Doença Periodontal e Diabetes: Uma Relação Complexa e Importante para a Saúde Bucal, Notas de estudo de Cultura Anglo-Americana

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SAUDE

E S P E C I A L I Z A Ç Ã O E M da F A M I L I A^ ´

CASO COMPLEXO 7

Samuel

Fundamentação Teórica:

Doenças periodontais

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Doenças periodontais

Caso Complexo 7 - Samuel

Doenças periodontais Ilíria Salomão Feist Dividiremos nosso conteúdo referencial em duas partes: na primeira definiremos, segundo a Academia Americana de Periodontia (AAP), os itens que devem ser seguidos desde o exame e a avaliação do paciente até a fase de manutenção. Na segunda, abordaremos mais detalhes entre a interação Doenças periodontais X Diabetes.

• Exame e avaliação (AAP, 2011):
  1. Exames extra e intraoral para detectar doenças de origem não periodontal.
  2. Exame dos dentes e implantes para verificar a topografia da gengiva; medir profundidade clínica de sondagem, perda de inserção, retração gengival e largura de gengiva queratinizada; analisar a condição subgengival através do sangramento à sondagem e supuração; verificar a condição clínica das furcas; e detectar lesões endo-perio.
  3. Avaliar presença, quantidade e/ou distribuição de biofilme, cálculo e inflamação gengival.
  4. Exame dos dentes incluindo presença de cáries, relação de contatos proximais, condições atuais das próteses e restaurações, e algum outro problema relacionado a dentes ou implantes.
  5. Exame oclusal incluindo grau de mobilidade de dentes ou implantes, verificação dos padrões de oclusão e interferências.
  6. Exame radiográfico para visualizar cada dente/implante e avaliar a quantidade/qualidade de tecido ósseo, estabelecendo padrão de perda óssea (se houver).
  7. Relacionar DP com qualquer problema sistêmico do paciente.
  8. Analisar a necessidade e a conveniência para colocação de implantes.
  9. Determinar fatores de risco, tais como idade, diabetes, fumo, doença cardiovascular e outras condições associadas ao desenvolvimento e/ou progressão da DP. Estabelecendo Diagnóstico, Prognóstico e Plano de Tratamento Os achados clínicos combinados com o Diagnóstico e o Prognóstico serão utilizados para estabelecer um Plano de Tratamento para eliminar ou aliviar os sinais e sintomas da DP, interrompendo ou controlando a progressão da doença. É muito importante nessa fase entrar em contato com o médico do paciente, quando necessário, para conversar sobre os fatores de risco e cuidados adequados que devem ser tomados para um tratamento odontológico tranquilo. Da mesma forma, todas as especialidades odontológicas devem ser consideradas – Dentística, Prótese, Ortodontia, Endodontia – em conjunto com a Periodontia para se estabelecer a melhor sequência de tratamento para cada paciente. Sessões de reavaliação devem ser feitas no término de cada fase, antes de prosseguir, e sessões de manutenção deverão ser feitas após o final do tratamento, de acordo com a recomendação do profissional. O paciente deve receber todas as explicações necessárias e concordar com o tratamento.
• Procedimentos terapêuticos:

1. Educação e motivação do paciente com relação à higiene bucal e aconselhamento para minimizar os fatores de risco – estresse, fumo, controle da diabetes – e gerenciar a relação da DP com qualquer problema/medicação sistêmicos que ele apresente.
2. Remoção de biofilme e cálculo supra e subgengival através de um procedimento de raspagem e alisamento corono-radicular total e meticuloso.
3. Agentes químicos podem ser usados como complementares ao procedimento anterior para reduzir, eliminar ou alterar a microbiota local, ou para alterar a resposta do hospedeiro.

