Baixe Doença Hipertensiva da Gestação (DHEG): Diagnóstico, Tratamento e Riscos e outras Resumos em PDF para Ginecologia, somente na Docsity!
A doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) é uma das complicações mais frequentes da gravidez e as formas graves (eclâmpsia e síndrome HELLP) constituem importante causa de morbidade materna grave e mortalidade materna e perinatal. Outras situações graves podem estar associadas à DHEG, como descolamento prematuro de placenta (DPP), coagulação intravascular disseminada (CIVD), hemorragia cerebral, edema pulmonar, insuficiência hepática e insuficiência renal aguda. As complicações perinatais incluem prematuridade, restrição do crescimento fetal (RCF), sofrimento fetal e morte perinatal. DHEG compreende o conjunto das alterações pressóricas observadas na gestação, incluindo a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia. Ela é caracterizada pela presença de hipertensão arterial, edema e/ou proteinúria a partir de 20 semanas de gestação, em pacientes previamente normotensas. Eclâmpsia é a ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestante com pré-eclâmpsia. ● HAS: PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg. Atualmente, não se valoriza mais o diagnóstico de DHEG diante do incremento de 30 mmHg na PAS e de 15 mmHg na PAD. No entanto, esses casos devem merecer atenção especial se ocorrerem concomitantemente elevação de ácido úrico e proteinúria patológica (≥ 300 mg/24 horas). Proteinúria patológica: presença de ≥ 300 mg de proteínas excretadas na urina coletada durante 24 horas (identificação por meio de fita reagente em amostra isolada de urina pode ser usada para resultado imediato) Edema generalizado: sinal de alerta para possível desenvolvimento de DHEG (inchaço de mãos e face). ● Aumento súbito de peso (> 1 kg/semana) deve ser considerado sinal clínico importante na identificação do edema generalizado. FORMAS CLÍNICAS: As classificações mais citadas na literatura são variantes da classificação inicial de Hughes (adotada pelo American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG, no mesmo ano): ● Pré-eclâmpsia: desenvolvimento de hipertensão arterial, com proteinúria significativa e/ou edema de mãos e face que ocorre após 20 semanas. ● Eclâmpsia: aparecimento de convulsões em paciente com pré-eclâmpsia. ● Hipertensão crônica: hipertensão arterial persistente anterior à gravidez ou < 20 semanas e que se mantém após o puerpério. ● Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia associada à HAS crônica: aparecimento de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia em paciente com antecedente de hipertensão arterial crônica. ● HAS transitória: ↑ níveis pressóricos no final da gestação ou no início do puerpério (24 horas de pós-parto), sem proteinúria e que retorna aos valores normais em até 10 dias após o parto. ● Doença hipertensiva não classificável: informações obtidas não são suficientes para a classificação. Não se utiliza o termo Hipertensão Transitória, pois considera-se que corresponde à fase não proteinúrica da pré-eclâmpsia ou que se trata de recorrência de hipertensão arterial que esteve abrandada no período intermediário da gestação (classificação do HC-FMUSP). Classificação das síndromes hipertensivas na gestação segundo Hughes Hipertensão induzida pela gravidez Pré-eclâmpsia leve e grave Eclâmpsia Hipertensão crônica de qualquer etiologia Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia associada à hipertensão arterial crônica Hipertensão transitória Doença hipertensiva não classificável Classificação das síndromes hipertensivas na gestação segundo a Clínica Obstétrica do HC-FMUSP DHEG Pré-eclâmpsia leve PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmHg após 20 semanas de gestação Proteinúria ≥ 300 mg/24 horas Edema generalizado Pré-eclâmpsia grave PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg, confirmada em 2 medidas com intervalo mínimo de 1- horas Proteinúria ≥ 2,0 g/24 horas Alterações renais: oligúria (diurese < 400 mL/24 horas) ou creatinina sérica ≥ 1,2 g/dL Cianose e/ou edema pulmonar Iminência de eclâmpsia: cefaleia + dor epigástrica + alterações visuais Eclâmpsia Convulsões tônico-clônicas Hipertensão arterial crônica Não complicada Complicada DHEG sobreposta Insuficiência renal Insuficiência cardíaca Classificação das doenças hipertensivas na gravidez segundo oAmerican College of Obstetricians and Gynecologists Pré-eclâmpsia Elevação da PA após a 20ª semana de gestação, com proteinúria significativa (> 0,3 g/L em urina de 24 horas) Na ausência de proteinúria, considerar pré-eclâmpsia caso a gestante desenvolva algum dos sinais e sintomas de gravidade: Trombocitopenia (< 100.000 mm³) Alteração da função hepática (transaminases > 2x o LSN) Piora da função renal (creatinina >1,1 mg/dL ou 2x o valor inicial, na ausência de disfunção renal prévia) Edema pulmonar Alterações visuais ou cerebrais (incluindo eclâmpsia) Níveis de PA ≥ 160 x 110 mmHg também são considerados sinais de gravidade, mas não definidores de pré-eclâmpsia na ausência de proteinúria Hipertensão gestacional Elevação da PA após a 20ª semana de gestação, sem proteinúria HAS HAS prévia à gestação ou detectada antes da 20ª semana
