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Antiplaquetários – anticoagulantes – antitrombóticos DROGAS HEMOSTÁTICAS: ANTIPLAQUETÁRIOS, ANTICOAGULANTES E ANTITROMBÓTICOS
As drogas hemostáticas são medicamentos que atuam no sistema de coagulação do sangue, sendo utilizadas para prevenir ou tratar eventos trombóticos. Elas podem ser classificadas em três categorias principais: antiplaquetários, anticoagulantes e antitrombóticos.
ANTIPLAQUETÁRIOS
Os antiplaquetários são fármacos que inibem a agregação plaquetária, um passo crucial na formação do tampão plaquetário inicial durante a hemostasia primária. Eles são especialmente utilizados na prevenção de eventos isquêmicos, como infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais (AVCs).
Mecanismo de Ação: Os antiplaquetários atuam bloqueando diferentes vias de ativação plaquetária. Por exemplo:
Ácido Acetilsalicílico (AAS): Inibe a ciclooxigenase, reduzindo a produção de tromboxano A2, um potente agente agregante.
Inibidores do Receptor P2Y12: Como clopidogrel e prasugrel, que bloqueiam a ativação plaquetária induzida por adenosina difosfato (ADP).
Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa: Impedem a ligação da fibrina às plaquetas, inibindo a agregação.
Indicações: Usados na síndrome coronariana aguda, após colocação de stents, e em pacientes com risco elevado de trombose arterial.
ANTICOAGULANTES
Os anticoagulantes são medicamentos que atuam na cascata de coagulação, prevenindo a formação de coágulos sanguíneos. Eles são essenciais no tratamento de condições como trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar.
Mecanismo de Ação: Os anticoagulantes podem ser divididos em:
Anticoagulantes Diretos: Como a rivaroxabana e apixabana, que inibem diretamente a trombina ou o fator Xa.
Anticoagulantes Indiretos: C omo a heparina, que aumenta a atividade da antitrombina III, inibindo vários fatores da coagulação.
Indicações: U sados para prevenir e tratar tromboses, em pacientes com fibrilação atrial e após cirurgias ortopédicas.
ANTITROMBÓTICOS O termo antitrombótico é frequentemente utilizado para se referir a ambos os grupos, antiplaquetários e anticoagulantes, pois ambos têm como objetivo prevenir a formação de trombos.
Mecanismo de Ação: Enquanto os antiplaquetários atuam na fase inicial da coagulação (agregação plaquetária), os anticoagulantes interferem nas etapas posteriores da cascata de coagulação, evitando a formação de fibrina.
Indicações: O uso combinado de antiplaquetários e anticoagulantes é comum em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares, como aqueles com síndrome coronariana aguda.
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Antiplaquetários – anticoagulantes – antitrombóticos HEMOSTASIA
A hemostasia é o processo fisiológico que mantém o sangue fluido dentro dos vasos sanguíneos, evitando tanto a coagulação (trombose) quanto a extravasamento (hemorragia). Este processo é fundamental para a manutenção da integridade vascular e a prevenção de perdas excessivas de sangue em caso de lesões.
MECANISMOS DE HEMOSTASIA
A hemostasia envolve uma série de mecanismos que podem ser classificados em dois grupos principais: protrombóticos e antitrombóticos.
PROTROMBÓTICOS
Os mecanismos protrombóticos promovem a formação de coágulos sanguíneos, essenciais para estancar hemorragias. Os principais componentes incluem:
Ativação de Plaquetas: Quando um vaso sanguíneo é lesionado, as plaquetas são ativadas e se agregam no local da lesão, formando um tampão plaquetário.
Cascata de Coagulação: Um conjunto de reações bioquímicas que ativam fatores de coagulação, resultando na conversão do fibrinogênio em fibrina, que estabiliza o tampão plaquetário.
Fatores da Cascata de Coagulação: Incluem proteínas como o fator de von Willebrand, trombina, e outros fatores que atuam em sequência para formar um coágulo.
