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ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO
COORDENAÇÃO DA POLÍTICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
DOCUMENTOS E EXAMES NECESSÁRIOS PARA
SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA DE MEDICAMENTOS
DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
− DOENÇAS QUE POSSUEM
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS (PCDT)
PUBLICADO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE -
VERSÃO JUNHO.
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Documentos e Exames Necessários para Solicitação Administrativa de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência
DOCUMENTOS E EXAMES NECESSÁRIOS PARA
SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA DE MEDICAMENTOS
DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
PARA TODAS AS SOLICITAÇÕES DEVEM SER ENVIADOS, ALÉM DOS DOCUMENTOS
/ EXAMES DESCRITOS PARA CADA MEDICAMENTO, OS SEGUINTES DOCUMENTOS:
- Cópia dos documentos: carteira de identidade, CPF, cartão SUS e comprovante de
residência do paciente.
- Cópia dos documentos: carteira de identidade, CPF, cartão SUS e comprovante de
residência do responsável legal (para pacientes menores de 18 anos).
- Receita médica original adequada ao tipo de medicamento (controle especial, notificação
de receita ou receituário simples) atualizada com assinatura e carimbo do médico com
CRM legível, e a descrição do medicamento de acordo com a Denominação Comum
Brasileira, dose por unidade posológica (concentração), apresentação (comprimido,
drágea, cápsula, xarope, spray, etc...), posologia e duração do tratamento.
- LME (Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de medicamento).
- Formulário Cadastro de Usuários (somente para usuários que realizam a primeira
solicitação administrativa de medicamentos à SES/RS)
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (conforme PDCT).
ATENÇÃO:
Dependendo da situação clínica do usuário, exames ou documentos
adicionais poderão ser solicitados pelo avaliador técnico, de
acordo com o Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica do
Ministério da Saúde da respectiva doença.
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ÁCIDO NICOTÍNICO 500 MG (POR COMPRIMIDO)
ÁCIDO NICOTÍNICO 750 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo Dislipidemia para a prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite (Portaria SAS/MS nº 200/2013) CID E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78. Documentos e exames
• TGO/AST
• TGP/ALT
• TSH
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil)
- Colesterol total
- Colesterol HDL
- Triglicerídeos
- Descrição detalhada dos sinais e sintomas informando se paciente possui intolerância ou contraindicação ao tratamento com estatinas
- Descrição detalhada dos sinais e sintomas informando minimamente um dos seguintes pontos: i) fator de risco cardiovascular maior se paciente portador de diabetes melito ii) risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de Framingham iii) evidência clínica de doença aterosclerótica iv) diagnóstico definitivo de hiperlipidemia familiar (conforme Critérios Diagnósticos de Hipercolesterolemia Familiar - OMS, 1999)
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
ACITRETINA 10 MG (POR CÁPSULA)
ACITRETINA 25 MG (POR CÁPSULA)
Protocolo Ictioses hereditárias (Portaria SAS/MS 13/2010) CID Q80.0, Q80.1, Q80.2, Q80.3, Q80. Documentos e exames
• TGO/AST
• TGP/ALT
- Fosfatase alcalina
- Bilirrubinas
- Gama-GT
- Creatinina sérica
- Ureia sérica
- Triglicerídeos
- Colesterol total
- Colesterol HDL
- Colesterol LDL
- Glicemia de jejum
- Hemograma completo
- Exame Qualitativo de Urina (EQU)
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil)
- Avaliação da idade óssea (em pacientes com idade inferior a 12 anos)
- Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas da doença, em conformidade com a Portaria SAS/MS n° 13/
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Documentos adicionais (para todos os usuários):
- Exame histopatológico OU documentação fotográfica que evidencie o diagnóstico.
