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Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Definição e Etiologia da Doença do Refluxo Gastroesofágico
(DRGE)
Condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago provoca sintomas e/ou complicações. Ocorre principalmente em decorrência dos relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago não associados à deglutição, podendo contribuir com hipotonia deste esfíncter e hérnia de hiato. Patogenia: relaxamentos transitórios OU hipotonia do EEI Não confundir com: RGE (refluxo gastroesofágico fisiológico): presente no período pós-prandial, com duração menor do que 3 minutos, ocorrendo várias vezes ao dia em lactentes saudáveis. Causa pouco ou nenhum incômodo ao lactente. DRGE : a doença do refluxo gastroesofágico ocorre quando o RGE causa manifestações clínicas cuja gravidade é variável, podendo estar associada a complicações com dano tissular e inflamação (esofagite).
Fatores de Risco da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Entre os fatores de risco para a doença do refluxo estão o tabagismo (reduz a pressão do EEI), etilismo e a obesidade. Esses três fatores podem favorecer a abertura transitória do esfíncter esofagiano inferior fora da deglutição.
Quadro Clínico da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Típicas: Pirose (“queimação” “azia”, só que isso pode te fazer pensar em uma dispepsia também, daí a diferenciação ser regurgitação) Regurgitação (termo usado quando o conteúdo gástrico pode ser visualizado) H. Pylori não tem NADA a ver com DRGE! Não tem esse nome “típicos” por acaso. Podemos dar o diagnóstico clínico só de encontrar.
Atípicas: Dor torácica não cardíaca Globus faringeus Tosse crônica Rouquidão Pigarro Laringite Asma Broncoespasmo Fibrose Pulmonar Idiopática Pneumonias de Repetição Otite média Sinusite crônica Desgaste do esmalte dentário Apneia do sono São sintomas que eu não penso de cara em uma DRGE. São também chamados de extraesofágicos ou laringorespiratórios Sintomas como disfagia, odinofagia, eructações e sialorreia (babação) são possíveis apresentações da doença. Sinais e Sintomas de Alarme: Anemia Hemorragia Digestiva Emagrecimento Disfagia Odinofagia Idosos História Familiar de Câncer
Exames Complementares da Doença do Refluxo Gastroesofágico
(DRGE)
❖ Manometria Esofágica Convencional está indicada antes da realização da pHmetria para precisar o local do esfíncter inferior do esôfago no pré- operatório da doença, visando afastar acalasia e outras condições que levam a alterações de motilidade esofágica e na investigação complementar de disfagia, quando existe suspeita de alterações motoras de esôfago, como espasmo esofágico difuso. ❖ pHmetria Esofágica de 24 horas é indicada em pacientes sem esofagite erosiva à endoscopia digestiva alta antes de intervenção cirúrgica e em pacientes com sintomas típicos refratários ao tratamento e sintomas atípicos refratários ao tratamento. Quantifica a presença de refluxos ácidos e sua duração. O índice de refluxo (IR) quantifica a exposição ácida. São sugestivos de DRGE, valores de IR > 10% no 1°ano de vida e > 5% para crianças maiores. O índice de refluxo (IR) quantifica a exposição ácida. São sugestivos de DRGE, valores de IR > 10% no 1°ano de vida e > 5% para crianças maiores. Porque precisa usar roupas confortáveis e em 2 peças → porque paciente pode vomitar Não identifica refluxos não ácidos. ❖ pHmetria Sem Fio tem custo elevado e dispensa o uso de sondas, sendo a cápsula afixada por endoscopia na mucosa do esôfago distal. Permite o registro prolongado do pH esofágico por até 96 horas, melhorando a acurácia da pHmetria convencional. ❖ Impedância Esofágica permite diferenciar o trânsito esofágico de sólidos ou líquidos, tanto no sentido craniocaudal como vice-versa. Indicada na suspeita de refluxo fracamente ácido ou não ácido. É caro e não diferencia RGE da DRGE ❖ USG Esofágica realizada no período pós-prandial. É útil na avaliação de estenose hipertrófica do piloro. Apresenta baixa especificidade (10%) para o diagnóstico de DRGE, não devendo ser solicitado em crianças para o diagnóstico da DRGE.
Diagnóstico da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Anamnese cuidadosa, com identificação dos sintomas característicos + Exame Físico já basta para < 45 anos (jovens) com manifestações típicas e sem sinais de alerta. Encontrou sintomas típicos? → Até que se prove o contrário, é refluxo. Não precisa ficar comprovando, assume que é! ➔ Prova Terapêutica vai dizer se é ou não Nos demais casos, diagnosticar na presença de esofagite erosiva à endoscopia digestiva alta (50% de chance de não encontrar nada) OU refluxo ácido patológico à pHmetria. O exame precisa ser capaz de contabilizar episódios, até qual altura foi, e o quanto o pH mudou em cada um dos episódios. Os pacientes odeiam fazer pHmetria de 24h. Eles têm que ficar com um cateter nasoesofágico junto com uma bolsa que tem um dispositivo com botões para cada refluxo. É extremamente chato. Não é porque existe um padrão-ouro que eu tenho obrigatoriamente que solicitar ele! O diagnóstico da DRGE é frequentemente clínico , baseado nos sintomas típicos e na resposta ao tratamento com IBPs. A presença dos sintomas típicos (pirose e regurgitação) tem sensibilidade diagnóstica de até 66% para essa doença. Caso o paciente apresente melhora dos sintomas com o uso de IBPs, a sensibilidade diagnóstica para DRGE supera os 85%, sendo altamente provável que estejamos frente a essa doença. Sintomas atípicos devem ser investigados por pneumologistas, otorrinolaringologistas, ...