ANTITROMBÓTICOS
Os mecanismos antitrombóticos são responsáveis por manter o sangue fluido e prevenir a formação excessiva de coágulos. Os principais componentes incluem:
Óxido Nítrico (NO): Produzido pelas células endoteliais, o NO é um potente vasodilatador que também inibe a agregação plaquetária, ajudando a manter a fluidez do sangue.
Prostaciclina (PGI₂): Também liberada pelas células endoteliais, a PGI₂ atua como um vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária, contribuindo para a prevenção da trombose.
Antitrombina: Uma proteína que inibe a ação da trombina e outros fatores da coagulação, regulando a formação de coágulos e prevenindo a trombose.
FLUIDEZ DO SANGUE A fluidez do sangue é mantida por um equilíbrio entre os fatores protrombóticos e antitrombóticos. Quando há lesão vascular, os mecanismos protrombóticos são ativados para formar um coágulo e parar o sangramento. Por outro lado, os mecanismos antitrombóticos atuam continuamente para evitar a formação de coágulos em situações normais, garantindo que o sangue permaneça fluido.
HEMOSTASIA PRIMÁRIA A hemostasia primária é a primeira linha de defesa do organismo contra o sangramento após uma lesão vascular. Ela consiste em uma série de eventos que visam rapidamente reduzir e controlar o extravasamento de sangue, envolvendo a vasoconstrição e a formação de um tampão plaquetário.
VASOCONSTRIÇÃO Imediatamente após uma lesão no endotélio vascular, ocorre uma vasoconstrição reflexa localizada no local da lesão. Isso diminui o fluxo sanguíneo na região, reduzindo a perda de
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Antiplaquetários – anticoagulantes – antitrombóticos VIA EXTRÍNSECA : ESTA VIA É ATIVADA RAPIDAMENTE APÓS UMA LESÃO VASCULAR. O FATOR TECIDUAL (FT), EXPOSTO NA ÁREA LESIONADA, SE LIGA AO FATOR VII, FORMANDO UM COMPLEXO QUE ATIVA O FATOR X. ESTA VIA É CRUCIAL PARA A RESPOSTA INICIAL À LESÃO.
VIA INTRÍNSECA: ESTA VIA É ATIVADA QUANDO OS FATORES DE COAGULAÇÃO PRESENTES NO SANGUE ENTRAM EM CONTATO COM SUPERFÍCIES EXPOSTAS (COMO O COLÁGENO) APÓS UMA LESÃO. A ATIVAÇÃO DO FATOR XII INICIA UMA CASCATA QUE ENVOLVE VÁRIOS OUTROS FATORES (IX, VIII, XI) E CULMINA NA ATIVAÇÃO DO FATOR X.
Ambas as vias convergem para uma via comum, onde o fator X ativado (Xa) atua em conjunto com o fator V para converter protrombina em trombina.
FORMAÇÃO DE FIBRINA
A trombina gerada na via comum tem um papel fundamental, pois converte fibrinogênio (uma proteína solúvel) em fibrina (uma proteína insolúvel). A fibrina forma uma rede que estabiliza o tampão plaquetário inicial, formando um coágulo mais duradouro e resistente.
PAPEL DO CÁLCIO E OUTROS COFATORES
O cálcio (Ca²⁺) é um cofator essencial em várias etapas da cascata de coagulação, facilitando a interação entre os fatores de coagulação e as superfícies celulares. Além disso, outros cofatores, como a proteína C e a proteína S, desempenham papéis importantes na regulação do processo de coagulação e na prevenção da formação excessiva de coágulos.