HAS + pré-eclâmpsia sobreposta Hipertensão prévia à gestação ou detectada antes da 20ª semana de gestação, com proteinúria (previamente ausente) surgindo após a 20ª semana Na presença de proteinúria prévia: Elevação súbita e progressiva da PA Elevação repentina, substancial e sustentada da proteinúria Trombocitopenia < 100.000 mm³ Elevação das enzimas hepáticas Dor em hipocôndrio direito e/ou cefaleias intensas Piora da função renal Edema pulmonar A pré-eclâmpsia leve pode progredir rapidamente para as formas mais graves, sem necessariamente apresentar todos os critérios de gravidade. Sintomas como cefaleia e distúrbios visuais podem antecipar o agravamento da hipertensão arterial e o surgimento das convulsões. ● Tríade na iminência de eclâmpsia: cefaleia + dor epigástrica + alterações visuais. ● Eclâmpsia: consequência de uma pré-eclâmpsia grave, com repercussões no SNC (aparecimento de crises convulsivas tônico-clônicas) ● Síndrome HELLP: agravamento da pré-eclâmpsia, com hemólise + elevação de enzimas hepáticas + plaquetopenia Todas as formas descritas podem surgir na gestante com hipertensão arterial crônica (doença hipertensiva anterior à gravidez) ● HAS crônica não complicada: funções renal e cardíaca são normais e quando não há lesão de órgãos-alvo instalada antes da gravidez. ● HAS crônica complicada: elevação dos níveis tensionais arteriais, da presença de proteinúria e do aumento dos níveis sanguíneos de ácido úrico (instalação da DHEG), ou quando já existir lesão de órgãos-alvo prévia à gestação (cardíaca ou renal). A maioria dos casos (75%) ocorre em mulheres nulíparas. Entre outros fatores de risco, destacam-se nível socioeconômico desfavorável, idade materna avançada (> 40 anos), história familiar de DHEG, obesidade, gestação múltipla, doença trofoblástica gestacional, DHEG em gestação pregressa, diabetes mellitus, doença renal, doenças do colágeno e trombofilias (em especial a síndrome dos anticorpos antifosfolípides) ● Multíparas: DHEG é mais comumente observada em pacientes com hipertensão arterial pré-gravídica ou quando há troca de parceiro (exposição prévia a um mesmo antígeno paterno tenha efeito protetor e um antígeno diferente apresente efeito contrário). Quando são excluídos outros fatores de risco comuns a essa faixa etária (< 18 anos), como nuliparidade, obesidade, estresse biopsicossocial, pré-natal deficiente, a idade não constitui risco para DHEG. Principais fatores de risco para DHEG: Nuliparidade / Idade materna avançada / História familiar de DHEG / Obesidade / Gestação múltipla / Doença trofoblástica gestacional / DHEG em gestação pregressa / HAS ou DM prévio à gestação / Doença renal / Doenças do colágeno / Trombofilias (síndrome dos anticorpos antifosfolípides) Obesidade: quanto maior o IMC pré-gestacional, maior o risco de DHEG (possível presença de intolerância à glicose como mecanismo). Síndrome antifosfolípide (trombofilia adquirida): doença autoimune que se caracteriza pela presença de anticorpos antifosfolípides circulantes (anticoagulante lúpico e anticardiolipina), associada a manifestações tromboembólicas venosas, arteriais e da microcirculação e/ou a quadro de morbidade obstétrica (abortamentos de repetição, óbito fetal, pré-eclâmpsia grave e insuficiência placentária). A etiologia da DHEG permanece desconhecida, o que dificulta a sua prevenção primária. Teorias relacionadas à etiologia da DHEG: ● Deficiência da invasão trofoblástica ● Fatores imunológicos ● Disfunção e alterações inflamatórias ● Predisposição genética ● Fatores nutricionais ● Estresse DEFICIÊNCIA DA INVASÃO TROFOBLÁSTICA: A presença da DHEG, mesmo em situações nas quais não exista feto (como nas moléstias trofoblásticas gestacionais), e o fato de a retirada da placenta iniciar o processo de resolução da doença, com melhora dos sintomas, sugerem que a placenta tenha papel de destaque na patogênese da pré-eclâmpsia. Gestação normal: no 1º trimestre, ocorre a primeira onda de invasão do trofoblasto, que atinge os vasos da decídua. A placentação normal completa-se com a invasão da camada muscular média das artérias espiraladas do endométrio pelo sinciciotrofoblasto até aproximadamente o final da 20ª semana, diminuindo a resistência vascular e aumentando o fluxo sanguíneo placentário. Esse processo vascular deriva de um intrincado balanço de fatores angiogênicos, antiangiogênicos, citocinas, metaloproteinases, complexo de histocompatibilidade, antígenos leucocitários e fatores de crescimento que cada dia mais são implicados na fisiopatologia da doença. Embora a segunda onda tenha sido mais valorizada, é pouco provável que a primeira onda seja normal, considerando-se as alterações nos vasos deciduais. DHEG: o fluxo uteroplacentário diminui, o que leva à diminuição da oxigenação fetal. Esse efeito é causado pela invasão inadequada do trofoblasto intravascular, impedindo as mudanças fisiológicas normais, principalmente das artérias miometriais. Por diversos motivos, contrariamente ao esperado para uma gestação normal, as artérias espiraladas não modificadas pela invasão deficiente do trofoblasto intravascular mantêm a camada muscular média com diâmetro menor e alta resistência. Além disso, também podem surgir alterações inflamatórias e ateromatosas na parede dos vasos. O resultado final é a redução do fluxo sanguíneo no espaço interviloso. Admite-se ainda que essas alterações na perfusão placentária possam ser responsáveis pela ativação endotelial seguida de vasoespasmo (responsável pela ocorrência de hipertensão arterial, oligúria e convulsões), pelo aumento da permeabilidade capilar (responsável pela ocorrência de edema, proteinúria e hemoconcentração) e pela ativação da coagulação (responsável pela plaquetopenia).
