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DOENÇAS GRANULOMATOSAS DE CABEÇA E PESCOÇO
INTRODUÇÃO
O granuloma é uma lesão produzida por um processo imunopatológico defensivo e cicatricial. Inicialmente o monócito circulante adquire citoplasma e organelas adicionais no processo de remoção de debris inflamatórios. Se o processo fagocitário falha, a célula torna-se inerte e imóvel (epitelióide) e transforma-se em uma célula multinucleada gigante de Langerhans, relativamente sem função, com linfócitos e eosinófilos ao redor. Proliferação de fibroblastos ocorre envolvendo as células, formando um granuloma. Os granulomas podem ser classificados em dois tipos: não específicos (granuloma eosinofílico, granuloma letal de linha média, Wegener) e específicos (Tuberculose, Hansen, sílifis, fungos e protozoários).
ETIOLOGIA INFECCIOSA
A) BACTERIANAS
I - Hanseníase
O agente etiológico é Micobacterium leprae. É uma doença bacteriana crônica distribuída principalmente nas áreas tropicais e subtropicais. No Brasil há cerca de 500. casos. O germe é pouco patogênico sendo o maior risco de adquirir a doença o contato domiciliar com o paciente bacilífero. As primeiras manifestações da Hanseníase são áreas ou manchas na pele com distúrbio de sensibilidade. Nessa fase não há bacilo nos esfregaços de rotina e o paciente não oferece risco de contágio. Essas lesões constituem o grupo indeterminado. Após longo prazo, a moléstia pode regredir espontaneamente ou evoluir para os tipos polares: Tuberculóide (paucibacilar, restringe-se à pele, nervos e gânglios) ou Virchowiana (multibacilar, atinge mucosas e vísceras). As lesões das mucosas rino-faringo-laríngeas são muito freqüentes e ricamente bacilíferas na doença de Hansen. Admite-se atualmente que as mucosas aero-digestivas superiores são as principais vias de eliminação dos bacilos.
Manifestações otorrinolaringológicas da Hanseníase
- Rinite congestiva: rinorréia, obstrução nasal, epistaxes, sendo o lugar de predileção a zona de Kisselbach. A baciloscopia pode ser positiva. Em seguida aparece infiltração de cor rósea-pálida ao nível do terço anterior do septo e cornetos inferiores. Nessa fase a baciloscopia é sempre muito positiva.
- Rinite atrófica seca: adelgaçamento da mucosa nasal, irreversível, com ou sem crostas.
- Lepromas nodulares: ulcerados ou não, podem aparecer durante a rinite congestiva.
- Perfuração septal: pode ser anterior ou posterior.
- Lesões ósteo-cartilaginosas: ocorre reabsorção das cartilagens, tanto do septo como dos cornetos inferiores. Essas alterações permitem descrever diferentes aspectos da pirâmide nasal: nariz em luneta, sela, bico de papagaio e buldogue.
- Lesões orais e faríngeas: É complicação tardia. A localização nodular ou difusa, no palato, com extensão amigdaliana é mais freqüente. Acometimento da parede posterior e lateral da orofaringe e hipofaringe são raros.
- Lesões do nervo facial: Pode ocorrer no ramo zigomático ou antes da primeira bifurcação periférica. Observa-se, com freqüência, infiltrado linfocitário perineural. Quando o tratamento clínico não reverte a paralisia, opta-se por promover uma epineurotomia e descompressão da região acometida (que é identificada pela eletroneuroestimulação).
Diagnóstico
O diagnóstico clínico da haseníase se baseia nos exames dermatológico e neurológico periférico com pesquisa de espessamentos neurais periféricos. Em pessoas que cooperam com o examinador é possível realizar a prova de sensibilidade cutânea superficial. Avaliam-se a sensibilidade térmica (a primeira a ser comprometida), a dolorosa e a tátil. Há ainda a possibilidade de utilização da prova da histamina (usada nas lesões hipocrômicas ou acrômicas que na pele normal ocorrerá a tríplice reação de Lewis) e a prova da pilocarpina em doentes negros ou lesões eritemato-pigmentadas.
- Forma indeterminada: clínico.
- Forma tuberculóide: clínico associado à pesquisa de bacilo na linfa epidérmica (baixa positividade).
- Forma Virchowiana: clínico associado à pesquisa de bacilo na linfa epidérmica (sempre positiva).
