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ABDOME AGUDO:
DOR ABDOMINAL SÚBITA E NÃO TRAUMÁTICA.
APENDICITE AGUDA:
PATOGENIA:
1) OBSTRUÇÃO DA LUZ DO APENDICE POR FECALITO, TUMOR OU HIPERPLASIA LINFÓIDE.
2) AUMENTO DA PRESSÃO INTRALUMINAL + ESTASE DE SECREÇÃO.
3) CONGESTÃO POR FALHA NA DRENAGEM VENOSA E LINFÁTICA + AUMENTO BACTERIANO.
4) ISQUEMIA/NECROSE + PERFURAÇÃO.
A obstrução leva ao acúmulo de secreção no interior do apêndice (Produz secreção) e aumento da pressão intraluminal. O aumento da pressão intraluminal promove a compressão da parede, impedindo a drenagem venosa e linfática do apêndice. O apêndice começa a ficar congesto e favorece o crescimento bacteriano. A congestão venosa e distensão do apêndice promove dor Peri umbilical e favorece o crescimento bacteriano, que é a responsável por agravar o quadro de apendicite. O apêndice é revestido pelo peritônio visceral, desmielinizado, por isso dor vaga e inespecífica, periumbilical.
CAUSAS:
- CRIANÇAS: Hiperplasia linfoide como principal causa da obstrução luminal.
- MAIS COMUM ENTRE 10-40 ANOS.
CLÍNICA:
- DOR VAGA e inespecífica na região Periumbilical que migra, se localizando em FID.
- Após 12-24 horas migra para FID +/- TUDO (náuseas, vômitos, anorexia, febre).
- OUTROS: Anorexia, náuseas, vômitos, febre, sinais de septicemia etc.
DOR INICIAL PELA CONGESTÃO DOR TARDIA APÓS PERFURAÇÃO
INERVAÇÃO: Peritônio Visceral. PADRÃO DA DOR: Vaga e periumbilical. INERVAÇÃO: Peritônio Parietal. PADRÃO DA DOR: Referida e localizada em FID. DISTENSÃO – PERITÔNIO VISCERAL Manifestação não específica de dor, dor vaga e inespecífica na região umbilical.
APÓS 12-24 HORAS DE SOFRIMENTO ISQUÊMICO:
Peritônio parietal – Manifestação específica de dor, migrando para IFD MANOBRAS PARA INVESTIGAR PERITONITE LOCALIZADA NO QID NO PONTO DE MC BURNEY: SINAIS CLÁSSICOS QUE INDICAM PERITONITE: BLUMBERG: Descompressão súbita e dolorosa no ponto de McBurney. ROVSING: Pressão em FIE e dor em FID. LAPINSKY: Compressão da FID com Elevação do MID esticado. Para apêndice RETROCECAL. OBTURADOR: Flexão da coxa com rotação interna do quadril + Dor em FID. Apendicite PÉLVICA. DUMPING: Dor em FID que piora com a tosse. TOSSIU, DOEU. ILEOPSOAS: Extensão forçada com abdução do MID + Dor em FID. LENANDER: Temperatura retal > Temperatura axilar em pelo menos 1 grau. NÃO É ESPECÍFICO. DIAGNÓSTICO:
- CLÍNICO SE HISTÓRIA CLÁSSICA: Homem, idade típica com sintomas clássicos. ESCORE ALVARADO.