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Protocolo Psoríase (Portaria SAS/MS 1229/2013) CID L40.0, L40.1, L40.4, L40. Documentos e exames
- Escore PASI ( Psoriasis Area and Severity Index ) OU Escore DLQI (Índice de Qualidade de Vida Dermatológico) OU Descrição do percentual de acometimento da superfície corporal
- Descrição detalhada da área acometida e tratamentos prévios realizados
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil)
- TGO/AST
- TGP/ALT
- Fosfatase alcalina
- Creatinina sérica
- Ureia sérica
- Bilirrubinas
- Gama-GT
- Colesterol total
- Colesterol LDL
- Colesterol HDL
- Triglicerídeos
- Glicose em jejum
- Hemograma completo
- Velocidade de hemossedimentação
- Exame Qualitativo de Urina (EQU)
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Documentos adicionais (para todos os usuários):
- Fotografia da área acometida
Para crianças:
- Radiografia de mãos e punhos
ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (SERINGA PREENCHIDA)
Protocolo Artrite Psoriásica (Portaria SAS/MS 1204/2014) CID M07.0, M07. Documentos e exames
- Descrição detalhada dos critérios diagnósticos apresentados pelo paciente (vide critérios CASPAR para diagnóstico de Artrite Psoriásica)
- Descrição do índice BASDAI ( Bath Ankylosing Disease Activity Index ) ou índice MASES (em caso de entesite)
- Escala Visual Analógica de dor
- Laudo de radiografia simples ou de Ressonância Magnética
- hemograma com plaquetas
- creatinina
- TGO/AST
- TGP/ALT
- velocidade de hemossedimentação
- proteína C reativa
- teste de Mantoux
- radiografia de tórax
- anti-HCV
- HbsAg
- anti-HIV
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil)
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
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Protocolo Espondilite Ancilosante (Portaria SAS/MS 640/2014) CID M45, M46. Documentos e exames
PACIENTES COM IDADE ATÉ 45 ANOS
- Descrição detalhada dos sinais e sintomas de espondiloartrite apresentados pelo paciente e tempo de duração dos mesmos
- Descrição dos tratamentos prévios realizados e tempo de uso
- Cópia do antígeno HLA-B27 ou laudo de exame de imagem que evidencie sacroiliíte
- VSG
- Proteína C reativa
- Hemograma com plaquetas
- Creatinina sérica
- TGO/AST
- TGP/ALT
- reação de Mantoux
- radiografia de tórax
- anti-HCV
- HbsAg
- anti-HIV
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
PACIENTES COM MAIS DE 45 ANOS
- Descrição detalhada dos sinais e sintomas de espondiloartrite apresentados pelo paciente e tempo de duração dos mesmos
- Descrição dos tratamentos prévios realizados e tempo de uso
- Laudo de exame de imagem que evidencie sacroiliíte
- VSG
- Proteína C reativa
- Hemograma com plaquetas
- Creatinina sérica
- TGO/AST
- TGP/ALT
- reação de Mantoux
- radiografia de tórax
- anti-HCV
- HbsAg
- anti-HIV
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
ADEFOVIR 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo Hepatite Viral Crônica B e Coinfecções (Portaria GM/MS 2561/2009) CID B18. Documentos e exames
• TGO/AST
• TGP/ALT
- Creatinina
- HBsAg
- HbeAg
- Anti-HBe
- Anti-HIV
- HBV-DNA quantitativo (exceto para indivíduos virgens de tratamento, com HbeAg reagente, não cirróticos)
- Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prévios
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Exames adicionais para coinfecção do vírus da Hepatite B com o HIV
- Contagem linfócitos T-CD4+
Exames adicionais para coinfecção do vírus da Hepatite B com o vírus da hepatite C
- PCR quantitativo para VHC
ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CÁPSULA)
ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CÁPSULA)
Protocolo Hipoparatireoidismo (Portaria SAS/MS 14/2010) CID E20.0, E20.1, E20.8, E89. Documentos e exames
- (Cálcio iônico) OU (cálcio total + albumina sérica)
- Paratormônio sérico (PTH)
- Magnésio sérico
- Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prévios
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Protocolo Osteodistrofia renal (Portaria SAS/MS 69/2010) CID N25. Documentos e exames
- Paratormônio sérico (PTH)
- Fósforo sérico
- Cálcio sérico
- Taxa de filtração glomerular OU creatinina sérica
- Descrição clínica informando se o paciente realiza terapia renal substitutiva
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
ALFADORNASE 2,5 MG (POR AMPOLA)
Protocolo Fibrose cística – Insuficiência Pancreática / Manifestações Pulmonares (Portaria SAS/MS 224/2010) CID E84.0, E84. Documentos e exames
- Descrição clínica dos sinais e sintomas
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
ALFAEPOETINA 1.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
ALFAEPOETINA 2.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
ALFAEPOETINA 3.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
ALFAEPOETINA 4.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo Anemia em Pacientes com Insuficiência Renal Crônica – Alfaepoetina (Portaria SAS/ MS 226/2010) CID N18.0, N18. Documentos e exames
- Hemograma com plaquetas
- Ferritina sérica
- Saturação da transferrina
- Taxa de filtração glomerular OU creatinina sérica
- Descrição clínica dos sinais e sintomas apresentados, informando se o paciente apresenta-se em tratamento dialítico