Não é possível isolar o agente por cultura. A intradermorreação de Mitsuda não tem valor diagnóstico, mas prognóstico (demonstra imunidade celular específica para o bacilo de Hansen). Assim, as formas graves (virchowiana) são sempre anérgicas. Cerca de 80% da população tem Mitsuda positivo, indicando resistência natural.
Tratamento (Recomendações do Ministério da Saúde)
A droga de escolha é a dapsona, a qual deve ser associada a outra droga como a rifampicina, já que a resistência bacteriana é bem freqüente. A dose é de 100mg/dia e a rifampicina 600mg/mês (2 comprimidos de 300mg 1x/mês). O tratamento deve ser mantido por 6 meses a 3 anos nas formas paucibacilares. Nos multibacilares deve se associar ainda a Clofazimina (300mg no primeiro dia do mês de depois 50mg/dia do segundo ao vigésimo oitavo dia) e o tratamento deverá se estender por no mínimo 2 anos, podendo ser necessário manter por toda a vida. Fazer monitorização de hemograma e enzimas hepáticas durante tratamento.
II - Tuberculose
Em alguns casos o diagnóstico e difícil, mas se o paciente estiver com seu estado geral muito debilitado, principalmente em lesões faríngeas e laríngeas um teste terapêutico pode ser iniciado.
Tratamento (normas do Ministério da Saúde)
SITUAÇÃO ESQUEMA PRECONIZADO Sem tratamento anterior (todas as formas exceto meníngea)
1
Com tratamento anterior (todas as formas exceto meníngea) ^ Recidivante do Esquema 1 ou Retornos após abandono do Esquema I
1R
Meningite Tuberculosa 2 Falência dos Esquemas 1 ou 1R (todas as formas inclusive meníngea)
3
Esquema 1 - Drogas (mg/kg/dia) (indicado nos casos novos de tuberculose, exceto meningite) segundo a fase de tratamento e peso do paciente:
Fases do Tratamento Drogas Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Até 20 kg Entre 20 e 35 kg Entre 35 e 45 kg Mais de 45 kg 1a fase
(2 meses)
R
H
Z
10
10
35
300
200
1000
450
300
1500
600
400
2000 2a fase
(4 meses)
R
H
10
10
300
200
450
300
600
400 R - Rifampicina; H - Hidrazida/Isoniazida; Z – Pirazinamida
Esquema 1R - Drogas (mg/kg/dia) (Esquema reforçado para retratamento e abandono do Esquema I), segundo fase do tratamento e peso do paciente:
Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Fases do Tratamento Drogas Até 20 kg Entre 20 e 35 kg Entre 35 e 45 kg Mais de 45 kg 1a fase
(2 meses)
R
H
Z
E
10
10
35
25
300
200
1000
600
450
300
1500
800
600
400
2000
1200 2a fase
(4 meses)
R
H
E
10
10
25
300
200
600
450
300
800
600
400
1200
E – Etambutol Esquema 2 - Drogas (mg/kg/dia) (indicado na meningite tuberculosa), segundo a fase de tratamento e peso do paciente:
Fases do Tratamento Drogas Mg/Kg de Peso/Dia Dose Máxima em Mg 1a fase
(2 meses)
R
H
Z
20
20
35
600
400
2000 2a fase
(7 meses)
R
H
10 a 20
10 a 20
600
400
Esquema 3 - Drogas (mg/kg/dia) (indicado na falência de tratamento com os Esquemas 1, 1R e 2), segundo fase de tratamento e peso do paciente:
Fases do Tratamento Drogas Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Até 20 kg Entre 20 e 35 kg Entre 35 e 45 kg Mais de 45 kg 1a fase
(3 meses)
S
Et
E
Z
20
12
25
35
500
250
600
1000
1000
500
800
1500
1000
750
1200
2000 2a fase
(9 meses)
Et
E
12
25
250
600
500
800
750
1200 S - Estreptomicina; Et - Etionamida
Efeitos colaterais do tratamento
Os medicamentos utilizados nos esquema 1, 1R e 2 devem ser ingeridos em conjunto logo após o despertar do paciente, ainda em jejum. Isto facilita a adesão ao tratamento e melhora a biodisponibilidade destes. De maneira geral, estes medicamentos são bem tolerados, sendo os efeitos mais freqüentes: intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade, reações cutâneas e artralgias. A ocorrência de intolerância gastrointestinal deve ser manipulada com modificações nos horários de tomadas dos medicamentos e uso de sintomáticos. Todo esforço deverá ser feito para que o esquema não seja modificado. Atenção especial deve ser dada para a possibilidade de ocorrência de hepatotoxicidade que, embora infreqüente, deve ser sempre suspeitada nos pacientes que desenvolvem quadros de vômitos que não melhoraram com as atitudes anteriores, aparecimento de icterícia e nos indivíduos maiores de 35 anos. Nesta situação, todos os medicamentos devem ser suspensos e o paciente referenciado para um centro especializado.