- IMAGEM: Se dúvida (< 7 escore), mulheres, crianças, idosos, apresentação tardia (>48h – aumenta risco de complicação, faz a imagem para avaliar se tem ou não), massa abdominal ou complicações. QUAL IMAGEM? SE CRIANÇA OU GESTANTE: SE HOMEM OU MULHER NÃO GESTANTE: USG / RM SE INCONCLUSIVA. TOMOGRAFIA DE ABDOME (TC). ACHADOS: Apêndice >= 7mm, Espessamento e aumento da vascularização no doppler. ACHADOS: Apêndice >= 7mm, espessamento, Borramento de gordura, abcesso e apendicolito. Se TC negativa com dor persistente, observar o paciente por 8 horas. Se dor continua, sem melhora, prossegue para LAPAROSCOPIA. A USG geralmente consegue visualizar um apêndice normal. Se não consigo avaliar e ver apêndice na USG, é um resultado inconclusivo, ou seja, não afasta apendicite.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
- USG/TC: Apêndice normal. Investigar outras causas. RUPTURA DE FOLÍCULO OVARIANO Dor no meio do ciclo após a ovulação (Mittelschmerz). CISTO DE OVÁRIO ROTO Massa anexial na USG. DIPA Corrimento + Dor á mobilização do colo (Chandelier). TUBÁRIA ROTA Dosagem de BHCG. LINFADENITE MESENTÉRICA Criança + Infecção respiratória + Linfonodos aumentados no mesentério. APENDANGITE EPIPLOICA Videolaparoscopia (Indistinguível por imagem). GASTROENTERITE AGUDA Diarreia e vômitos intensos (Pancreatite LITÍASE URINÁRIA Dor lombar + Irradiação para bolsa escrotal. INFECÇÃO URINÁRIA Disúria + Hematúria + Piúria (Sem bacteriúria). DIVERTICULITE DE MECKEL Íleo terminal, próximo da válvula ileocecal, sempre investigar.
TRATAMENTO:
FASES DA APENDICITE AGUDA:
I CATARRAL^ •^ DISTENSÃO + EDEMA II FLEGMONOSA^ •^ INFLAMAÇÃO^ (ESPESSAMENTO/PRÉ ABCESSO). III GANGRENOSA^ •^ NECROSE IV PERFURATIVA^ •^ PERITONITE QUADRO SIMPLES E PRECOCE (<48H E NÃO COMPLICADA)
ATB PROFILÁTICO +
APENDICECTOMIA.
COMPLICADA
(> 48H OU ABCESSO)
DRENAGEM + ATB TERAPIA +
COLONO APÓS 4-6 SEMANAS +/- APENDICECTOMIA TARDIA.
PERITONITE DIFUSA
APENDICECTOMIA (URGÊNCIA) + ATB TERAPIA.
VLP: SE PACIENTE ESTÁVEL.
SE TARDIA E NÃO COMPLICADA
(FLEIMÃO)
ANTIBIOTICOTERAPIA ISOLADA +
COLONO APÓS 4-6 SEMANAS +/- APENDICECTOMIA TARDIA.
SE NA CIRURGIA, APÊNDICE NORMAL:
Apendicectomia incidental + Exploração do intestino para investigação de outras causas.
DIVERTICULOSE OU DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS:
PATOGENIA:
- É UM PSEUDODIVERTÍCULO: Não contém todas as camadas do intestino.
- HERNIAÇÃO DA MUCOSA E DA SUBMUCOSA DOS CÓLONS.
- ÁREA DE MAIOR FRAGILIDADE: Onde as arteríolas perfuram a parede intestinal para irrigar.
- CRITÉRIO OBRIGATÓRIO PARA FORMAÇÃO: Aumento da pressão intraluminal intestinal. CONDIÇÕES QUE AUMENTAM A PRESSÃO INTRALUMINAL INTESTINAL/ FATORES DE RISCO QUE PROPICIAM A FORMAÇÃO DE DIVERTÍCULOS NO CÓLON: POPULAÇÃO OCIDENTAL, DIETA POBRE EM FIBRAS. IDADE AVANÇADA (>50 ANOS), CONSTIPAÇÃO CRÔNICA, SEDENTARISMO, OBESIDADE. USO DE AINE/AAS, SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL. A dieta pobre em fibras e rica em carboidratos, leva á formação de um bolo fecal fino e duro, com isso, para deslocar o bolo fecal ao longo do TGI é necessário a contração da parede colônica de maneira mais vigorosa. Quanto maior a intensidade de contração, maior a pressão dentro da luz do cólon, e consequentemente, expulsão da mucosa e submucosa. POR QUE É MAIS FRQUENTE NO CÓLON ESQUERDO?