FIBRINÓLISE: CONTROLE E REMOÇÃO DO
COÁGULO
A fibrinólise é um processo essencial no sistema hemostático, responsável pela dissolução de coágulos sanguíneos formados durante a coagulação. Esse mecanismo é crucial para restaurar o fluxo sanguíneo normal após a reparação vascular e evitar a formação excessiva de trombos.A fibrinólise é iniciada após a formação
MECANISMO DA FIBRINÓLISE de um coágulo sanguíneo, onde a fibrina, uma proteína fibrosa resultante da conversão do fibrinogênio pela trombina, desempenhá um papel central. O processo envolve as seguintes etapas:
ATIVAÇÃO DO PLASMINOGÊNIO: O PLASMINOGÊNIO, QUE CIRCULA NO PLASMA EM SUA FORMA INATIVA, É CONVERTIDO EM PLASMINA, UMA ENZIMA PROTEOLÍTICA ATIVA. ESSA ATIVAÇÃO É
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Antiplaquetários – anticoagulantes – antitrombóticos MEDIADA POR ATIVADORES DE PLASMINOGÊNIO, COMO:
ATIVADOR DO PLASMINOGÊNIO TECIDUAL (T-PA): LIBERADO PELAS CÉLULAS ENDOTELIAIS EM
UROQUINASE (U-PA ): OUTRO ATIVADOR QUE TAMBÉM CONTRIBUI PARA A CONVERSÃO DO PLASMINOGÊNIO.
AÇÃO DA PLASMINA: A PLASMINA ATUA SOBRE A FIBRINA, CLIVANDO-A EM FRAGMENTOS SOLÚVEIS CONHECIDOS COMO PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA (PDFS). ISSO RESULTA NA DISSOLUÇÃO DO COÁGULO E NA RESTAURAÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO.
REGULAÇÃO DA FIBRINÓLISE
A fibrinólise é cuidadosamente regulada para evitar hemorragias excessivas e garantir que a dissolução do coágulo ocorra apenas quando necessário. Os principais mecanismos regulatórios incluem:
Inibidores da Plasmina: Proteínas como o inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1) e a alfa-2-antiplasmina controlam a atividade da plasmina, prevenindo sua ação excessiva.
Feedback Negativo: A plasmina gerada pode inibir a ativação adicional do plasminogênio, fornecendo um mecanismo de controle.
Ativação Localizada: Os ativadores da fibrinólise são liberadosno local
DROGAS ANTITROMBÓTICAS
Os fármacos utilizados para prevenir ou tratar eventos trombóticos incluem:
Anticoagulantes: Como heparina (parenteral) e varfarina (oral), que atuam inibindo a coagulação.
Antiplaquetários: Como ácido acetilsalicílico (AAS), derivados da tienopiridina e inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, que evitam a agregação plaquetária.
ANTIPLAQUETÁRIOS
AAS
MECANISMO DE AÇÃO
INIBIÇÃO DA CICLOXIGENASE (COX): O
AAS INIBE IRREVERSIVELMENTE AS
ISOENZIMAS COX-1 E COX-2. ESSA
INIBIÇÃO OCORRE POR MEIO DA
ACETILAÇÃO DE UM RESÍDUO DE SERINA
NO SÍTIO ATIVO DA ENZIMA,
RESULTANDO NA INIBIÇÃO DA SUA
ATIVIDADE.
EFEITO NAS PLAQUETAS:
Diminuição do Tromboxano A2: Nas plaquetas, a inibição da COX leva à redução da produção de
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Antiplaquetários – anticoagulantes – antitrombóticos
INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA
(INTEGRINA ΑIIBΒ₃)
Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa são uma classe de medicamentos antiplaquetários que desempenham um papel crucial na prevenção de eventos trombóticos, especialmente em contextos como a intervenção coronária percutânea (ICP). Eles atuambloqueando a integrina αIIbβ₃, que é um receptor essencial para a agregação plaquetária.
MECANISMO DE AÇÃO
Bloqueio do Receptor GPIIb/IIIa: A integrina αIIbβ₃ (também conhecida como GPIIb/IIIa) é um receptor presente na superfície das plaquetas que se liga ao fibrinogênio e a outros ligantes, facilitandoa agregação pla
Efeitos na Agregação Plaquetária: Ao inibir o receptor GPIIb/IIIa, esses fármacos criam um estado de "trombastenia transitória", onde a capacidade das plaquetas de se agregarem é significativamente reduzida. Isso é particularmente útil em situações de risco
elevado de trombose, como durante procedimentos invasivos.