Todas as manifestações clínicas da doença estão ausentes e apenas os testes sorológicos permanecem positivos. Pode evoluir a cura ou a sífilis terciária.
Sífilis Tardia
As manifestações cutâneas observadas são as gomas sifilíticas e tubérculos. As gomas representam uma reação de defesa do hospedeiro contra o treponema, não são habitadas e por tanto não são infectantes. Clinicamente pode-se observar deformidade nasal, ulceração septal ou de palato duro, infiltração granulomatosa de maxila, mandíbula, língua (glossite atrófica) e laringe (infiltração granulomatosa ulcerada ou não que macroscopicamente se assemelha a CEC). Osteomielite de osso temporal. Acometimento de nervos cranianos como VII, VIII, IX e X levando à paralisia de pregas vocais, disfagia, perda auditiva sensorioneural ou vertigem (otolues). Pode haver acometimento do SNC (Neurossífilis) como a Tabes dorsalis.
Sífilis Congênita
A contaminação sifilítica mãe-feto se faz por via hematogênica através da placenta. A contaminação ocorre a partir da 16a. semana de gestação. As manifestações podem ser precoces ou tardias. As manifestações clínicas precoces ocorrem desde o nascimento até os 2 anos. Pode haver baixo peso, icterícia, obstrução nasal, placas mucosas na cavidade oral, lesões papilomatosas na região ano-genital, fissuras ao redor dos orifícios naturais, bolhas ou descamação palmo-plantar, osteocondrite e hepatoesplenomegalia. As manifestações tardias são caracterizadas por erupções cutâneas semelhantes às observadas no período tardio da forma adquirida.
Diagnóstico
- Pesquisa direta em campo escuro: o encontro de microrganismos espiralados com características do T. pallidum confirma o diagnóstico de cancro duro.
- Biópsia: demonstra infiltrado de plasmócitos.
- Reações sorológicas inespecíficas antilipídicas: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin) são de fácil execução, porém inespecíficas. Podem ser positivas em outras doenças (síndrome antifosfolipídica, lúpus eritematoso sistêmico, colagenoses, hepatite crônica, infecções, vacinações, medicamentos e transfusões). Necessitam de confirmação através das provas específicas antitreponêmicas. Entretanto, títulos altos costumam dever-se à sífilis. Tornam-se positivas em torno da segunda a quarta semanas do aparecimento do cancro. Seguimento é feito com VDRL com intervalos nunca inferiores a 30 dias. Cura, recaída ou reinfecção evidenciam-se através da queda ou elevação dos títulos.
- Reações antitreponêmicas: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), TPHA ( Treponema pallidum haemaglutination ) e ELISA (teste imunoenzimático) são reações específicas que detectam anticorpos da classe IgG (imunoglobulina G). Positivam-se a partir da terceira semana do aparecimento do cancro. As reações específicas com anticorpos anti-IgM são úteis no diagnóstico da sífilis congênita.
Tratamento
- Sífilis Primária (cancro duro): Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, dose única.
- Sífilis Secundária e Latente Recente: Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, dose única, repetindo a mesma dose uma semana depois, sendo a dose total igual a 4.800.000 UI.
- Sífilis Terciária ou Tardia Latente ou com duração ignorada: Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, três doses com intervalo de uma semana, sendo a dose total igual a 7.200.000 UI.
V - Rinoscleroma
O agente etiológico é a Klebsiella rinoscleromatis , um bastonete gram negativo. É de pequena contagiosidade, necessitando de vários contatos. As condições socioeconômicas pouco favoráveis parecem determinar uma maior facilidade na instalação da doença. Trata-se de uma doença granulomatosa lenta e progressiva, é mais comum em pacientes de raça negra, no sexo feminino entre os 15 e 30 anos. Seios da face, glândulas lacrimais e linfonodos cervicais podem estar acometidos.
Quadro clínico
- Catarral: corresponde à rinite atrófica com rinorréia purulenta prolongada, crostas e obstrução nasal.
- Granulomatosa: com nódulos granulomatosos indolores e lesões infiltrativas.
- Cicatricial: com estenose de vestíbulo nasal, laringe e árvore traqueobrônquica.