Antiangiogênicos (sFLT1) e disfunção endotelial na pré-eclâmpsia. Na gestação normal, o PIGF aumenta e o sFlt1 pouco se altera até a 29ª/32ª semana de gestação. A partir dessa fase, ocorrem queda do PlGF e aumento do sFlt1. Nas gestações com pré-eclâmpsia, são observados valores menores de PlGF e maiores do sFlt1. Relação sFLt1/PIGF proposta por Zeisler et al, em 2026: desempenho do teste não é o mesmo para pacientes com hipertensão crônica e para pacientes com pré-eclâmpsia isolada ● Valores < 38: não evolução para pré-eclâmpsia em uma semana (valor preditivo negativo) ● 1ª até a 34ª semana de IG: valores ≥ 85 são associados a evolução para pré-eclâmpsia em uma semana ● A partir da 34ª semana de IG: valores ≥ 110 são associados a evolução para pré-eclâmpsia em uma semana Apesar de a hipertensão arterial ser a manifestação mais frequente da DHEG, os achados patológicos indicam que o fator de importância primária é a redução da perfusão tecidual, que é secundária ao vasoespasmo arteriolar e à lesão endotelial, que elevam a resistência periférica total e a PA. ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES: PA = DC x resistência vascular periférica Apesar do DC elevar-se cerca de 50% durante a gestação normal, pelo aumento correspondente do volume plasmático, o nível da PA normalmente não se eleva, chegando mesmo a diminuir na primeira metade da gestação normal (pela redução da resistência periférica total através do desvio do fluxo sanguíneo sistêmico para a placenta, que funciona como um shunt arteriovenoso, e também à ação de várias substâncias vasodilatadoras, como a prostaciclina, a prostaglandina E e o óxido nítrico). DHEG: volume plasmático é menor em comparação com a gestação normal. ● Lesão endotelial → aumento da permeabilidade capilar → extravasamento do plasma para o meio extravascular → origem ao edema e hemoconcentração → fenômenos trombóticos (pelo aumento da viscosidade sanguínea) ● Vasoespasmo generalizado → elevação da resistência periférica total → isquemia em todos os órgãos ● Maioria dos estudos indica que o DC na pré-eclâmpsia permanece normal ou pouco diminuído (↑ da resistência periférica total é o principal responsável pela ↑ da PA na DHEG). Existem evidências consideráveis de estreitamento arteriolar na DHEG, e as alterações no calibre das arteríolas da retina se correlacionam diretamente com a gravidade e os achados de biópsia renal de mulheres com pré-eclâmpsia. Achados semelhantes ocorrem nos vasos do leito ungueal e da conjuntiva. Entre os vasoconstritores endógenos mais estudados, destacam-se as catecolaminas, a angiotensina II e a endotelina. A avaliação desses vasoconstritores sugere participação mínima ou nenhuma das catecolaminas, ao passo que as concentrações da angiotensina II circulantes são menores em mulheres com pré-eclâmpsia. Os níveis plasmáticos de endotelina, vasoconstritor produzido pelas células endoteliais, encontram-se elevados na pré-eclâmpsia. Contudo, as concentrações plasmáticas nessas mulheres são menores do que as necessárias para produzir contração da musculatura lisa vascular in vitro. Uma possível explicação para o vasoespasmo presente na DHEG seria a resposta exacerbada a agentes vasopressores, em comparação com a gestante normal. PROSTAGLANDINAS: Presença de desequilíbrio entre prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclinas) e vasoconstritoras (tromboxano A2), com predomínio destas últimas na circulação uteroplacentária. Lesão endotelial → diminuição das prostaciclinas (potente vasodilatador e antiagregante plaquetário) + ↑ TXA2 (vasoconstritor e agregante plaquetário) liberado pelas plaquetas ativadas -> aumento da relação TXA2/prostaciclinas favorece o aumento da sensibilidade à infusão da angiotensina II (vasoconstrição). ALTERAÇÕES DA COAGULAÇÃO: Pode haver coagulação intravascular disseminada na DHEG, presentes em cerca de 10% dos casos de pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia, podendo também se manifestar na DHEG grave por meio do consumo de fibrinogênio e plaquetas, a ponto de causar sangramentos. Nas formas mais leves, as manifestações são subclínicas. Entre os indicadores mais sensíveis de coagulação intravascular disseminada destacam-se a plaquetopenia, o aumento dos produtos de degradação da fibrina e do fibrinogênio, a diminuição de antitrombina III e a redução da relação fração coagulante/fração antigênica do fator VIII. É provável que a lesão vascular secundária ao vasoespasmo seja a responsável direta pela coagulação intravascular disseminada. ALTERAÇÕES RENAIS: Gestação normal: fluxo plasmático renal e filtração glomerular encontram-se aumentados em relação à mulher não grávida. Consequentemente, os níveis séricos de ureia, creatinina e ácido úrico diminuem.