CÓLON DIREITO
Hemorragia digestiva (15%)
CÓLON ESQUERDO
Inflamação/Diverticulite (25%) BASE DO DIVERTÍCULO LARGA + FEZES MOLES (BOLO FECAL AINDA NÃO FORMADO) = TRAUMA ARTERIAL.: Qualquer fragmento de fezes, fecalito, conseguem entrar com mais facilidade no divertículo, cuja parede é revertida por arteríola. Qualquer TRAUMA ARTERIAL consegue lacerar a parede do divertículo, promovendo o sangramento.
BASE DO DIVERTÍCULO ESTREITA + FEZES JÁ
FORMADAS + DIÂMETRO MENOR + PRESSÃO
INTRALUMINAL MAIOR =
DIVERTICULITE
O cólon esquerdo é mais estreito que o cólon direito, portanto, a pressão intraluminal será maior, por isso, é mais comum a diverticulose no sigmoide e consequentemente a Diverticulite. PORTANTO, 15% DOS PACIENTES COM DIVERTICULOSE TERÃO HEMORRAGIA DIGESTIVA E 25% TERÃO DIVERTICULITE AGUDA, DEPENDENDO DO LADO ACOMETIDO.
DIVERTICULITE AGUDA:
PATOGENIA:
- É uma complicação da doença diverticular dos cólons.
- DIVERTICULITE AGUDA = ABCESSO PERICÓLICO: Por isso é a APENDICITE DO LADO ESQUERDO, pois ocorre fora da luz intestinal, ou seja, fora da luz do cólon.
- É uma peridiverticulite, o problema está do lado de fora da luz do cólon. DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS à HERNIAÇÃO DA MUCOSA E DA SUBMUCOSA à FORMAÇÃO DO DIVERTÍCULO à OBSTRUÇÃO DA LUZ DO DIVERTÍCULO à DISTENSÃO, ISQUEMIA E MICROPERFURAÇÕES à FORMAÇÃO DO ABCESSO PERICÓLICO PARA COBRIR AS PERFURAÇÕES à OCORRE NO COLON ESQUERDO PRINCIPALMENTE, DO LADO DE FORA à^ AO NÍVEL DO SIGMOIDE à DIVERTICULITE AGUDA à COMPLICAÇÃO INFLAMATÓRIA.
CLÍNICA:
‘’APENDICITE AGUDA DO IDOSO, DO LADO ESQUERDO’’
FEBRE + DOR ABDOMINAL EM FIE + PERITONITE.
• DOR LOCALIZADA EM FOSSA ILÍCA ESQUERDA.
- Quadro recorrente, que DURA 4-5 DIAS em paciente com mais idade.
DIAGNÓSTICO:
CLÍNICA + TC DE ABDOME COM CONTRASTE IV
- NÃO SOLICITAR COLONO OU CLISTER: Aumentam a pressão dentro da luz do cólon. São contraindicados na inflamação ou qualquer outro exame que aumente a pressão dentro da luz do cólon. Só podem ser usados na doença diverticular dos cólons sem Diverticulite aguda.
- ACHADOS: Abcesso pericólico (Gás na TC) + Sinal da fumaça (Borramento da gordura pericólica = inflamação). COLONOSCOPIA:
- FAZER APÓS 4-6 SEMANAS: Para afastar câncer colorretal, após resolver o quadro inflamatório, para descobrir e identificar a causa da obstrução que deflagrou a diverticulite aguda.
TRATAMENTO:
PRIMEIRO PASSO:
TEM COMPLICAÇÃO?