O diagnóstico é feito através do exame físico com identificação de crostas cor de mel em pacientes com rinorréia crônica. Confirmado por biópsia (células de Miculickz que são histiócitos vacuolizados) e cultura com isolamento do agente. O tratamento envolve antibioticoterapia prolongada e debridamento cirúrgico, mas a taxa de recidiva pode ser alta. O agente é sensível ( in vitro ) a uma ampla gama de antibióticos, dentre eles a amoxicilina-clavulanato, o sulfametoxazol-trimetoprin, cloranfenicol, cefuroxime e ciprofloxacino. Entretanto, o tratamento prolongado (1 a 3 meses) com fluoroquinolonas como o ciprofloxacino ou ofloxacino apresenta os melhores resultados com menores taxas de recidiva.
VI - Doença da arranhadura do gato
O agente etiológico é a Bartonella henselae (bacilo gram negativo corado pela prata de Warthin-Starry). Foi identificada em 1992 como principal agente, mas outros também estão envolvidos. É uma doença infecciosa, usualmente benigna, auto-limitada, adquirida por contato com um gato, com evolução crônica e que acomete basicamente crianças. Cerca de 50% possuem massas de cabeça e pescoço. Adenopatia é freqüente e esses linfonodos podem supurar em até 40% dos casos. Entre 55% a 94% dos casos possuem lesões cutâneas no
predomínio no sexo masculino (12:1) e os pacientes mostram deficiências imunes leves produzidas por diversos fatores. As manifestações ORL consistem em lesões de lábio, gengiva, língua, faringe e laringe. Trata-se de lesões ulceradas ou verrucosas, dolorosas. Dor à mastigação, irritação gengival, disfagia e perda de peso podem ocorrer bem como febre (forma aguda), mialgias e cefaléia. Lesões orofaríngeas podem ser vistas em 40 a 75% dos adultos e 18% das crianças. Para o diagnóstico realiza-se cultura de sangue ou escarro em ágar Sabouraud. O teste cutâneo não tem validade para diagnóstico (significa infecção atual ou pregressa). Análise histopatológica corados com PAS e/ou Grocott permite visualização do agente. As reações sorológicas atualmente empregadas são a imunodifusão em gel, a contra- imunoeletroforese e a fixação de complemento. O tratamento é realizado com cetoconazol ou itraconazol (100mg/dia) para imunocompetentes e anfotericina B para os imunossuprimidos ou com envolvimento do sistema nervoso central. A anfotericina deve ser dada numa dose total máxima de 2-3 g e o cetoconazol 400mg/dia por aproximadamente um ano (mínimo de seis meses).
II- Paracoccidioidomicose
O agente etiológico é Paracoccidiodes braziliensis adquirido aparentemente por via inalatória. É a micose sistêmica mais comum na América Latina. A infecção pulmonar primária é geralmente assintomática e regressiva evoluindo para cura, porém o fungo pode permanecer viável em estado de latência. A doença pode surgir a partir da primo-infecção em pacientes jovens com alguma deficiência imunológica como formas progressivas acometendo principalmente o sistema retículo endotelial, expressando as formas disseminadas adulto-juvenil. Mais freqüentemente surge como reativação de foco endógeno latente expressando formas pulmonares ou disseminadas crônicas as quais acometem principalmente mucosa do trato aereodigestivo alto, linfonodos e pele. É essa forma que interessa ao otorrinolaringologista.
Tipos de lesões mucosas
- Pápulo-erosiva: inicialmente é uma pápula eritematosa que ulcera posteriormente, acomete principalmente cavidade oral, mas pode estender para faringe e laringe. Também conhecida como estomatite morbiliforme.
- Ulcerada: apresenta fundo granuloso e irregular.
- Hipertrófica: infiltrado exuberante no local acometido.
- Amigdalite oculta: amigdalite crônica, uni ou bilateral cujo aspecto macroscópico não permite suspeitar de lesão micótica. É acompanhada de linfoadenopatia satélite.
OBS: Até 80% das apresentações cutâneo-mucosa têm lesões pulmonares e cerca de 10% dos pacientes apresentam tuberculose associada.
Diagnóstico
- Exame direto: pesquisa do fungo em material obtido por raspagem da lesão podendo ser feito a seco ou usando corantes.
- Exame histopatológico: demonstra a presença do parasita.
