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Procedimento Ope-

racional Padrão

POP/UNIDADE DE NUTRIÇÃO

CLÍNICA/ 06 /

Manual de Avaliação e Re-

comendações Nutricionais

da UNC-HU-UFSC

Versão 2.

UNC

® 201 9 , Ebserh. Todos os direitos reservados Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh www.Ebserh.gov.br Material produzido pela Divisão de Nutrição e Dietética / Ebserh Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério da Educação POP: Manual de Avaliação e Recomendações Nutricionais da DND- HU-UFSC – Diretoria – Unidade de Nutrição Clínica – Florianópolis: EB- SERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, 2 019. 107 p. Palavras-chaves: 1 – POP; 2 – Nutrição clínica; 3 – avaliação/recomenda- ções

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Campus Universitário, Rua Professora Maria Flora Pausewang, s/nº Bairro Trindade | CEP: 88036 - 800 | Florianópolis- SC | Telefone: ( 48 ) 3721 - 9100 | http://www2.ebserh.gov.br/web/hu-ufsc RICARDO VÉLEZ RODRÍGUEZ Ministro de Estado da Educação OSWALDO FERREIRA Presidente da Ebserh MARIA DE LOURDES ROVARIS Superintendente do HU-UFSC/Filial Ebserh PAULO PEIXOTO PORTELLA Gerente Administrativo do HU-UFSC/Filial Ebserh FRANCINE LIMA GELBCKE Gerente de Atenção à Saúde do HU-UFSC/Filial Ebserh ROSEMERI MAURICI DA SILVA Gerente de Ensino e Pesquisa do HU-UFSC/Filial Ebserh MICHEL MAXIMINIANO FARACO Chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico do HU-UFSC/Filial Ebserh ANA CLÁUDIA BERENHAUSER TOMASI Chefe da Unidade de Nutrição Clínica do HU-UFSC/Filial Ebserh EXPEDIENTE Unidade de Nutrição Clínica Produção

SUMÁRIO

A avaliação do risco e estado nutricional dos pacientes em ambiente hospitalar tem como objetivo identificar precocemente os distúrbios nutricionais possibilitando a prevenção do processo de desnutrição, tão comum nessa situação. Em nosso serviço os pacientes com internação emergencial ou eletiva são submetidos a uma triagem de risco nutricional através da NRS 2002 (Nutricional Risk Screening 2002 – Triagem de Risco Nutricional 2002)^1 em até 72 horas após sua internação. A triagem de risco nutricional deter- mina a assistência nutricional ao paciente nos próximos 7 (sete) dias de internação. Caso ele seja avaliado como tendo risco nutricional para desnutrição, imediatamente é elaborado um plano de su- porte nutricional oral, enteral ou parenteral e seu acompanhamento é realizado dia após dia. Outras medidas antropométricas e dados referentes a alimentação do paciente em domicílio são coletadas para auxílio do nutricionista na avaliação nutricional, através da ASG ( Subjective Global Assessment

• Avaliação Subjetiva Global)^2. Para os pacientes onde a NRS 2002 não aponta risco nutricional, é elaborada a prescrição dietética em conjunto com a equipe que assiste o paciente, levando em consi- deração suas necessidades nutricionais e agendado uma reavaliação dentro de 7 dias. O registro dos dados de reavaliação dos pacientes, independentemente de serem diários ou semanais, é realizado através de notas de evolução tipo SOAP.^3 A avaliação nutricional permite detectar alterações nutricionais, que durante o tempo de in- ternação, podem se agravar. Ao mesmo tempo, orientações nutricionais de alimentação saudável ou direcionadas a doença de base apresentada pelo paciente, fazem como que este inicie mudanças em seus hábitos alimentares, melhorando sua qualidade de vida. Este protocolo engloba a metodologia para avaliação do estado nutricional de todos os paci- entes internados ou em atendimento ambulatorial, assim como as recomendações nutricionais para cada situação clínica. Em todas as etapas de atendimento (atendimento ambulatorial, na unidade de emergência ou internação), o profissional encontrará dados que o auxiliarão na avaliação nutricional e tratamento dietético dos pacientes. Objetivo: Descrever as atividades e condutas realizadas diariamente pelas nutricionistas clínicas do HU/UFSC no atendimento de adultos internados. ETAPAS DO PROCESSO: 1. Atualizar o mapa de dietas de acordo com o censo diário dos pacientes internados. 2. Conferir a lista de pacientes em jejum para exames e/ou centro cirúrgico. 3. Verificar no prontuário, o diagnóstico médico, bem como comorbidades de cada paciente e a dieta prescrita. 4. Repassar as alterações do mapa de dietas para a copeira do plantão.