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Doenças periodontais

Caso Complexo 7 - Samuel

O diabetes afeta a DP provavelmente por mecanismos de origem multifatorial, como a microangiopatia, alterações no volume e na composição do fluido crevicular gengival, metabolismo do colágeno e resposta inflamatória do hospedeiro. Indivíduos diabéticos apresentam várias complicações crônicas, sendo as principais a retinopatia, a nefropatia, a neuropatia e a macroangiopatia. A DP é a sexta mais comum complicação do diabetes e, em contrapartida, parece dificultar o controle glicêmico dos indivíduos acometidos por essa doença. Portanto, o controle da DP pode ser uma variável importante para o controle glicêmico dos diabéticos. A DP promove um estímulo bacteriano constante. Mealey & Oates mostraram alguns estudos que demonstram a presença de uma microbiota diferente em pacientes diabéticos, com predominância da espécie Capnocytophaga. Outros estudos, porém, não conseguiram observar essas diferenças. Os autores sugerem que as alterações na resposta imuno-inflamatória do hospedeiro têm mais influência no aumento da prevalência e na severidade da destruição periodontal nos indivíduos diabéticos do que os potenciais patógenos periodontais. A função das células imunológicas, incluindo neutrófilos, monócitos e macrófagos, está alterada no diabetes. A aderência, a quimiotaxia e a fagocitose estão prejudicadas, o que pode inibir a eliminação das bactérias da bolsa periodontal e aumentar a destruição tecidual. Embora a função dos neutrófilos esteja diminuída no diabetes, o monócito/macrófago pode apresentar uma resposta exacerbada em contato com o antígeno bacteriano. Essa hiper-reação do monócito/macrófago resulta no aumento significativo de produção de citocinas e mediadores pró-inflamatórios. Em estados hiperglicêmicos, proteínas se tornam irreversivelmente glicadas, e há a formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs), que são proteínas estáveis contendo carboidratos e que alteram a relação célula-célula ou célula-matriz. Podem modificar o colágeno, fazendo com que se acumule na parede dos vasos, por exemplo. O acúmulo de AGEs no periodonto estimula a migração de monócitos para o local, os quais, por sua vez, possuem receptores de superfície na membrana celular para os AGEs, denominados RAGEs. A interação AGE-RAGE promove, por meio de sinalização celular, uma alteração no fenótipo do monócito, levando a um aumento da produção de citocinas inflamatórias, tais como Fator de Necrose Tumoral-α (TNF-α), Interleucina-β (IL-β), Interleucina-6 (IL-6) e Prostaglandina 2 (PGE-2). Essas citocinas inflamatórias levam à ativação de osteoclastos e estimulam a produção de metaloproteinases. Estas, por sua vez, colaboram para a destruição tecidual observada na DP. O TNF-α interfere no metabolismo dos lipídios, enquanto as IL-1 e IL-6 antagonizam indiretamente a ação da insulina, justificando a manutenção da hiperglicemia. Esses fatores combinados levam a uma alteração na resposta imuno-inflamatória do hospedeiro, acarretando uma menor resistência à infecção e à capacidade reparadora. Assim, o tratamento periodontal mostra-se de grande importância, pois, ao controlar o biofilme dental a níveis compatíveis com saúde, reduz- se a carga microbiana local e, consequentemente, diminuem-se os níveis de citocinas pró-inflamatórias circulantes na corrente sanguínea. O controle da DP é muito importante para o controle glicêmico dos diabéticos. Através de uma revisão sistemática, Costa, K. et al (2009) concluíram que diabéticos tipo 2 tratados periodontalmente, com terapia não cirúrgica, associada ou não ao uso de antimicrobianos, podem apresentar melhor controle metabólico do que pacientes não tratados, sugerindo assim que a prevenção e o controle da DP devem ser considerados parte integrante para o controle do diabetes. Neste artigo os autores relataram um estudo que comparou o tratamento periodontal de pacientes diabéticos com raspagem ou raspagem + amoxicilina com ácido clavulânico. Houve melhora dos parâmetros clínicos em ambos os grupos. A HbA1c também diminuiu para ambos os grupos, porém foi estatisticamente significante somente para o grupo que não usou o antimicrobiano. Esses dados indicam

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Doenças periodontais

Caso Complexo 7 - Samuel

que o uso do antimicrobiano não causou nenhum efeito adicional ao tratamento periodontal. Por um lado, esses resultados sugerem que o tratamento periodontal convencional é eficaz em indivíduos diabéticos não controlados. O uso do antimicrobiano não é essencial para o sucesso do tratamento. O tratamento periodontal não só reduz a inflamação clinicamente, mas também diminui os níveis séricos de IL-6 e proteína C-reativa. Isso sugere o efeito sistêmico do tratamento periodontal. No entanto, são necessários estudos com amostras maiores para que tais resultados sejam validados. No caso complexo em estudo, o paciente está obeso. A obesidade está associada com aumento no número e no volume dos adipócitos, que são células com alta atividade metabólica que produzem grandes quantidades de TNF-α e IL-6. Por isso, a obesidade pode aumentar a resistência à insulina devido à elevada produção de TNF-α e IL-6 e à diminuição da produção de “adipoquinas” – hormônios produzidos pelo tecido adiposo normal que regulam o apetite, o uso da energia, a sensibilidade à insulina, a pressão sanguínea, a angiogenesis e as funções imunológicas.