PRINCIPAIS FÁRMACOS Os principais inibidores da GPIIb/IIIa incluem:
Abciximab: Um anticorpo monoclonal que bloqueia o receptor GPIIb/IIIa. É frequentemente utilizado durante intervenções coronárias para prevenir complicações trombóticas.
Tirofiban: Um inibidor sintético que também atua no receptor GPIIb/IIIa. É utilizado em síndromes coronarianas agudas e durante ICPs.
Eptifibatide: Um heptapeptídeo cíclico com alta afinidade pelo receptor GPIIb/IIIa, utilizado em situações semelhantes às dos outros inibidores.
ANTICOAGULANTES
MECANISMO DE AÇÃO DA HEPARINA DE
ALTO PESO MOLECULAR (NÃO
FRACIONADA)
A heparina de alto peso molecular, também conhecida como heparina não fracionada (HNF),
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Antiplaquetários – anticoagulantes – antitrombóticos é um anticoagulante que atua principalmente por meio da interação com a antitrombina III (ATIII), uma proteína plasmática que inibe vários fatores da coagulação. O mecanismo de ação da heparina pode ser descrito em etapas:
- LIGAÇÃO À ANTITROMBINA III
A heparina se liga de forma reversível à antitrombina III, formando um complexo que potencializa a atividade da antitrombina em mais de 1000 vezes. Essa ligação é crucial para a ação anticoagulante da heparina.
- INIBIÇÃO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO
O complexo heparina-antitrombina III inativa vários fatores da cascata de coagulação, mas os principais alvos são:
Fator IIa (Trombina): A inibição da trombina impede a conversão do fibrinogênio em fibrina, evitando a formação de coágulos.
Fator Xa: A inibição do fator Xa reduz a formação de trombina, contribuindo para o efeito anticoagulante.
- EFEITOS NA COAGUL AÇÃO
Ao bloquear a ação desses fatores, a heparina não fracionada prolonga o tempo necessário para a coagulação do sangue, embora não afete diretamente o tempo de sangramento. Isso é importante para prevenir e tratar condições como trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
MECANISMO DE AÇÃO DA HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)
A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é um anticoagulante derivado da heparina não fracionada, que foi fracionada para obter
moléculas com menor peso molecular, geralmente variando entre 1.000 e 10. daltons. O mecanismo de ação da HBPM é distinto e apresenta características específicas em comparação à heparina não fracionada (HNF).
- LIGAÇÃO À ANTITROMBINA III Ativação da Antitrombina: Assim como a heparina não fracionada, a HBPM também se liga à antitrombina III (ATIII). No entanto, devido ao seu menor tamanho, a HBPM tem uma capacidade reduzida de inativar a trombina (fator IIa). A ligação da HBPM à ATIII resulta na aceleração da inibição do fator Xa, que é um dos principais alvos da HBPM.
- INIBIÇÃO DO FATOR XA Ação Preferencial: A HBPM tem uma ação preferencial sobre o fator Xa em comparação com a trombina. A relação entre a inibição do fator Xa e a inibição da trombina varia entre 2:1 e 4:1, dependendo do tipo específico de HBPM utilizada. Isso significa que a MRPA é mais eficaz em inibir o fator Xa do que a trombina.
- FORMAÇÃO DO COMPL EXO ANTITROMBINA- FATOR XA Complexo Ternário: A formação do complexo entre a HBPM, a antitrombina e o fator Xa resulta na inativação rápida do fator Xa, impedindo sua função na cascata de coagulação. Essa inibição é crucial para prevenir a formação de coágulos sanguíneos.