DHEG: perfusão renal cai e determina reduções no fluxo plasmático renal e na filtração glomerular. Consequentemente, os níveis de ureia e creatinina podem aumentar. Do mesmo modo, a concentração plasmática de ácido úrico eleva-se e está diretamente relacionada à gravidade da doença. É provável que a hiperuricemia decorra da diminuição do clearance de ácido úrico, podendo estar relacionada à menor filtração glomerular ou à maior absorção tubular. ● Pré-eclâmpsia grave: vasoespasmo intenso, e não a hipovolemia, promove a lesão tubular; contudo, a pressão de enchimento ventricular permanece normal → contraindicação à infusão de líquidos Alterações anatomopatológicas glomerulares, tubulares e arteriolares estão presentes na DHEG, sendo a lesão glomerular a mais característica. A lesão glomerular na pré-eclâmpsia tem relação com a presença de proteinúria significativa (pelo aumento da permeabilidade de proteínas). ● Endoteliose glomerulocapilar: intensa tumefação das células endoteliais do glomérulo, com vacuolização e acúmulo de lipídios, a ponto de ocluírem o lúmen dos capilares, com deposição de material fibrinoide denso entre a lâmina basal e as células endoteliais. Biópsia renal: procedimento excepcional, exceto, nos casos nos quais ocorre súbita e inexplicável deterioração da função dos rins, diante da possibilidade de algumas formas de glomerulonefrites → realizar biópsia pós-parto ALTERAÇÕES HEPÁTICAS: Lesões hepáticas podem ser observadas em mulheres com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia e são secundárias ao vasoespasmo intenso. ● Lesões iniciais: hemorragias periportais ● Lesões posteriores: sinais de necrose (constituindo a necrose hemorrágica periportal). A elevação dos níveis séricos das transaminases é o reflexo de tais lesões. O sangramento intenso pode se estender até a cápsula de Glisson, formando o hematoma subcapsular, que pode evoluir com ruptura e hemorragia intraperitoneal, geralmente fatal. A esteatose hepática aguda da gestação é muitas vezes confundida com formas graves de pré-eclâmpsia. ALTERAÇÕES PULMONARES: Na eclâmpsia, tanto o edema pulmonar como a broncopneumonia aspirativa são causas de insuficiência respiratória grave. Em virtude de o território vascular estar diminuído pelo vasoespasmo, a infusão de soluções cristaloides ou coloides sem monitorização cuidadosa pode causar congestão e edema pulmonar, com insuficiência respiratória. As convulsões, o uso indevido de drogas depressoras do SNC (benzodiazepínicos, clorpromazina, prometazina etc.), as obstruções de vias aéreas e a aspiração de secreções nasofaríngeas e gástricas reduzem a ventilação pulmonar, agravam a hipóxia tecidual, própria do vasoespasmo e propiciam a instalação da broncopneumonia aspirativa. ALTERAÇÕES CEREBRAIS: Teorias para explicar as alterações cerebrais na pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia: ● Hipertensão grave → vasoconstrição reflexa → queda do fluxo cerebral, edema citotóxico e eventuais áreas de infarto cerebral; ● Eclâmpsia representaria uma forma de encefalopatia hipertensiva (porções posteriores do cérebro) na qual elevações abruptas da PA levariam à quebra dos mecanismos de autorregulação da circulação cerebral, com hiperperfusão, disrupção dos capilares, extravasamento de plasma e eritrócitos, com edema vasogênico. Edema cerebral raramente tem relação direta com a morte materna por eclâmpsia, ele geralmente está relacionado com o estado pós-convulsivo ou post mortem. A hemorragia cerebral, secundária à ruptura de artérias pela gravidade da hipertensão arterial, é a responsável pelos óbitos maternos. ALTERAÇÕES UTEROPLACENTÁRIAS: O fluxo uteroplacentário encontra-se diminuído na DHEG, caracterizando o quadro de insuficiência placentária, principal responsável pelos resultados perinatais adversos. A invasão trofoblástica deficiente nas artérias espiraladas diminui o fluxo interviloso, e a vasoconstrição das arteríolas vilosas determina elevação da resistência vascular fetoplacentária, o que, por sua vez, repercute na Dopplervelocimetria umbilical com o achado de resistência vascular aumentada, diástole zero ou reversa. Além disso, a hipercontratilidade, a hipertonia uterina e o descolamento prematuro de placenta também podem estar presentes nas formas graves de DHEG. A maioria das gestantes na fase inicial da pré-eclâmpsia é assintomática. O diagnóstico de DHEG deve ser presumido nas gestantes com hipertensão arterial, edema e/ou proteinúria significativa após 20 semanas de gestação. A probabilidade de acerto no diagnóstico clínico é maior se a paciente for primigesta e com história familiar de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. Embora o curso da DHEG tenha início na ocasião da placentação, as manifestações clínicas geralmente são tardias (3º trimestre). Entretanto, quando essas manifestações surgem em idades gestacionais precoces, guardam relação direta com os piores resultados maternos e perinatais, devendo alertar para a presença de hipertensão arterial prévia à gestação, trombofilias ou doença renal preexistente. A única exceção é a doença trofoblástica gestacional, que pode estar associada à DHEG no início da gestação. Pré-natal das pacientes com risco de desenvolvimento de DHEG: devem ser submetidas a consultas mais frequentes de pré-natal para controle mais apurado do ganho ponderal, medida da PA, pesquisa de proteinúria e dosagem sérica de ácido úrico e ureia/creatinina. ● Mulheres com história de DM, HAS ou colagenoses: solicitação desses exames laboratoriais já na primeira consulta de pré-natal. Propedêutica da DHEG Clínica: anamnese + exame físico Complementar: ● Pré-eclâmpsia leve: proteinúria, ácido úrico, ureia e creatinina ● Pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia: proteinúria, ácido úrico, ureia e creatinina, hemograma com contagem de plaquetas, pesquisa de alterações eritrocitárias (esquizócitos), bilirrubinas e enzimas hepáticas, pesquisa de colagenoses, pesquisa de trombofilias HIPERTENSÃO ARTERIAL: Na gravidez normal ocorre queda da PA no 2º trimestre, devido a marcante redução da resistência periférica total. O diagnóstico é feito diante de níveis de PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg, com pelo menos 2 medidas de PA (toma-se a 2ª como definição).
