimulation after digital nerve repair. Clin Orthop. 2001;384:169-75. 14 Imai H, Tajima T, Natsumi Y. Successful reeducation of functional sensibility after median nerve repair at the wrist. J Hand Surg. 1991;16A(1):60-5. 15 Novak CB, Kelly L, Mackinnon SE. Sensory recovery after median nerve grafting. J Hand Surg. 1992;17A(1):59-68. 16 Novak CB, Mackinnon SE. Evaluation of nerve injury and nerve compression in the upper quadrant. J Hand Ther. 2005;18:230-40.
Referências (cont.)
Mendeset al. Reeducação sensorial da mão