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico
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- Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prévios
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Exames adicionais para coinfecção do vírus da Hepatite B com o vírus delta (D)(CID B18.0)
- Anti-HDV total
- Anti-HDV IgM OU PCR-HDV OU HDV-Ag
Exames adicionais para coinfecção do vírus da Hepatite B com o HIV
- Contagem linfócitos T-CD4+
Exames adicionais para coinfecção do vírus da Hepatite B com o vírus da hepatite C
- PCR quantitativo para VHC
Protocolo Hepatite viral C e Coinfecções (Portaria SVS/MS 221/2011) CID B17. Documentos e exames
- Teste de detecção de anticorpo (anti-HCV) ou teste de detecção combinada de antígeno e anticorpo do HCV
- Detecção quantitativa de ácidos nucléicos do HCV (HCV-RNA)
- Hbs-Ag
- Gama-GT
- Fosfatase alcalina
- Hemograma com plaquetas
- TGO/AST
- TGP/ALT
- Tempo de protrombina
- Bilirrubinas
- Albumina sérica
- Creatinina sérica
- Ácido úrico
- Glicemia de jejum
- TSH
- Anti-HIV (1 e 2). Se coinfecção com o vírus HIV: anexar contagem de linfócitos T- CD4+
- anti-HAV total OU IgG
- anti-HBc total OU IgG
- Exame qualitativo de urina (EQU)
- Exame parasitológico de fezes (EPF)
- Ultrassonografia abdominal
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil)
- Descrição clínica da evolução da infecção, com data do início dos sintomas e/ou data da provável infecção
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Protocolo Hepatite viral C e Coinfecções (Portaria SVS/MS 221/2011) CID B18. Documentos e exames
- Detecção quantitativa de ácidos nucléicos do HCV (HCV-RNA quantitativo)
- Genotipagem do HCV
- Gama-GT
- Fosfatase alcalina
- Hemograma com plaquetas
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• TGO/AST
• TGP/ALT
- Tempo de protrombina
- Bilirrubinas
- Albumina sérica
- Creatinina sérica
- Ácido úrico sérico
- Glicemia de jejum
- TSH
- Anti-HIV (HIV 1 e 2). Se coinfecção com o vírus HIV: anexar contagem de linfócitos T-CD4+
- Hbs-Ag
- anti-HAV total OU IgG
- anti-HBc total OU IgG
- Exame qualitativo de urina (EQU)
- Exame parasitológico de fezes (EPF)
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil) ou atestado médico justificando a não realização do mesmo
- Descrição clínica detalhada circunstanciada (quadro e evolução clínica, medicações já utilizadas com o tempo de uso, dose máxima atingida e os efeitos apresentados, justificativa médica para o uso do medicamento solicitado, plano terapêutico e tempo previsto de uso). Se paciente for transplantado, informar a data e o local de realização do transplante
- Biópsia hepática OU comprovação de cirrose através de elastografia OU endoscopia digestiva alta ou ecografia/tomografia abdominal OU justificativa no relatório médico para não realização dos mesmos, conforme orientações dos protocolos do Ministério da Saúde
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
ALFAPEGINTERFERONA 2A 180 MCG (POR SERINGA PREENCHIDA)
Protocolo Hepatite Viral Crônica B e Coinfecções (Portaria GM/MS 2561/2009) CID B18. Documentos e exames
- Hemograma com plaquetas
- TGO/AST
- TGP/ALT
- HbsAg
- HBeAg
- HBV-DNA quantitativo (exceto para indivíduos virgens de tratamento, com HbeAg reagente, não cirróticos)
- Anti-HBe
- Anti-HIV
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil) ou atestado médico justificando a não realização do mesmo
- Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prévios
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Exames adicionais para coinfecção do vírus da Hepatite B com o vírus delta (D)(CID B18.0)
- Anti-HDV total
- Anti-HDV IgM OU PCR-HDV OU HDV-Ag
Exames adicionais para coinfecção do vírus da Hepatite B com o HIV
- Contagem linfócitos T-CD4+
Página 13 de 97 Documentos e Exames Necessários para Solicitação Administrativa de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência
- Bilirrubinas
- Albumina sérica
- Creatinina sérica
- Ácido úrico sérico
- Glicemia de jejum
- TSH
- Anti-HIV (HIV 1 e 2). Se coinfecção com o vírus HIV: anexar contagem de linfócitos T-CD4+
- Hbs-Ag
- anti-HAV total OU IgG
- anti-HBc total OU IgG
- Exame qualitativo de urina (EQU)
- Exame parasitológico de fezes (EPF)
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil) ou atestado médico justificando a não realização do mesmo
- Biópsia hepática OU comprovação de cirrose através de elastografia OU endoscopia digestiva alta ou ecografia/tomografia abdominal OU justificativa no relatório médico para não realização dos mesmos, conforme orientações dos protocolos do Ministério da Saúde
- Relatório médico detalhado circunstanciado (quadro e evolução clínica, medicações já utilizadas com o tempo de uso, dose máxima atingida e os efeitos apresentados, justificativa médica para o uso do medicamento solicitado, plano terapêutico e tempo previsto de uso). O relatório também deve conter as seguintes informações: uso prévio de inibidor de protease e critérios de individualização de tratamento para Boceprevir (justificativa da necessidade do paciente receber Boceprevir ao invés de Telaprevir). Se paciente for transplantado, informar a data e o local de realização do transplante.