Dieta hipossódica: Dieta hipossódica contendo 2-3 g de sal/dia. A redução da oferta de sal acarreta queda dos níveis séricos de sódio, com diminuição da reatividade vascular e queda da pressão arterial. TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA: Sedação: As gestantes portadoras de DHEG apresentam resposta vascular lábil perante as alterações emocionais. Assim, para diminuir as oscilações pressóricas, recomenda-se a sedação. ● DHEG leve: sedação com benzodiazepínicos - diazepam 5 a 10 mg, VO, 1-2x ao dia. ● DHEG grave: prefere-se a levomepromazina 3 mg (3 gotas da solução oral de levomepromazina a 4%) a cada 8 horas. Hipotensores: Nas formas graves, é bem definido que o tratamento reduz a mortalidade e a morbidade maternas graves, diminuindo o risco de eclâmpsia e acidentes vasculares cerebrais. A terapêutica medicamentosa da hipertensão promove proteção materna e fetal, reduzindo a progressão para as formas graves e ajudando a evitar a prematuridade e suas repercussões neonatais. O tratamento com drogas hipotensoras deve ser iniciado quando as medidas citadas forem insuficientes para diminuir os níveis pressóricos e a PAD se mantiver ≥ 100 mmHg, com o objetivo de reduzir os níveis pressóricos em 20-30% das medidas diastólicas iniciais. Nesse caso, os retornos ambulatoriais devem ser mais próximos (semanais ou até 3-4 dias, se necessário). 1ª escolha: metildopa 250 mg VO, de 12 em 12 horas, com aumento de 250 a 500 mg/dia, até controle pressórico adequado (dose máxima de 2 g/dia). ● Efeitos adversos: hipotensão postural e, eventualmente, aumento sérico das enzimas hepáticas (TGO e TGP). 2ª opção ou associação com 1ª opção: anlodipino 5 a 10 mg/dia, VO (comprimidos de 5 mg), com dose máxima de 20 mg/dia (doses > 10 mg são off label) ● Pode-se progredir as doses (5 mg/dia → 5 mg de 12/12 horas → 5 mg de 8/8 horas) 3ª opção: nifedipino 20 a 60 mg/dia, VO, em apresentação de liberação lenta, em 2-3 tomadas ao dia. Somente associa-se uma nova droga quando se chega à dose máxima das drogas que já estão em uso. No máximo, associam-se três drogas hipotensoras na dose máxima. Na eventual necessidade de introdução de uma terceira droga, podem ser utilizados betabloqueadores (metoprolol ou carvedilol) ou ainda hidralazina por via oral. O uso de atenolol tem sido contraindicado na gravidez e na lactação , por maior ocorrência de restrição de crescimento fetal e maior passagem para o leite. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NA DHEG Sedação Diazepam 5-15 mg, VO, 1-2x ao dia Levomepromazina 3 gotas, VO, até de 8/8 horas Hipotensores Principal: metildopa 500 mg, VO, em 2-4 tomadas/dia Bloqueadores dos Canais de Cálcio Anlodipino (besilato de anlodipino) 5-10 mg/dia, VO, de 12/12 horas OU Nifedipino (liberação lenta) 20-60 mg/dia, em 2-3 tomadas Betabloqueadores Metoprolol (succinato de metoprolol) 25- mg, 1x ao dia Carvedilol 12,5-50 mg, 1-2x ao dia Vasodilatadores Hidralazina 50-150 mg, em 2-3 tomadas ao dia TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES HIPERTENSIVAS AGUDAS: As complicações hipertensivas agudas caracterizam-se por PA muito elevada, acompanhada de sintomas, com necessidade de avaliação clínica adequada, incluindo exame físico detalhado e exame de fundo de olho. A configuração de emergência hipertensiva na gestação está presente com níveis pressóricos elevados, em geral > 110 mmHg de PAD (eventualmente, mais baixos), associados a cefaleia, distúrbios visuais, edema agudo de pulmões ou cianose ou, mais raramente, presença de sinais de insuficiência coronariana ou dissecção de aorta. TRATAMENTO DAS EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
- Manter paciente em decúbito lateral esquerdo e dorso elevado;
- Manter acesso venoso com soro glicosado 5%; 3. Hidralazina 5 mg, IV, a cada 15-20 minutos; a. Outra opção: nitroprussiato de sódio 0,25-10 mcg/kg/min
- Reduzir os níveis pressóricos em 20-30%;
- Monitorização cuidadosa da PA;
- Cardiotocografia fetal. 1ª opção: hidralazina 5 mg a cada 15 minutos, IV. Para evitar iatrogenia, recomenda-se a diluição da ampola de hidralazina (1 mL = 20 mg) em 19 mL de água destilada, obtendo-se solução de 1 mg/mL. 2ª opção: se não houver resposta após doses repetidas de hidralazina (até 30 mg no total), utiliza-se o nitroprusseto de sódio 0,25 a 10 mcg/kg/min, com monitorização cuidadosa da PA, evitando-se quedas abruptas e suspendendo a droga assim que for obtido o efeito hipotensor desejado. ● Diluição: fornecido em frascos de 50 mg, diluídos em 200 mL de SG a 5% (250 mcg/mL). Deve ser administrado em BIC, em equipo protegido da luz. A infusão de 1 mL/h fornece 4 mcg/min. De maneira prática, pode-se utilizar a seguinte fórmula para cálculo da infusão utilizada: ● Início da ação em 30 segundos e pico em 2 minutos ● Se necessário, aumenta-se 1 mL/h a cada 10 minutos até obtenção do efeito desejado ou até 10 mcg/kg/min (dose máxima, que não deve exceder 10 minutos de duração, com redução obrigatória para 5 mcg/kg/min). ● Deixa de agir 3 minutos após a interrupção da infusão 3ª opção: para os casos de emergência hipertensiva sem resposta à hidralazina (em especial nos quadros de edema agudo pulmonar) → nitroglicerina 5 a 100 mcg/min em infusão IV contínua.