ABCESSO >= 4CM OU PERITONITE OU OBSTRUÇÃO...
POSSIBILIDADES:
1. NÃO TEM COMPLICAÇÕES:
DIVERCULITE SEM ABCESSO...
AMBULATORIAL:
Sintomatologia mínima, estável hemodinamicamente.
- DIETA LÍQUIDA: Evitando alimentos que são causadores de diverticulite + Introdução de alimentos recomendados que evitam a diverticulite.
- ANTIBIÓTICO VO.
- COLONOSCOPIA APÓS 4 – 6 SEMANAS.
OU
HOSPITALAR:
Quadro complicado, paciente com comorbidades etc.
- DIETA ZERO.
- ANTIBIÓTICO IV.
- COLONOSCOPIA APÓS 4 – 6 SEMANAS.
+ CONSIDERAR CIRURGIA ELETIVA (INDICAÇÕES).
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY X HINCHEY MODIFICADO:
AUSÊNCIA DE COMPLICAÇÕES
I
ABCESSO PERICÓLICO
HYNCHEY MODIFICADO:
IA:
IB:
FLEIMÃO
ABCESSO PERICÓLICO
II ABCESSO PÉLVICO Á DISTÂNCIA III PERITONITE PURULENTA IV PERITONITE FECAL
RESUMÃO DO TRATAMENTO:
SEMPRE ANTIBIOTICOERAPIA
SE SEM COMPLICAÇÕES:
Sem abcesso grande, peritonite instaurada etc. SINTOMAS MÍNIMOS, APENAS DOR
SINTOMAS EXUBERANTES, FEBRE, NÃO TOLERA
DIETA, NÃO CONSEGUE MEDICAÇÃO VO
Dieta líquida, ATV VO e Tratamento ambulatorial. Dieta zero + ATB IV + Internação. SE COM COMPLICAÇÕES: Abscesso grande >= 4 cm, peritonite, obstrução. SE ABCESSO > 4 CM: Hinchey IB e II.
SE PERITONITE FECAL:
Hinchey IV.
SE PERITONITE PURULENTA:
Hinchey III. DRENAGEM + ATB + COLONOSCOPIA APÓS + CIRURGIA ELETIVA (CONSIDERAR SIGMOIDECTOMIA).
ATB + CIRURGIA DE URGÊNCIA
(SIGMOIDECTOMIA Á
HARTMANN).
LAVAGEM LAPAROSCÓPICA + ATB +
COLONOSCOPIA +
CIRURGIA ELETIVA SEMPRE.
APÓS RESOLUÇÃO DO QUADRO, COLONOSCOPIA!!! LEMBRAR SEMPRE!!!!
DOENÇAS VASCULARES INTESTINAIS
ANATOMIA VASCULAR INTESTINAL:
Toda a vasculatura do intestino e vísceras abdominais como um todo é baseada em 3 ramos provenientes da aorta abdominal: TRONCOS ARTERIAIS QUE SÃO RESPONSÁVEIS PELA VASCULARIZAÇÃO DO INTESTINO: TRONCO CELÍACO MESENTÉRICA SUPERIOR MESENTÉRICA INFERIOR ILÍACA INTERNA INTESTINO ANTERIOR INTESTINO MÉDIO INTESTINO POSTERIOR PORÇÕES FINAIS DO RETO ESTÔMAGO. FÍGADO E VIAS BILIARES. BAÇO. PÂNCREAS. DUODENO.
JEJUNO
ÍLEO
APÊNDICE
CÓLON ASCENDENTE
¾ COLON TRANVERSO
¼ CÓLON TRANSVERSO
CÓLON DESCEDENTE
CÓLON SIGMÓIDE
RETO SUPERIOR
RETO MÉDIO
Terço proximal. RETO INFERIOR 2/3 distais.