Tratamento da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Objetivo: Controlar sintomas Cicatrizar lesões
A inibição ácida efetiva dos inibidores da bomba de prótons é bem superior a dos bloqueadores H2 (Ranitidina, Cimetidina), possibilitando manter o esôfago durante mais tempo com pH acima de 4 Evitar anticolinérgicos, teofilina, tricíclicos, bloqueadores do canal de cálcio, agonistas beta-adrenérgicos e alendronato Para alívio sintomático de pacientes com sintomas esporádicos, pode usar antiácidos, alginatos e sucralfato. Um exemplo seria a administração de hidróxido de alumínio e magnésio na dose de 10 mL até 3 vezes ao dia, se necessário. Bloqueadores H2 da Histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) têm uso restrito aos casos de esofagite erosiva leve. A dose de ranitidina é de 150 mg a cada 12 horas. Cirurgia está indicada nos casos de: esofagites recidivantes após tratamentos bem conduzidos de no mínimo 6 meses complicações (estenose péptica ou úlcera esofágica) jovens em uso prolongado de IBPs hérnias de grande volume sintomas que afetam a qualidade de vida do paciente apesar do tratamento clínico. Barrett não indica cirurgia de cara!
É um OU o outro! Além de Los Angeles C ou D, Barrett Longo (> 3cm) e Estenose Péptica são os 3 achados que confirmam DRGE na EDA Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados são fundoplicaturas totais e parciais feitas por via laparoscópica = Fundoplicaturas 360º (Nissen). É o mesmo que Válvula Antirrefluxo. O corpo gástrico não deve ser usado na fundoplicatura, sendo considerado inclusive erro de técnica quando isso ocorre. A manometria nos ajuda decidir a melhor fundoplicatura! Você pega o fundo gástrico e dá 3 plicaturas ao redor do EEI. Parcial é mais dos pacientes da acalásia. Macete: quando eu quero ficar “lindão” eu jogo o topete para trás Essa é a posterior. repare que não "fecha o abraço" O controle satisfatório dos sintomas da DRGE por medidas clínicas (dieta e medicação antiácida), mesmo na presença de complicações, sugere que esse paciente pode ser controlado com essas medidas. A cirurgia antirrefluxo está indicada quando houver a presença de DRGE documentada (não apenas sintomas) em pacientes que tiverem:
- Desejo em descontinuar a terapia medicamentosa
- Má aderência
- Efeitos colaterais da terapia medicamentosa
- Hérnia de hiato volumosa (normalmente maior ou igual a 5 cm)
- Esofagite grave refratária à terapia medicamentosa
Barrett. Apesar dessa diferença, a conduta será igual
Tratamento do Esôfago de Barrett
IBP ➔ EDA ➔ Cirurgia (se piorar) “Sem Displasia” = Metaplasia | Longo = 3 anos. Curto = 5 anos. | Displasia de Alto Grau para virar carcinoma in situ é um pulo
Refluxo Gastroesofágico no Lactente
87% entre 2 a 4 meses Início próximo à 8° semana de vida Na Síndrome de Sandifer, a dor retroesternal é tão intensa que o bebê estica sua cervical para trás (hiperextensão) = Postura Cervical-Sandifer. Muitas mães confundem essa síndrome com crise convulsiva de hipertonia
Síndrome de Sandifer Critérios de Roma IV (4) (RGE) 2 ou + regurgitações/dia por pelo menos 3 semanas Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de ganho de peso, dificuldade para alimentação ou deglutição, postura anormal. ... significa que é fisiológico! Abordagem do RGE Fisiológico Não há indicação de exames nem medicação no RGE Fisiológico! Proibir exposição passiva ao fumo Orientação Postural ➔ Após mamar, ficar em pé no colo da mãe por no mínimo 30 minutos Decúbito Dorsal 30° a 40° ao dormir Técnica da Mamada Evitar sucções não nutritivas (chupetas eles acabem ingerindo muito ar) Dieta fracionada Dieta espessada (nem todos precisam) (Fórmula Antirrefluxo → leite fica gelatinoso no estômago) Abordagem do RGE Fisiológico com Sinais de Alerta Repare que aqui o tratamento farmacológico PODE ser necessário Dieta espessada já é mais indicado aqui
Não confundir com Hiperplasia Adrenal Congênita porque ela dá hipoNatremia e hipoKalemia Não confundir com APLV (teste do hidrolisado) Não confundir com Estenose Hipertrófica do Piloro (alteração anatômica, leite não desce para o delgado) (alcalose hipoclorêmica → perdem muito por conta dos vômitos repetitivos) Não confundir com fibrose cística (triagem neonatal já resolve essa dúvida) Letra A Letra C
Letra B Letra D Letra A
Apenas para relembrar a classificação de Savary-Miller: - grau I uma ou mais erosões lineares em uma prega longitudinal - grau II várias erosões em mais de uma prega, porém não em toda circunferência do esôfago - grau III erosões confluentes por toda circunferência do esôfago (causando disfagia na questão) - grau IV presença de complicações úlceras ou estenoses - grau V esôfago de Barrett
A manometria esofágica é um exame indicado para distúrbios motores do esôfago, como, por exemplo, a acalasia. A endoscopia digestiva alta com biópsias seriadas é o exame padrão-ouro para confirmar a suspeita de EEo. É importante destacar que o diagnóstico é histológico, e a mucosa pode parecer normal à endoscopia - por isso, as biópsias são indispensáveis, mesmo sem alterações visíveis. Mais da metade dos lactentes apresentam um processo fisiológico a partir dos 2 meses, com frequência variável de episódios diários de regurgitação, que diminui com o aumento da idade e se resolve (em torno de 90% dos casos) até completar 1 ano de vida.