Quando, associado à emergência hipertensiva, houver indicação do uso de sulfato de magnésio (profilaxia das convulsões na iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia), ele deverá ser utilizado conforme as orientações preconizadas para a eclâmpsia. O Ministério da Saúde indica a administração de sulfato de magnésio em todas as pacientes com pré-eclâmpsia com critérios de gravidade. ● Esquema de Pritchard: uso de sulfato de magnésio está indicado nas pacientes com DHEG grave com sintomas neurológicos (cefaleia, alterações visuais e náuseas/desconforto epigástrico) → esquema utilizado no caso de transferência de paciente. Desde que haja bom controle do quadro clínico materno e sejam assegurados o crescimento e a vitalidade fetal, opta-se para que o parto ocorra o mais próximo possível do termo da gestação. PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE: Nas formas leves é possível fazer o acompanhamento ambulatorial semanal para avaliação clínica, proteinúria de fita e de vitalidade fetal. Realizar controle da vitalidade fetal pelo menos 1x na semana a partir do diagnóstico de DHEG. Estando a vitalidade fetal preservada e o quadro clínico materno controlado, aguarda-se o parto até o máximo de 40 semanas , quando se interrompe a gestação, em princípio por indução do trabalho de parto. Indicação de internação: em caso de necessidade de doses crescentes ou de associação de medicamentos anti-hipertensivos (para melhor controle materno), suspeita de progressão para forma grave, ou ainda para melhor avaliação da vitalidade fetal (restrição de crescimento fetal em gestação com menos de 37 semanas). Diante do comprometimento da vitalidade fetal, realiza-se o parto terapêutico. Controle do crescimento e vitalidade fetal no Ambulatório da Clínica Obstétrica do HC-FMUSP: ● Crescimento fetal: medida seriada a cada consulta da altura uterina com fita métrica e ultrassonografia obstétrica mensal (nos casos de RCF, a ultrassonografia deve ser feita quinzenalmente). ● Função placentária: avaliada pela Dopplervelocimetria de artérias umbilicais (na 20ª e na 26ª semanas) e artérias uterinas, a partir da viabilidade fetal. Nos casos leves, o exame será repetido semanalmente, juntamente com os demais exames de avaliação fetal. ● Resposta hemodinâmica fetal: diante de anormalidades na Dopplervelocimetria das artérias umbilicais, analisa-se a resposta hemodinâmica fetal à hipoxia, o que inclui a avaliação da artéria cerebral média e do ducto venoso. Recomendação de internação. ● Atividades biofísicas fetais (cardiotocografia, movimentos respiratórios, movimentos corporais e tônus muscular fetais) juntamente com a Dopplervelocimetria são avaliados pelo menos uma vez por semana após 34 semanas. PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE OU HISTÓRIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA COM DOENÇA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO SOBREPOSTA: A paciente deve ser internada em enfermaria de gestação de alto risco e a gravidez pode ser seguida até que se observe alguma anormalidade que indique sua interrupção ou até que se atinja a idade gestacional de 37 semanas. Na avaliação da vitalidade fetal, utilizam-se os mesmos exames citados no acompanhamento ambulatorial, porém com maior frequência. ● Até que se consiga o controle adequado da pressão arterial, a avaliação da vitalidade fetal deve ser feita diariamente e depois 2-3x vezes por semana. ● Avalia-se o crescimento fetal por meio da ultrassonografia obstétrica a cada 15 dias. Na presença de alterações da Dopplervelocimetria ou em caso de instabilidade clínica materna, a avaliação da vitalidade fetal deve ser diária. A interrupção da gestação está indicada diante de controle materno ineficaz ou de alterações da vitalidade. Término da gestação imediato : ● Iminência de eclâmpsia. ● Mau controle pressórico (já em uso de 3 drogas hipotensoras em dose máxima). ● Diástole reversa nas artérias umbilicais. ● Índice de pulsatilidade para veias do ducto venoso ≥ 1,5. ● Perfil biofísico fetal ≤ 6 (se = 6, requer repetição do exame em 6 horas e, se mantido, está indicada a interrupção da gestação). ● Desacelerações tardias de repetição na cardiotocografia. ● Oligoâmnio grave (índice do líquido amniótico – ILA – < 3,0 cm). Término da gestação mediato (após uso de corticosteroide antenatal): ● Índice de pulsatilidade para veias do ducto venoso > 1,0 e < 1,5. ● Oligoâmnio (ILA entre 3,0 e 5,0 cm). ● Na iminência de eclâmpsia, realiza-se o mesmo tratamento da eclâmpsia, com sulfato de magnésio (esquema de Pritchard). Parto terapêutico: quando indicado, pode ser realizado por meio de indução do trabalho de parto. Nesse caso, ao iniciarem as contrações, administra-se o sulfato de magnésio (esquema de Pritchard) para a profilaxia da convulsão no parto e ele é mantido por até 24 horas depois do parto. Durante o trabalho de parto, recomenda-se analgesia locorregional precoce, para reduzir o risco de elevação da pressão arterial associado à dor. CONDUTA NO PUERPÉRIO: Casos leves: paciente é mantida sem drogas hipotensoras e realizam-se controles da PA nas primeiras 72 horas após o parto. Quando necessário, diante de PAD > 90 mmHg, reintroduz-se a medicação anterior. Casos graves: sugere-se a manutenção da medicação, com ajustes, até estabilização pressórica da paciente. Em caso de DHEG sobreposta, não são retiradas as drogas. ● Pós-parto de pacientes com síndrome hipertensiva: habitualmente ocorre queda dos níveis pressóricos nas primeiras 24 a 48 horas, podendo haver posterior elevação da pressão a partir do 3º dia até o 7º dia pós-parto (associada à reabsorção do líquido retido no espaço extravascular, com aumento da volemia). ● Recomenda-se alta hospitalar mais tardia nas formas graves e retorno precoce no puerpério para reavaliação da PA e ajuste medicamentoso, se necessário.