- Reação de precipitina: é o primeiro a aumentar e o primeiro a diminuir após instituído o tratamento. Títulos a partir de 1/32 são considerados positivos. É usado no controle do tratamento. Assim, elevações dos títulos de precipitina durante o tratamento significa recrudescimento da doença. O resultado é fornecido em três bandas (1, 2, 3). A banda 1 é a primeira a negativar com o tratamento, depois a banda 2 e por último a banda 3 a qual pode não diminuir mesmo com o sucesso do tratamento.
- Reação de fixação de complemento: aparecem mais tardiamente e tendem a demorar para desaparecer com o tratamento. Podem não negativar com o tratamento permanecendo em títulos baixos. É diretamente proporcional à gravidade da doença. É considerado positivo em títulos maiores que 1/32.
- Reação de contra-imunoeletroforese: é qualitativa, não se torna negativa com o tratamento. A sensibilidade da sorologia é alta podendo chegar a 95% de positividade. A especificidade também é alta, poucos falsos positivos ocorrem em pacientes com tuberculose, hanseníase, criptococose, candidíase e aspergilose.
- Intradermorreação: Paracoccidioidina, sem valor diagnóstico, apenas valor epidemiológico.
Tratamento
Deve-se tratar a tríade: desnutrição, imunodepressão e infecção. É feito em duas etapas: ataque e manutenção.
Para o tratamento de ataque podem ser usados:
- Derivados sulfonamídicos: são fungistáticos. Sulfadiazina - 100mg/Kg/dia, dividido de 6/6h, dose máxima de 4g. Leva a cura clínica em 69% dos casos. Só é indicada para casos moderados ou quando há intolerância a anfotericina B ou ao cetoconazol. Os efeitos colaterais são raros e geralmente associados à hipersensibilidade.
- Sulfametoxazol-trimetoprin(SMZ-TMP): as indicações são as mesmas dos sulfonamídicos. É bem tolerada VO ou EV. A dose recomendada é 800-1600mg a cada 12h. Para crianças, usar metade da dose.
- Anfotericina B: é fungicida, não é dialisável, tem excreção biliar, baixa concentração no SNC. Precipita com soro fisiológico, devendo ser administrada em 500ml de SG 5%, lento (6h) e protegida da luz. A dose inicial é de 0.5mg/Kg, a qual é aumentada progressivamente até 1mg/Kg não ultrapassando um total de 50mg para adultos e 25mg para crianças. É dada em dias alternados. Os efeitos colaterais imediatos incluem: febre, mal estar, taquicardia, taquipnéia, frio e hipertensão arterial. Esses podem ser amenizados com uso dipirona EV antes do gotejamento e com a diminuição do gotejamento da anfotericina. Comumente ocorre flebite. É nefrotóxica, pode dar hipopotassemia, hipomagnesemia, distúrbios da repolarização ventricular e diminuição dos níveis do hematócrito, bem como disfunção hepática, trombocitopenia e vasoconstricção periférica (usar com cautela em idosos e pacientes com história de insuficiência vascular). Pode ser administrada a grávidas. Durante o tratamento monitorizar semanalmente sódio, potássio, creatinina e clearance de creatinina. Caso ocorra redução do clearance de creatinina a dose deve ser corrigida prontamente. Eletrocardiograma e hematócrito devem ser realizados a cada 2 semanas. A dose total de anfotericina B não deve ultrapassar 30mg/Kg.
Podem apresentar-se sob duas formas: aflagelada, que é encontrada nos hospedeiros vertebrados, e flagelada, nos vetores e em culturas. O agente intermediário é um mosquito do gênero flebótomo, da família Psicoidea. Estes mosquitos habitam regiões tropicais e são encontrados em maior quantidade durante os períodos mais quentes. Vivem em zonas de grandes derrubadas de matas. São encontrados em todo o hemisfério ocidental e principalmente entre o sul do México e norte da Argentina. No Brasil predominam em Minas, Mato Grosso e São Paulo. A lesão primária é uma pápula eritematosa que evolui para nódulo com pústula e que ulcera (rica em leishmânias). A úlcera é pouco dolorosa, arredondada, de bordos elevados, emoldurados, base granulosa, vermelho vivo, recoberto por exsudato sero- purulento. Freqüentemente cicatriza espontaneamente. Há uma forma difusa, rara, que não ulcera, anérgica, e que pode acometer pavilhão auricular. Podem acometer mucosas, sendo mais freqüentemente a nasal, seguida pela oral e laríngea.
Tipos de lesões mucosas
- Úlcero-destrutiva (mutilante): Ganulações, ulcerações, crostas que quando retiradas revelam superfície sangrante. Pode disseminar para boca e lábios superiores, bem como faringe e laringe. Leva à necrose, perfuração e destruição, formando nariz de tapir.