- Termo de Consentimento específico da Terapia Tripla preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável.
ALFAPEGINTERFERONA 2B 80 MCG (POR FRASCO-AMPOLA)
ALFAPEGINTERFERONA 2B 100 MCG (POR FRASCO-AMPOLA)
ALFAPEGINTERFERONA 2B 120 MCG (POR FRASCO-AMPOLA)
Protocolo Hepatite Viral Crônica B e Coinfecções (Portaria GM/MS 2561/2009) CID B18. Documentos e exames
- Hemograma com plaquetas
- TGO/AST
- TGP/ALT
- HbsAg
- HBeAg
- HBV-DNA quantitativo (exceto para indivíduos virgens de tratamento, com HbeAg reagente, não cirróticos)
- Anti-HBe
- Anti-HIV
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil) ou atestado médico justificando a não realização do mesmo
- Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas e tratamentos prévios
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Exames adicionais para coinfecção do vírus da Hepatite B com o vírus delta (D)(CID B18.0)
- Anti-HDV total
- Anti-HDV IgM OU PCR-HDV OU HDV-Ag
Exames adicionais para coinfecção do vírus da Hepatite B com o HIV
- Contagem linfócitos T-CD4+
Página 14 de 97 Documentos e Exames Necessários para Solicitação Administrativa de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência
Exames adicionais para coinfecção do vírus da Hepatite B com o vírus da hepatite C
- PCR quantitativo para VHC
Protocolo Hepatite viral C e Coinfecções (Portaria SVS/MS 221/2011) CID B18. Documentos e exames
PARA PACIENTES EM TERAPIA DUPLA
(Alfapeginterferona + ribavirina)
- Detecção quantitativa de ácidos nucléicos do HCV (HCV-RNA quantitativo)
- Genotipagem do HCV
- Gama-GT
- Fosfatase alcalina
- Hemograma com plaquetas
- TGO/AST
- TGP/ALT
- Tempo de protrombina
- Bilirrubinas
- Albumina sérica
- Creatinina sérica
- Ácido úrico sérico
- Glicemia de jejum
- TSH
- Anti-HIV (HIV 1 e 2). Se coinfecção com o vírus HIV: anexar contagem de linfócitos T-CD4+
- Hbs-Ag
- anti-HAV total OU IgG
- anti-HBc total OU IgG
- Exame qualitativo de urina (EQU)
- Exame parasitológico de fezes (EPF)
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil) ou atestado médico justificando a não realização do mesmo
- Biópsia hepática OU comprovação de cirrose através de elastografia OU endoscopia digestiva alta ou ecografia/tomografia abdominal OU justificativa no relatório médico para não realização dos mesmos, conforme orientações dos protocolos do Ministério da Saúde
- Descrição clínica detalhada circunstanciada (quadro e evolução clínica, medicações já utilizadas com o tempo de uso, dose máxima atingida e os efeitos apresentados, justificativa médica para o uso do medicamento solicitado, plano terapêutico e tempo previsto de uso). Se paciente for transplantado, informar a data e o local de realização do transplante
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável PARA PACIENTES EM TERAPIA TRIPLA [Alfapeginterferona + ribavirina + (boceprevir ou telaprevir)] (Portaria SVS/MS 221/2011 - Suplemento 2 – Manejo do paciente infectado cronicamente pelo genótipo 1 do HCV e fibrose avançada)
- Detecção quantitativa de ácidos nucléicos do HCV (HCV-RNA quantitativo)
- Genotipagem do HCV
- Gama-GT
- Fosfatase alcalina
- Hemograma com plaquetas
- TGO/AST
- TGP/ALT
Página 16 de 97 Documentos e Exames Necessários para Solicitação Administrativa de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
AMANTADINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo Doença de Parkinson (Portaria SAS/MS 228/2010) CID G Documentos e exames
- Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas (de acordo com os critérios de diagnóstico clínico propostos pelo Banco de Cérebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido)
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
AMBRISENTANA 5 MG (POR COMPRIMIDO)
AMBRISENTANA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo Hipertensão Arterial Pulmonar (Portaria SAS/MS 35/2014) CID I27.0, I27.2, I27. Documentos e exames
- Cateterismo cardíaco direito
- Ecocardiografia transtorácica
- Eletrocardiografia
- Radiografia de tórax
- Espirometria com prova broncodilatadora
- Cintilografia de ventilação e perfusão pulmonar
- Ultrassonografia abdominal
- Teste agudo de reatividade vascular (apenas para CID I27.0)
- Resultado do teste de caminhada de 6 minutos
- TGO/AST
- TGP/ALT
- Hemograma