MEDIDAS GERAIS NA ECLÂMPSIA Manter a paciente em decúbito lateral esquerdo e com o dorso elevado Assegurar a permeabilidade das vias aéreas Proteger a língua com cânula de Guedel Realizar nebulização com O2 (5L/min) Fornecer assistência ventilatória quando necessário Instalar monitor cardíaco Manter acesso venoso com soro glicosado a 5% Evitar administração inadequada de fluídos Colher amostras de sangue para avaliação laboratorial Colher urina e manter sondagem vesical de demora O mais importante no início é avaliar o estado geral e simultaneamente garantir a oxigenação materna, proteger a língua com cânula de Guedel e evitar a aspiração. Contraindica-se o uso de benzodiazepínicos , pois a convulsão é autolimitada (benzodiazepínicos podem favorecer a depressão respiratória e neurológica e promover a diminuição dos reflexos laríngeos, o que facilitaria a aspiração do conteúdo gástrico). Para a prevenção de novas convulsões, utiliza-se o sulfato de magnésio. ESQUEMAS PARA O USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO Esquema de Pritchard Dose de ataque Sulfato de magnésio (20%) 20 mL (4g), IV, em 15 a 20 minutos Sulfato de magnésio (50%) 20 mL (10g), IM profunda(10 mL, 5 em cada nádega) Dose de manutenção Sulfato de magnésio (50%) 10 mL (5g), IM profunda a cada 4 horas, alternando as nádegas Só deve ser aplicada nova dose se: diurese ≥ 25 mL/h, reflexos profundos preservados e FR > 14 irpm Esquema de Zuspan Dose de ataque Sulfato de magnésio 4g, IV, em 20 minutos Dose de manutenção Sulfato de magnésio 1g, IV, a cada 1 hora (bomba de infusão) A cada hora verificar diurese, reflexos e FR Esquema de Sibai Para casos sugestivos de coagulopatia Dose de ataque Sulfato de magnésio 6g, IV, em 20 minutos Dose de manutenção Sulfato de magnésio 2-3 g/h (bomba de infusão) A cada hora verificar diurese, reflexos e FR Antídotos contra os efeitos tóxicos do magnésio Gluconato de cálcio (10%) 10 mL, IV, lentamente ( minutos) Duração do tratamento Até 24 horas após o parto ou até 24 horas após a dose de ataque (nos casos em que a conduta obstétrica adotada for conservadora) Ação do sulfato de magnésio: estudos sugerem que o sulfato de magnésio exerce sua ação anticonvulsivante ao agir diretamente no córtex cerebral. Pelo menos três mecanismos são aventados: possui efeito vasodilatador, bloqueia a excitação e promove transmissibilidade elétrica no tecido cerebral. Em doses habituais não produz depressão do SNC materno e fetal. De maneira geral, com o sulfato de magnésio se observa controle da convulsão logo após a dose de ataque e, entre 1 e 2 horas a partir da primeira administração, a paciente encontra-se consciente. Níveis de magnésio de até 7 mEq/L não provocam toxicidade, cujo primeiro sinal na mãe é a perda do reflexo patelar ocorrendo já com concentrações plasmáticas superiores a 7 e até 10 mEq/L. Concentrações de 15 mEq/L revelam comprometimento dos músculos envolvidos na respiração e acima de 30 mEq/L podem causar parada cardíaca. A depressão neonatal ocorre apenas nos casos de hipermagnesemia grave. Com a persistência de convulsões, apesar da utilização do sulfato de magnésio, ou nos casos confirmados de hemorragia cerebral, realiza-se a administração de fenitoína na dose de 250 mg (1 ampola diluída em SF 0,9%, 250 mL IV em 10 minutos), e repete-se o esquema a cada 30 minutos até completar 750 mg. Para a manutenção, usam-se 100 mg IV a cada 8 horas enquanto se mantiver a venoclise. E então, 100 mg VO a cada 8 horas, seguindo a orientação do neurologista. O tratamento hipotensor está indicado diante de PAD ≥ 110 mmHg, decorridos 20 minutos da dose venosa do esquema de ataque com sulfato de magnésio. Utiliza-se a hidralazina na dose de 5 mg IV a cada 15 minutos até o controle da PA, ou seja, redução de 20 a 30% da PAD em relação às medidas iniciais. É preciso lembrar que a hidralazina deve ser diluída em 19 mL de água destilada (1 ampola = 1 mL = 20 mg). Para cada aplicação, são utilizados 5 mL da solução. Monitorização fetal: Com a estabilização materna, deve-se dar início à avaliação da idade gestacional, do peso e da vitalidade fetal. Bradicardias fetais transitórias com duração de 3 a 5 minutos são comuns após as convulsões e não indicam que a interrupção da gestação deva ser imediata. Depois do episódio convulsivo, é comum o aparecimento de taquicardia fetal compensatória com desacelerações transitórias que desaparecem em 20 a 30 minutos. TRATAMENTO OBSTÉTRICO: Nos casos de fetos vivos e inviáveis na forma não complicada da eclâmpsia, considera-se a conduta obstétrica conservadora (eclâmpsia intercorrente). Nesse caso, a gestante, após receber as medidas terapêuticas, permanece internada, sob vigilância contínua até 34 semanas. A interrupção da gestação é antecipada caso ocorra evolução materna desfavorável ou sofrimento fetal. Anestesia na eclâmpsia: quando se opta pelo parto (feto vivo e viável), deve-se aguardar de 2 a 3 horas após a dose de ataque do sulfato de magnésio. Devem-se utilizar, nesse período, drogas que determinem menor interação com a anestesia (evitar, sobretudo, antagonistas do canal de cálcio, especialmente o nifedipino). A PA deve ser controlada para diminuir o risco de edema agudo dos pulmões e hemorragia cerebral, principalmente na indução da anestesia geral. A administração de fluidos intravenosos deve ser conservadora para evitar edema agudo dos pulmões, baseando-se no controle da diurese e da saturação periférica de oxigênio.