- Atrófico-crostosa : A granulações diminuem e a mucosa fica atrófica, sempre recoberta por crostas cuja remoção é extremamente dolorosa.
- Úlcero-vegetante (infiltrativa): granulomatosa, acometendo uniformemente o terço anterior das fossas nasais. É recoberta por crostas e exsudato amarelo.
- Polipóide : rara, pólipo lobulado, séssil. Freqüentemente é unilateral e, às vezes, está situado no rebordo da perfuração.
Diagnóstico
Na prática, utiliza-se para diagnóstico da LTA, o teste intradérmico de Montenegro e pesquisa direta do parasita nas lesões.
- Pesquisa direta do parasita (formas amastigotas): raspados de lesões cutâneas ou em biópsias de lesões mucosas. É positiva em 100% das lesões recentes (até 3 meses), 75% em lesões de 3 a 6 meses, caindo para 20% em lesões com mais de 6 meses. Se associado ao exame imunohistoquímico a positividade cresce para 70%. Os melhores resultados são obtidos através de impressões em lâminas preparadas a partir de biópsia na borda da lesão.
- Cultura: é demorada. Positiva em menos de 50%.
- Histopatologia: ao microscópio observa-se infiltrado inflamatório crônico, muitas vezes inespecífico, onde predominam linfócitos, plasmócitos e histiócitos distribuídos desordenadamente, em proporções que variam em função das características imunitárias do hospedeiro e do tempo de evolução da doença.
- Intradermorreação de Montenegro: é positiva em 85 a 97% dos indivíduos doentes, segundo diferentes autores, principalmente se houver lesões mucosas. É considerada positiva quando produz um nódulo maior que 5mm após 48 a 72h da inoculação. A positividade do teste indica que o indivíduo já foi sensibilizado, mas não necessariamente que seja portador da doença. Em áreas endêmicas, podem ser encontradas até 25% ou
mais de pessoas sadias, com intradermoreação positiva, apresentando ou não cicatrizes antigas de leishmaniose. Por outro lado, pessoas portadoras de leishmaniose, às vezes, não reagem ao teste de Montenegro, especialmente na fase inicial da doença ou nos quadros disseminados. É comum, no entanto, observar-se a viragem do teste durante o tratamento.
- Sorologia: Reação de imunofluorescência indireta ou ELISA. É positiva em 83,2% dos casos. São considerados positivos títulos maiores que 1/16 ou 1/32 variando de acordo com o serviço.
Tratamento
- Antimonial pentavalente (primeira escolha): 20mg de antimoniato puro/Kg/dia em dose única diária, em séries de 20 dias com intervalos de 10 a 20 dias entre as séries, perfazendo um máximo de 4 séries. Pode ser usado EV ou IM. Os efeitos colaterais mais freqüentes são: artralgia, mialgia, alterações gastro-intestinais, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, alterações do ECG, alterações hepáticas e insuficiência renal aguda reversível. Durante o tratamento deve-se monitorizar enzimas hepáticas e ECG semanalmente.
- Anfotericina B (segunda escolha): o esquema é o mesmo usado na fase de ataque do tratamento da Pbmicose, descrito anteriormente.
- Pentamidina (segunda escolha): é mais eficaz nas formas cutâneas sem acometimento mucoso. É dada na dose de 4mg/Kg/dia, IM, por 5 a 7 semanas. Os efeitos colaterais mais freqüentes são: dor, enduração no local da aplicação, alterações gastro-intestinais, síncope, queda da pressão arterial, mialgia, cefaléia, disfunção renal, pancreatite, hipo ou hiperglicemia.
- Outros: Alopurinol, vacinas, corticóide com cautela na tentativa de diminuir as seqüelas, porém ainda estão em fase de experiência.
Critérios de cura
Clínico: regressão das lesões e reepitelização. Laboratorial: Montenegro permanece positivo (as pessoas tratadas apresentam reação positiva durante muitos anos, mas podem tornar-se negativas com o passar do tempo), RIFI pode demorar anos para desaparecer, mesmo com o sucesso do tratamento. Histopatológico: evidencia a presença ou não de infiltrado inflamatório.
ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
A. HISTIOCITOSE X
A característica que une diversas doenças sob o diagnóstico de histiocitose X é o seu padrão histopatológico que consiste em histiócitos poligonais com um número variável de eosinófilos, plasmócitos e linfócitos. Pode apresentar-se de várias formas, como na
III. Doença de Letterer-Siwe
É a forma aguda disseminada da histiocitose X. É uma síndrome aguda de causa desconhecida em lactentes, constituindo em hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, diátese hemorrágica, anemia, nenhuma ocorrência familiar e hiperplasia generalizada de macrófagos teciduais em vários órgãos. Esta doença é fatal.