5. Supervisionar a distribuição dos alimentos nas refeições nos horários em que são servidas as dietas.
6. Supervisionar e orientar as copeiras sobre as condutas relativas à: isolamento respiratório, isolamento de contato e isolamento protetor. Além de horário das refeições de acordo com o esquema de aferição da glicemia capilar.
7. Conversar com a enfermeira responsável pela unidade sobre as intercorrências relacionadas à Nutrição relatadas nas passagens de plantão dos demais turnos.
8. Discutir o caso dos pacientes com a equipe multiprofissional.
9. Realizar visita aos pacientes diariamente, a fim de obter informações sobre eliminações, aceitação da dieta hospitalar e adequação da mesma de acordo com as preferências e/ou intolerâncias alimentares individuais.
10. Observar, durante a visita, intercorrências nos pacientes com dieta enteral (distensão abdominal, náusea, vômito, diarreia, constipação, obstrução ou retirada da sonda, jejum para exames e/ou cirurgias, alteração física da fórmula usada e etc).
11. Conferir o horário e velocidade de infusão das dietas enterais. Verificar se há indicação e aceitação dos suplementos nutricionais orais prescritos.
12. Verificar também, durante a visita, se há alimentos e/ou bebidas nos quartos e orientar os pacientes e/ou acompanhantes com relação à restrição da entrada de alimentos e bebidas no hospital, devido ao alto risco de contaminação.
13. Informar o Lactário a respeito das alterações necessárias de sondas e suplementos.
14. Aplicar a triagem nutricional de acordo com NRS 2002^1 (Nutritional Risk Screening 2002 - Triagem de Risco Nutricional 2002 – ANEXO 1) em até 72 horas da data de internação do paciente no hospital. Se não for possível a aplicação da NRS 2002 dentro deste período, registrar a primeira avaliação em forma de SOAP^3 (ANEXO 4).
15. Avaliar os pacientes diagnosticados como em risco nutricional pela NRS 2002, através da ASG ( Subjective Global Assessment - Avaliação Subjetiva Global- ANEXO 2)^2. O emprego da ASG na DND deste hospital é mais utilizada nos pacientes da onco-hematologia.
16. Nos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a avaliação nutricional é realizada utilizando-se a ficha de Avaliação Nutricional de Adultos em UTI, conforme anexo (ANEXO 3);
17. Calcular as necessidades nutricionais do paciente conforme as recomendações para cada

ANEXO 1

Nome: _______________________________________________________________________________________ DN: ____/____/____ Idade: _______ Sexo: M ( ) F ( ) Prontuário: ___________________________ Motivo da internação: ________________________________________________________________ Diagnostico – Comorbidades____________________________________________________________ Unidade: ______ Leito: ________ Data de admissão: ____/____/___ Data da avaliação: ____/____/____ Parte 1: NRS (2002) Peso: Altura: (^) SIM NÃO IMC < 20,5 Kg/m² (IMC = kg/m^2 ) Houve perda de peso não intencional em 3 meses? Houve diminuição da ingestão na última semana? Paciente é portador de doença grave, mau estado nutricional ou em UTI Sendo uma resposta “Sim”, realizar a segunda parte da triagem. Parte 2: NRS (2002) Score Situação nutricional – PONTUAÇÃO: _______________ 0 Estado nutricional normal 1 (leve) Perda de peso maior que 5% em 3 meses ou ingestão alimentar 50 a 70% das recomendações na última semana 2 (moderado) Perda de peso ingestão alimentar 25 a 60% das recomendações na última semana^ maior que 5% em 2 meses ou IMC 18,5^ - 20,5 mais piora do estado geral ou 3 (grave) Perda de peso maior que 5% em 1 mês (>15% em 3 meses) ou IMC < 18,5 mais piora do estado geral ou ingestão alimentar 0-25 % das recomendações na última semana Score Gravidade da doença (aumento das necessidades nutricionais) – PON- TUAÇÃO: _________________________ 0 Necessidades nutricionais normais 1 (leve) Fratura de quadril, pacientes crônicos, complicações agudas: DPOC, hemodiálise crônica, dia- betes e câncer 2 (moderado) Cirurgia abdominal de grande porte, fraturas, pneumonia grave, leucemia e linfomas 3 (grave) Transplantes de medula óssea, pacientes graves PONTUAÇÃO TOTAL: __________________________________________ Pontuação TOTAL do NRS (2002): Menor que 3: reavaliar o paciente semanalmente. Se o paciente tem indicação de cirurgia grande porte, considerar planos de cuidados. Igual ou maior que 3: o paciente está em risco nutricional e o cuidado nutricional deve ser iniciado. Para pacientes acima de 70 anos deve-se adicionar mais 1 ponto. (KRONDRUP et al, 2003). Ao analisar a gravidade da doença, deve-se atentar as necessidade protéicas e a forma de reposição mais indicada. CONDUTADIETOTERÁPICA/OBSERVAÇÕES:_______________________________________________________