TERRITÓRIOS/ REGIÕES VASCULARES DO TGI EM QUE CADA UM DESSES RAMOS SERÃO RESPONSÁVEIS:
O PLEXO CELÍACO NERVOSO É O RESPONSÁVEL PELA DOR
DIFUSA/VISCERAL ALTA CAUSADA POR QUALQUER PROCESSO
INFLAMATÓRIO EM UM DESSES ÓRGÃOS.
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA
‘’ANGINA ESTÁVEL’’ DO INTESTINO.
CONCEITOS:
ISQUEMIA MESENTÉRICA = ISQUEMIA DE DELGADO...
- A artéria mesentérica superior é responsável por irrigar quase todo o delgado, portanto, a isquemia mesentérica é um problema da artéria mesentérica SUPERIOR ou um de seus ramos, seja ela aguda ou crônica. Quem sofre é toda a parede intestinal da alça intestinal.
CAUSAS:
QUALQUER DOENÇA VASCULAR CRÔNICA, TEM COMO PRINCIPAL CAUSA, A ATEROSCLEROSE.
Doença aterosclerótica ocluindo parcialmente ou totalmente a artéria mesentérica superior ou seus ramos
CLÍNICA:
COMEU, DOEU:
- É A ANGINA DO INTESTINO/ANGINA MESENTÉRICA: Toda vez que o paciente demanda maior esforço intestinal, ou seja, após se alimentar, sente a dor.
- DOR ABDOMINAL INTERMITENTE PÓS REFEIÇÃO: Angina mesentérica. Não é um sintoma específico de isquemia mesentérica crônica, principalmente se isolado. PERDA DEPESO:
- MEDO DE COMER: Paciente sente dor após a se alimentar, para de comer e passa a perder peso. HISTÓRIA DE ANGINA PECTORIS, IAM E DAP:
- A ATEROSCLEROSE NÃO É ESPECÍFICA DE UM ÚNICO VASO: Portanto, o paciente além de sentir angina mesentérica (Comer e doer) também sente dor em outros lugares.
- OUTROS SINTOMAS ASSOCIADOS A ANGINA MESENTÉRICA: Claudicação intermitente, sopro carotídeo etc.
DOENÇA DE
GRANDES VASOS.
DIAGNÓSTICO:
CLÍNICA + ANGIOGRAFIA MESENTÉRICA SELETIVA
- EXAME PADRÃO OURO: Ver a placa de ateroma dentro da mesentérica superior. ALTERNATIVAS:
- ANTIO-TC/RM DE ABDOME E DOPPLER.
TRATAMENTO:
REVASCULARIZAÇÃO INTERVENCIONISTA OU CIRÚRGICA:
- JOVENS: Revascularização cirúrgica.
- IDOSOS, COMORBIDADES: Abordagem endovascular – Angioplastia Sem Stent.
CLÍNICA:
DOR SÚBITA + DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO + T RETAL < T AXILAR + ACIDOSE METABÓLICA
- DOR ABDOMINAL SÚBITA: É súbita pois é um evento isquêmico vascular SÚBITO, ou seja, um êmbolo obstrui e não chega sangue. Se não chega sangue, dói.
- DOR DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO: Pois não se encontram sinais de irritação peritoneal no exame físico.
- DOR INTENSA: Pois um grande segmento do intestino está sofrendo isquemia.
- SEM SINAIS DE PERITONITE: Tem sofrimento isquêmico, mas ainda não tem necrose.
- T REAL AXILAR MAIOR: Sinal de lenander reverso. Se tem isquemia, não chega sangue, portanto, a temperatura não aumenta, diminui.
- ACIDOSE: Grande segmento intestinal sofrendo isquemia faz metabolismo anaeróbico, promovendo acidose, taquipneia compensatória, aumento de LACTATO. Tudo isso sugere um quadro isquêmico. A IRRITAÇÃO PERITONEAL É TARIDA... Aparece apenas quando há a presença de necrose de alça. SINAIS QUE INDICAM SOFRIMENTO ISQUÊMICO: Acidose metabólica, aumento de lactato, taquipneia.