B. LINFOMAS NÃO-HODGKIN
Os linfomas não-hodgkin (NH) freqüentemente aparecem em regiões da cabeça e pescoço. O tipo mais comum é o linfoma originário das células B, que tem seu acometimento mais importante no anel de Waldeyer. Quando localizado é de prognóstico favorável. Os originários da linhagem de células T têm características clínicas mais agressivas, com padrão progressivo, ulcerativo e necrotizante da cavidade nasal e dos tecidos da linha média da face (“granuloma letal da linha média”). Pode existir associação causal com o vírus de Epstein Barr.
Quadro Clínico
Acomete principalmente o sexo masculino (74 a 90%) e a faixa etária entre 30 a 50 anos. Os sintomas são pouco elucidativos, dificultando o diagnóstico (ponto marcante da síndrome é a dificuldade diagnóstica). A abundância de tecido necrótico torna o material colhido para exame anátomo-patológico de difícil avaliação. Existe um primeiro período prodrômico com manifestações predominantemente em nariz, boca ou pele. Pode haver obstrução nasal com hipertrofia de cornetos, que apresentam erosão, formação de crostas e secreção serosa ou sero-sanguinolenta. Outras vezes o quadro se inicia com dor de garganta persistente, rebelde aos tratamentos comuns. Há aparecimento de infiltrações cutâneas em nariz, ângulo da órbita ou zona naso-labial com tendência úlcero-vegetante ou com aspecto erisipelatóide. Não há alteração do estado geral, com escassas manifestações subjetivas. No segundo período o processo aumenta de intensidade, acentuam-se obstrução com secreção nasal, fétida, purulenta ou sanguinolenta. As mucosas respiratórias e a pele aparecem infiltradas e edemaciadas. É freqüente a perfuração septal ou ulceração da pele ou do palato. Pode estabelecer-se dacriocistite supurativa. Podem agregar-se brotos erisipelatóides na pele do rosto. Aparece febre irregular, emagrecimento por toxemia e dificuldade alimentar, anemia e aumento do VHS. Na terceira etapa, aumenta a toxemia, com febre irregular e hemorragias freqüentes. Alimentação muito dificultada por problemas de deglutição. Ocorrem grandes destruições do maciço centro-facial, queda dos dentes e destruição dos planos ósseos sem tendência à cicatrização. Ocorre eliminação de seqüestros ósseos. Pode ocorrer surdez condutiva por obstrução da tuba auditiva. O quadro termina em morte, 12 a 18 meses após iniciada a segunda etapa, ou por grandes hemorragias, ou por processos pulmonares ou por caquexia.
A maioria dos pacientes se apresenta com história prolongada de sintomas locais e quando ocorre a suspeita de granuloma letal de linha média já se encontram com a doença avançada com invasão das estruturas adjacentes determinando dores dentárias e faciais, parestesia, proptose etc. Sintomatologia nasal persistente refratária a descongestionantes e antibióticos requer uma investigação específica que deve iniciar com exame otorrinolaringológico seguido de exames radiológicos. Anormalidades como opacificação sinusal refratária, presença de massa de tecido mole, requerem exploração e biópsia. A presença de destruição óssea é um sinal tardio e não representa a única indicação para biópsia. O prognóstico é reservado quando comparando aos outros linfomas da cabeça e pescoço.
Diagnóstico
Biópsias superficiais podem demonstrar apenas inflamação não específica e necrose. O cirurgião deve fazer biópsias mais profundas e das margens ulceradas. A aplicação de estudos imunológicos com anticorpos monoclonais é um procedimento que deve ser adotado como rotina para auxiliar no diagnóstico diferencial. A dosagem de ICAM1 no soro dos linfomas do tipo T é altamente maior que nos outros linfomas e níveis altos de ICAM1 foram relacionados com aumento da lactato dehidrogenase sérica, prognóstico pobre e alterações das funções imunes dependentes das celulas T. Quando monitorados os níveis séricos, foram observadas diminuições destes níveis quando os pacientes entraram em regressão em comparação com os títulos prévios ao tratamento. Foi observada também expressão tissular do ICAM1 mais importante nas regiões de infiltrado linforeticular angiodestrutivo ou angiocêntrico. Estes achados estão sendo estudados já que estes poderiam ser bons parâmetros de monitorização do curso clínico dos linfomas não Hodgkin da cabeça e pescoço.