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Nutricionista Responsável: ____________________________ UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO UNIDADE DE NUTRIÇÃO CLÍNICA NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS 2002) SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA

ANEXO 2

ANEXO 2

Subjective Global Assessment - Avaliação Subjetiva Global (Selecione a categoria apropriada com (X) ou escreva o valor numérico nos lugares indicados por #) A. HISTÓRIA

1. Mudança de peso:

• (^) Perda total nos últimos 6 meses:
• (^) Quantidade = # ______________ kg; % de perda = ________________
• (^) Mudanças na últimas 2 semanas: ( ) aumento; ( ) sem alteração; ( ) diminuição

2. Modificações na ingestão alimentar (em relação ao normal): ( ) sem mudança ( ) mudança: duração:#__________semanas

• Tipo de mudança: ( ) dieta sólida sub-ótima; ( ) dieta líquida; ( ) líquidos hipocalóricos; ( ) jejum.

3. Sintomas gastrointestinais (que persistem por mais de 2 semanas): ( ) nenhum ( ) náusea ( ) vômitos ( ) diarréia ( ) anorexia
4. Capacidade Funcional: ( ) sem disfunção (c/ capacidade total) ( ) disfunção:

• Duração: # ________ semanas
• Tipo: ( ) trabalhosub-ótima ( ) ambulatorial ( ) acamado

5. Doenças e demanda metabólica:

• Diagnóstico principal (especificar): _____________________________________________
• Demanda metabólica (stress): ( ) baixo stress ( ) stress moderado ( ) alto stress UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO UNIDADE DE NUTRIÇÃO CLÍNICA SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT – AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL

ANEXO 3

FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE PACIENTES EM UTI

Nome: _______________________________________________________Registro: ___________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Idade: _______anos Leito: ___________ Data da avaliação: __________ Data de admissão hospitalar / UTI: __________/__________ Motivo da internação/Diagnóstico:

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Comorbidades:

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DADOS ANTROPOMÉTRICOS: Peso usual: _______kg IMC u =_______ Peso ideal: _______ Peso estimado:_______kg AJ: _____cm HE: _____cm %PP/ tempo: __________________ Altura :_____ cm ( ) referida ( ) estimada ( ) aferida A^2 ______m^2 Med. Ulna:__________ Circunferência do punho: ______ cm Compleição: ______________________________________ Estado Nutricional (EN) inicial : _____________________________________________________ MEDIDAS SERIADAS: Data/ Medida

_/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/

Peso IMC CB PCT CP NECESSIDADES NUTRICIONAIS: Kcal:_______________ (Referência:_________________) Proteínas:_____________(Referência:_________________) INDICADORES DE RESULTADO E QUALIDADE DA TN: Tempo de espera para início da TN: ___________________________________________________ Ocorrência de infecção de cateter: ( ) sim ( ) não Obs: ___________________________________ Perda da sonda: ( ) sim ( ) não Obs: __________________________________________________ DESFECHO: ( ) Alta da UTI ( ) Óbito Data: //_____ UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO UNIDADE DE NUTRIÇÃO CLÍNICA FICHA DE AVALIAÇÃO DE PACIENTES ADULTOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

EXAMES LABORATORIAIS / SINAIS VITAIS

**Exame / data / / / / / / / / / D UTI Leuco Bastões Plaq Creat Ur Alb TGO TGP GGT HGT PCreat Gaso Vent Sat NC Dieta SNE SNG BH Diurese Ev. Tax DVA Dreno Observações:

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ANEXO 5

FICHA DA ACEITAÇÃO DAS REFEIÇÕES

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO UNIDADE DE NUTRIÇÃO CLÍNICA FICHA DA ACEITAÇÃO DAS REFEIÇÕES SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA

ANEXO 6

MANUAL DE AVALIAÇÃO E RECOMENDAÇÕES NUTRICIONIAS DA DIVISÃO DE

NUTRIÇÃO E DIETÉTICA DO HU-UFSC

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

1) PESO:

O peso é a soma de todos os componentes corporais (água, gordura, ossos,músculos) e reflete o equilíbrio protéico-energético do indivíduo. Técnica de medição de peso: ✓ O paciente deve estar sem calçados e com roupas leves; ✓ O paciente deve posicionar-se sobre a plataforma da balança apoiada nos dois pés e manter- se imóvel; ✓ O avaliador deve fazer a leitura e registro da medida obtida. CONCEITOS:

• (^) Peso atual - é o peso verificado em uma balança calibrada, onde o indivíduo é posicionado de pé, descalço, no centro da balança e com roupas leves. O valor obtido corresponde ao peso atual do indivíduo na referida data.^4
• (^) Peso usual - utilizado como referência na avaliação das mudanças recentes de peso e em casos de impossibilidade de medir o peso atual. Geralmente é o peso que se mantém por maior período de tempo.^4
• (^) Peso ideal ou desejável ou teórico - é o peso definido de acordo com alguns parâmetros, tais como idade, biótipo, sexo e altura. Devido as variações individuais no adulto, o peso ideal pode variar na faixa de 10% abaixo e 10% acima do peso teórico.^4
• (^) Peso ajustado : é o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética e de nutrientes quando a adequação do peso for inferior a 95% ou superior a 115%. A fórmula para cálculo do peso ajustado está descrita a seguir.^4
• (^) Adequação do peso: a adequação do peso atual com base no peso ideal ou desejável é uma outra forma de classificar o estado nutricional. A fórmula para cálculo do peso ajustado está descrita a seguir.^4
• (^) Peso ideal para amputados: pacientes que sofreram amputação devem ter seu peso corrigido conforme o percentual de peso referente ao membro amputado. Para esta correção, deve-se subtrair o peso da extremidade amputada do peso ideal calculado. Os percentuais de desconto conforme o membro amputado serão descritos a seguir.^4
• (^) Mudança de peso: a perda de peso involuntária em relação ao tempo é um dado importante na avaliação nutricional, pois está relacionada com a mortalidade. A fórmula e classificação desse parâmetro será descrita a seguir.^4 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO UNIDADE DE NUTRIÇÃO CLÍNICA MANUAL DE AVALIAÇÃO E RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS DA DIVISÃO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA DO HU-UFSC SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA

TABELA 1 - Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do peso^4 Adequação do peso (%) Estado Nutricional < ou igual 70 Desnutrição grave 70,1 – 80 Desnutrição moderada 80,1 – 90 Desnutrição leve 90,1 – 110 Eutrofia 110,1 – 120 Sobrepeso

120 Obesidade Peso Ideal para Amputados^7 TABELA 2: Porcentagens do peso correspondentes a cada segmento do corpo amputado. Reduzir esse percentual do peso ideal. Parte do corpo amputada Percentual a ser reduzido do peso ideal Braço 2,7 % Antebraço 1,6% Mão 0,7% Abdomem + tórax 50% Coxa 10,1% Perna 4,4% Pé 1,5% Fonte: Osterkamp, L.K., 1995^7 Mudança de Peso em Relação ao Tempo^8 FÓRMULA PARA CÁLCULO (%): (PU – PA) x 100 / PU Onde PU = peso usual e PA = peso atual TABELA 3 - S ignificado da perda de peso em relação ao tempo^8 Tempo Perda de peso significativa (%) Perda de peso grave (%) 1 semana 1 a 2 > 1 mês 5 > 3 meses 7,5 >7, 6 meses 10 > Fonte: adaptada de Blackburn et al., 1977^8

Estimativa de Peso (para pacientes acamados ou com impossibilidade de serem pesados) Estimativa do peso corporal pela técnica da compleição corporal

• Para o cálculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivíduo através da fórmula da altura do joelho, preconizada por CHUMLEA^18 (ver ítem 2. “Altura”), conforme descrito mais a frente.
• Após estimar-se a altura do paciente, estima-se a compleição óssea conforme fórmula abaixo: FÓRMULA PARA CÁLCULO: Compleição = altura (cm) / circunferência do punho do braço não dominante (cm) TABELA 4 – Classificação da compleição corporal Compleição Pequena Média Grande Homens >10,4 9,6 – 10,4 <9, Mulheres >10,9 9,4 – 10,9 <9,
• (^) Após o cálculo da compleição acha-se o peso ideal do paciente na Tabela 1 e 2 de referência de peso adaptada do Metropolitan Life Insurance,1983.^9