DIAGNÓSTICO:
EXAMES LABORATORIAIS:
INESPECÍFICOS...
1) LEUCOCITOSE (>15.000).
2) ACIDOSE METABÓLICA.
3) AUMENTO DO LACTATO, PCR.
EXAMES DE IMAGEM:
- ANGIO TC DE ABDOME: TC abdominal com contraste para visualizar o vaso. Primeira escolha.
- Falha de enchimento vascular +
- Pneumatose, gás na parede da alça intestinal (Indica quadro mais avançado) +
- Gás na veia porta (Indica presença de metabolismo anaeróbio).
- ANGIOGRAFIA: Padrão ouro.
- ARTERIOGRAFIA MESENTÉRICA SELETIVA: Apesar de ser o padrão ouro, não é a primeira escolha. É a escolha no contexto de tratamento/terapêutico.
COLITE ISQUÊMICA
DOENÇA VASCULAR INTESTINAL ISQUÊMICA MAIS COMUM DE TODAS.
CONCEITOS:
• DOENÇA DA MICROCIRCULAÇÃO, PORTANTO, QUEM SOFRE É A MUCOSA INTESTINAL.
- A mucosa é a camada que recebe sangue por último, por isso, é a que mais sofre.
- DDX: Retocolite ulcerativa (Condição inflamatória) x Colite isquêmica (Condição isquêmica).
- PERFIL EPIDEMIOLÓGICO: IDOSO + QUADRO DE HIPOPERFUSÃO (Terapia intensiva, instável).
CLÍNICA:
DIARRÉIA MUCOSSANGUINOLENTA +/- DOR + FEBRE + DISTENSÃO
- PODE OU NÃO TER DOR: O primeiro sintoma é SANGRAMENTO e NÃO DOR, pois para ter dor, todas as camadas do intestino devem ser afetadas, até chegar ao nervo.
LOCALIZAÇÃO:
ÁREAS DE PENUMBRA VASCULAR:
Áreas que mais sofrem por falta de sangue, portanto...
- FLEXURA ESPLÊNICA: Junção da MAS à AMI.
- JUNÇÃO RETOSSIGMÓIDE: Junção da AMI à A. ILÍACA INTERNA.
DIAGNÓSTICO:
É UMA DOENÇA DA MICROCIRCULAÇÃO, PORTANTO...
Não é possível visualizar o vaso lesado, apenas as consequências do sofrimento isquêmico. RX DE ABDOME + CLISTER OPACO:
- SINAL DAS IMPRESSÕES DIGITAIS OU DO THUMBPRINTING: Edema da mucosa colônica + Áreas de retração e sofrimento isquêmico. RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL:
- CONSEQUÊNCIAS DA ISQUEMIA NA MUCOSA: Mucosa hemorrágica, inflamatória e isquêmica.
DOENÇA DE
PEQUENOS
VASOS.
TRATAMENTO:
TRATAMENTO CLÍNICO:
Doença da microcirculação.
- SUPORTE: Dieta ZERO, hidratação e estabilização clínica.
- ANTIBIÓTICO. TRATAMENTO CIRÚRGICO: Apenas se complicar.
- PERITONITE.
- SANGRAMENTO MACIÇO.
- COLITE FULMINANTE.
- RECORRÊNCIA/REFRATÁRIO.
OBSERVAÇÃO:
PACIENTE IDOSO EM TERAPIA INTENSIVA + CIRURGIA DE CORREÇÃO DE ANEURISMA ABSOMINAL
HIPOPERFUSÃO INTESTINAL:
A Hipoperfusão ocorre devido... ISQUEMIA PARA CORRIGIR O ANEURISMA. LIGADURA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR. E Isso leva ao agravamento do quadro isquêmico daquela região, possibilitando o quadro de colite isquêmica.