- EFEITOS NA COAGULAÇÃO Prolongamento do Tempo de Coagulação: Embora a HBPM não afete significativamente o tempo de sangramento, ela prolonga o tempo que o sangue leva para coagular ao inibir os
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Antiplaquetários – anticoagulantes – antitrombóticos
MECANISMO DE AÇÃO DO ETEXILATO DE
DABIGATRANA (PRADAXA®)
O etexilato de dabigatrana, comercializado sob a marca Pradaxa, é um anticoagulante oral que atua como um inibidor direto da trombina (fator IIa). Seu mecanismo de ação é distinto e eficaz na prevenção de eventos tromboembólicos.
- PRÓ-FÁRMACO
Conversão em Dabigatrana: O etexilato de dabigatrana é um pro-fármaco que é rapidamente convertido em dabigatrana, sua forma ativa, após a administração oral. Essa conversão ocorre no trato gastrointestinal.
- INIBIÇÃO DIRETA DA TROMBINA
Ligação ao Sítio Ativo: A dabigatrana se liga de forma reversível ao sítio ativo da trombina. Essa ligação impede a trombina de exercer suas funções, que incluem:
Conversão de fibrinogênio em fibrina, essencial para a formação do coágulo.
Ativação dos fatores V, VIII e XI, que são importantes para a cascata de coagulação.
- EFEITO ANTICOAGULA NTE
Redução da Formação de Coágulos: Ao inibir a trombina, a dabigatrana diminui a formação de fibrina e, consequentemente, a formação de coágulos sanguíneos. Isso é particularmente útil na prevenção de trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP) e acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial.
- VANTAGENS SOBRE A NTICOAGULANTES TRADICIONAIS Menor Necessidade de Monitoramento: Diferentemente da varfarina, que requer monitoramento regular do INR, o efeito anticoagulante da dabigatrana é previsível e não necessita de monitorização laboratorial rotineira.
Rápido Início e Término da Ação: A dabigatrana tem um início rápido de ação e uma meia-vida relativamente curta, permitindo uma rápida reversão do efeito anticoagulante em caso de necessidade.
MECANISMO DE AÇÃO DA
RIVAROXABANA (XARELTO®)
A rivaroxabana é um anticoagulante oral que atua como um inibidor direto do fator Xa,
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Antiplaquetários – anticoagulantes – antitrombóticos desempenhando um papel crucial na prevenção e tratamento de distúrbios tromboembólicos. Seu mecanismo de ação pode ser detalhado nas seguintes etapas:
- INIBIÇÃO DIRETA D O FATOR XA
Bloqueio do Sítio Ativo: A rivaroxabana se liga seletivamente ao sítio ativo do fator Xa, inibindo sua atividade. Essa inibição é direta e não requer a presença de cofatores, como a antitrombina III, o que a diferencia de outros anticoagulantes, como a heparina.
- EFEITO NA CASC ATA DE COAGULAÇÃO
Interrupção da Formação de Trombina: Ao inibir o fator Xa, a rivaroxabana interrompe tanto a via intrínseca quanto a extrínseca da cascata de coagulação. O fator Xa é essencial para a conversão da protrombina em trombina (fator IIa). A redução da trombina diminui a formação de fibrina, que é fundamental para a formação do coágulo.
- AÇÃO SOBRE FATORES LIGADOS AO COÁGULO
Inibição do Fator Xa Livre e Ligado: A rivaroxabana inibe tanto o fator Xa livre quanto o que está ligado ao coágulo, atuando em diferentes fases da coagulação e contribuindo para uma anticoagulação eficaz.
- EFEITOS CLÍNICOS
Prevenção de Eventos Tromboembólicos: A inibição do fator Xa reduz significativamente o risco de formação de coágulos, sendo indicada na prevenção e tratamento de trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP) e acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não valvular.
FIBRINOLÍTICOS
MECANISMO DE AÇÃO DA
ESTREPTOQUINASE
A estreptoquinase é um agente fibrinolítico utilizado para dissolver coágulos sanguíneos e é derivada de estreptococos beta-hemolíticos do grupo C. Seu mecanismo de ação envolve a ativação do sistema fibrinolítico endógeno, promovendo a conversão do plasminogênio em plasmina, que é a enzima responsável pela degradação da fibrina.