● Anestesia peridural e a raquidiana podem ser utilizadas quando a contagem de plaquetas > 70.000/mm³ e se o quadro neurológico da paciente permitir. ● Caso a anestesia geral seja indicada , deve proporcionar proteção neurovegetativa adequada. Os agentes utilizados são o fentanil em altas doses (15 mcg/kg) associado ao etomidato (0,2 mg/kg). É uma entidade clínica que pode ocorrer na pré-eclâmpsia ou na eclâmpsia e se caracteriza por um conjunto de sinais e sintomas associados a hemólise microangiopática, elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia. HEMÓLISE: O aumento da destruição de eritrócitos é responsável pela hiperbilirrubinemia não conjugada, daí o aparecimento de icterícia. No entanto, a icterícia só é observada quando o nível de bilirrubina ultrapassa 3 mg/dL. Além disso, quando há apenas hemólise, a hiperbilirrubinemia em geral é leve. Valores elevados de bilirrubina sugerem disfunção hepática, com aumento da bilirrubina conjugada. Como as hemácias possuem grande quantidade de DHL, a hemólise promove a elevação da atividade dessa enzima no soro. Achados da anemia microangiopatia: alterações eritrocitárias que ocorrem em diversas situações clínicas (hipertensão arterial maligna, púrpura trombocitopênica, necrose cortical renal, LES, entre outras) em que há diminuição do nível de hemoglobina e presença de lesões vasculares. Alterações eritrocitárias: presença de esquizócitos (célula capacete ou fragmentada → apresenta forma discoide alterada, com duas ou três espículas nas extremidades → acredita-se que seja secundária à passagem de sangue por pequenos vasos sanguíneos que possuem lesão da camada íntima e/ou deposição de fibrina) e equinócitos (apresenta várias espículas em sua superfície). ELEVAÇÃO DE ENZIMAS HEPÁTICAS: Em decorrência da necrose das células hepáticas, ocorre a elevação das enzimas TGO e TGP. Deve ser salientado que a TGP é um teste mais sensível que a TGO para indicar lesão hepática. Além disso, no comprometimento hepático, pode haver elevação da DHL, embora em níveis inferiores aos da TGO e da TGP. Apesar de a lesão hepática classicamente descrita na síndrome HELLP ser necrose e hemorragia periportal, com a deposição de fibrina nos sinusóides hepáticos, não se observa relação de tais achados histológicos com a gravidade das alterações enzimáticas.
PLAQUETOPENIA:
A redução do número de plaquetas (< 100.000/mm3) na síndrome HELLP é consequência do aumento da sua destruição. Acredita-se que as plaquetas circulantes aderem ao colágeno vascular exposto pela lesão endotelial. Além disso, o consumo de plaquetas exacerba-se diante da coagulação intravascular disseminada, situação em que se observam também baixos níveis plasmáticos de fibrinogênio (< 300 mg/dL) e de antitrombina III (< 80%) e aumento do tempo de protrombina (< 70%), além de elevação dos produtos de degradação da fibrina (> 40 mg/mL). Pelo menos 3 desses valores alterados indicam a presença de coagulação intravascular disseminada, e dois valores alterados, a sua suspeita. INCIDÊNCIA: Habitualmente, a plaquetopenia e as alterações das enzimas hepáticas precedem as alterações ligadas à hemólise, por isso muitos estudos utilizam o termo “HELLP parcial”, ou “ELLP”, para situações nas quais estão presentes apenas um ou dois dos critérios da síndrome HELLP. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO: É um diagnóstico predominantemente laboratorial. As manifestações clínicas são geralmente múltiplas e imprecisas e superpõem-se às da pré-eclâmpsia, sendo comuns as queixas de cefaleia, dor epigástrica e/ou no hipocôndrio direito, perda de apetite, náuseas e vômitos, escotomas e níveis pressóricos elevados. Nos casos mais graves, como na iminência de eclâmpsia e na eclâmpsia, as pacientes apresentam-se com alteração do estado de consciência. ● Síndrome HELLP completa: quando todos os critérios diagnósticos laboratoriais se encontram presentes ● Síndrome HELLP parcial: quando se verifica apenas parte deles. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SÍNDROME HELLP Hemólise Alterações eritrocitárias (esquizócitos) Aumento de bilirrubina total (> 1,2 mg/dL) Aumento de DHL (> 600 UI/L) Elevação de enzimas hepáticas AST e ALT > 70 UI/L Plaquetopenia < 100.000 plaquetas/mm³ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: O diagnóstico diferencial deve ser feito com anemias hemolíticas e doenças hepáticas. TRATAMENTO CLÍNICO: O tratamento inicial é o mesmo utilizado para as formas graves de hipertensão arterial (estabilização das condições clínicas maternas, profilaxia da convulsão, terapia anti-hipertensiva e avaliação da vitalidade fetal).