Tratamento
O tratamento se faz com radioterapia, ao qual geralmente responde bem. Administram-se doses altas curativas de radiação. Em seguida à radioterapia curativa, podem ser feitos o debridamento cirúrgico e a reconstrução. Esteróides e drogas citotóxicas não são eficazes nessa lesão.
C. HEMANGIOMA CAPILAR LOBULAR (HCL)
É algumas vezes chamado de granuloma piogênico, apesar deste termo ser utilizado para designar tecido de granulação não causado por hemangioma. Histologicamente, consiste em agregados circunscritos de capilares em lóbulos. São encontrados nos lábios (38% dos pacientes), cavidade nasal (29%), língua (18%) e na mucosa oral (15%). Sessenta por cento das lesões nasais se originam no septo. Estas lesões sangram intermitentemente, mas são indolores. Em pacientes menores de 18 anos, o HCL ocorre predominantemente em homens (82%), porém há predominância nas mulheres (86%) entre pacientes na faixa de 18 a 39 anos. A distribuição sexual ocorre provavelmente devido a fatores hormonais, porque HCL em mulheres grávidas apresentam regressão marcante com o parto e a
Na cavidade oral ocorre hiperplasia gengival e gengivite. Edema e ulceração da laringe em 25%, estenose subglótica em 8.5%, sendo um sinal de mau prognóstico. Pode ocorrer estridor por estenose subglótica. Problemas otológicos se desenvolvem em 20 a 25% dos pacientes. No pavilhão auricular pode haver lesões similares a pericondrite, hipoacusia condutiva, por otite média serosa, com ou sem tecido de granulação em ouvido médio. Surdez neurosensorial profunda pode acontecer por vasculite coclear, assim como paralisia facial periférica. Trabalhos recentes mostram que 95% dos pacientes com Wegener apresentam envolvimento das vias aéreas superiores sendo que em muitos desses pacientes os primeiros sintomas são das vias aéreas superiores precedendo sintomas pulmonares e renais. Nesses casos um exame citológico nasal com abundante número de células gigantes multinucleadas e células inflamatórias, na ausência de microorganismos, pode levar a suspeita de granulomatose de Wegener no iníco da doença.
Figura 1. Apresentação esquemática dos principais sintomas de granulomatose de Wegener e os Critérios da American College of Rheumatology.
Diagnóstico
A American College of Rheumatology preconiza que um paciente deve ser diagnosticado como Granulomatose de Wegener se ele apresentar 2 de 4 critérios (expostos abaixo):
O exame “gold standart” para o diagnóstico da doença de Wegener é o exame histopatológico. As biópsias de lesões de cabeça e pescoço tipicamente mostram vasculite e necrose, porém raramente granulomas. Na ausência de um exame histopatológico patognomônico, a necessidade de se obter um outro método diagnóstico seguro e menos invasivo levou à descoberta do ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody), o que veio a melhorar a habilidade em se diagnosticar a doença e sua fase inicial. Este marcador sorológico é subdividido em dois padrões de imunofluorescência: ANCA-C (citoplasmático) e ANCA-P (perinuclear), sendo o ANCA-C o específico de Wegener (99%) e com uma sensibilidade de 65 a 90%. Os títulos de ANCA têm correlação com a atividade da doença. Um aumento dos títulos sugere progressão (ou recaída), diminuição ou ausência sugere remissão. Portanto, pode ser útil tanto para o diagnóstico como para avaliar o prognóstico.
Tratamento
Visa tanto aos cuidados locais (por exemplo: umidificação das vias aéreas) como sistêmicos (terapêutica imunossupressora). A ciclofosfamida tem sido utilizada e seu mecanismo de ação ainda é desconhecido e tem como efeitos colaterais a supressão medular e a doença pulmonar intersticial. Uma opção em casos onde a ciclofosfamida está contra-indicada é a azatioprina, entretanto os resultados com essa droga se mostram menos eficazes. Doença sinusal isolada pode ser tratada com doses baixas de corticosteróides sistêmicos, esteróides tópicos, irrigações salinas e antibióticos quando haver suspeita de infecção bacteriana. O comprometimento aéreo pode ser aliviado com corticoesteróides sistêmicos, as estenoses subglóticas importantes podem requerer traqueostomia.
ETIOLOGIA DESCONHECIDA
A. SARCOIDOSE