- FORMAÇÃO DO COMPL EXO ESTREPTOQUINASE- PLASMINOGÊNIO Ligação ao Plasminogênio: A estreptoquinase se liga ao plasminogênio, formando um complexo estreptoquinase-plasminogênio. Essa interação é crucial para a ativação subsequente do plasminogênio.
- CONVERSÃO EM PLASMINA Ativação do Plasminogênio: O complexo estreptoquinase-plasminogênio atua como um ativador, convertendo o plasminogênio em plasmina. A plasmina é uma enzima proteolítica que degrada a fibrina, o principal componente estrutural dos coágulos sanguíneos.
Clivagem da Fibrina: A plasmina cliva a fibrina em fragmentos solúveis, resultando na dissolução
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Antiplaquetários – anticoagulantes – antitrombóticos Restaurar o Fluxo Sanguíneo: Dissolvendo coágulos que obstruem vasos sanguíneos, permitindo a recuperação do fluxo sanguíneo para áreas isquêmicas.
Minimizar Danos Isquêmicos: Ao restaurar rapidamente o fluxo sanguíneo, eles ajudam a preservar o tecido viável ao redor da área afetada (como a penumbra no AVC).
INIBIDORES DA FIBRINÓLISE
MECANISMO DE AÇÃO DA APROTININA,
ÁCIDO AMINOCAPRÓICO E ÁCIDO
TRANEXÂMICO
- APROTININA
A aprotonina é um inibidor de proteases que atua principalmente na inibição da atividade de enzimas envolvidas na fibrinólise, como a plasmina e os ativadores do plasminogênio.
MECANISMO DE AÇÃO: A APROTININA SE LIGA A ESSAS PROTEASES, BLOQUEANDO SUA ATIVIDADE E, ASSIM, REDUZINDO A DEGRADAÇÃO DA FIBRINA. ISSO RESULTA EM UMA MAIOR ESTABILIDADE DO COÁGULO E DIMINUIÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA DURANTE CIRURGIAS OU EM CONDIÇÕES QUE CAUSAM HEMORRAGIA.
- ÁCIDO AMINOCAPRÓICO O ácido aminocapróico é um agente antifibrinolítico que também atua inibindo a fibrinólise.
MECANISMO DE AÇÃO: ELE AGE COMO UM ANTAGONISTA COMPETITIVO DO PLASMINOGÊNIO, IMPEDINDO SUA CONVERSÃO EM PLASMINA. AO BLOQUEAR ESSA CONVERSÃO, O ÁCIDO AMINOCAPRÓICO REDUZ A DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, PROMOVENDO A ESTABILIZAÇÃO DO COÁGULO E DIMINUINDO O SANGRAMENTO.
- ÁCIDO TRANEXÂMICO O ácido tranexâmico é um análogo sintético da lisina e um agente antifibrinolítico eficaz.
MECANISMO DE AÇÃO : O ÁCIDO TRANEXÂMICO INIBE A ATIVAÇÃO DO PLASMINOGÊNIO À PLASMINA ATRAVÉS DE UM MECANISMO COMPETITIVO, BLOQUEANDO OS LOCAIS DE LIGAÇÃO DO PLASMINOGÊNIO À FIBRINA. ISSO IMPEDE A FORMAÇÃO DE PLASMINA, RESULTANDO EM UMA REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DA FIBRINÓLISE E ESTABILIZAÇÃO DO COÁGULO.
COMPARAÇÃO DOS MECANISMOS Aprotinina: Inibe diretamente as proteases envolvidas na fibrinólise, aumentando a estabilidade do coágulo.
Ácido Aminocapróico: Impede a conversão do plasminogênio em plasmina, atuando como um antagonista competitivo.
Ácido Tranexâmico: Também atua como um antagonista competitivo do plasminogênio, mas
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Antiplaquetários – anticoagulantes – antitrombóticos com uma estrutura química que aumenta sua eficácia e duração de ação em comparação ao ácido aminocapróico