- Gasometria arterial
- Exame parasitológico de fezes
- Pesquisa de anticorpo antinuclear
- Anticorpos anti-DNA
- Fator reumatoide
- anti-HIV
- HbsAg
- Anti-HBC (IgG)
- Anti-HCV
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil)
- Descrição da classificação funcional da Hipertensão Arterial Pulmonar segundo NYHA/OMS
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO)
ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO)
ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo Dislipidemia para a prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite (Portaria SAS/MS nº 200/2013) CID E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78. Documentos e exames
• TGO/AST
• TGP/ALT
• TSH
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- Colesterol total
- Colesterol HDL
- Triglicerídeos
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil)
- Descrição detalhada dos sinais e sintomas informando minimamente um dos seguintes pontos: i) fator de risco cardiovascular maior se paciente portador de diabetes melito ii) risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de Framingham iii) evidência clínica de doença aterosclerótica iv) diagnóstico definitivo de hiperlipidemia familiar (conforme Critérios Diagnósticos de Hipercolesterolemia Familiar - OMS, 1999)
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO)
Protocolo Artrite Reumatóide (Portaria SAS/MS 710/2013) CID M05.1, M05.2, M08. Documentos e exames
- teste de Mantoux
- radiografia de tórax
- HBsAg
- anti-HCV
- TGO/AST
- TGP/ALT
Informamos que 2 critérios de classificação podem ser utilizados para diagnóstico de artrite reumatoide (critérios ACR [A] ou critérios ACR/EULAR [B]). Portanto, para solicitação de medicamentos, é obrigatório que o usuário envie os exames/ documentos exigidos por apenas um dos critérios diagnósticos (itens descritos em [A] ou [B]).
[A]. Critérios diagnósticos ACR
- Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulações acometidas e duração dos sintomas).
- Fator reumatoide (somente se positivo)
- Laudo de exame radiológico de mãos e punhos (somente em caso de acometimento destas articulações).
- Descrição dos medicamentos já utilizados e tempo de tratamento
- Descrição do Índice Combinado de Atividade da Doença (escore DAS28 [ Disease Activity Score ], escore SDAI [ Simplified Disease Activity Score ] OU escore CDAI [ Clinical Disease Activity Score ])
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
[B]. Critérios diagnósticos ACR/EULAR
- Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulações acometidas e duração dos sintomas)
- Laudo de exame radiológico de mãos e punhos (somente em caso de acometimento destas articulações).
- fator reumatoide OU anti-CCP
- proteína C reativa
- velocidade de hemossedimentação
- Descrição dos medicamentos já utilizados e tempo de tratamento
- Descrição do Índice Combinado de Atividade da Doença (escore DAS [ Disease Activity Score ], escore SDAI [ Simplified Disease Activity Score ] OU escore CDAI [ Clinical Disease Activity Score ])
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
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Protocolo Hepatite Auto-imune (Portaria SAS/MS 457/2012) CID K75. Documentos e exames
- Descrição clínica informando detalhadamente os sinais e sintomas com descrição do escore ERDHAI
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Protocolo Imunossupressão no Transplante Hepático em Pediatria (Portaria SAS/MS 1322/2013) CID Z94. Documentos e exames
- Laudo médico com comprovação de transplante hepático em pacientes com até 18 anos
- Bilirrubinas
- Fosfatase alcalina
- Gama-GT
- Laudo de biópsia hepática (em caso de rejeição)
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Protocolo Imunossupressão no Transplante Renal (Portaria SAS/MS 712/2014) CID T86.1, Z94. Documentos e exames
- Descrição médica contendo a data do transplante (para pacientes a serem submetidos ao transplante), se doador vivo (HLA idêntico ou distinto) ou falecido e a condição clínica do transplantado frente ao tratamento imunossupressor atualmente empregado , bem como os medicamentos já utilizados
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Protocolo Lúpus Eritematoso Sistêmico (Portaria SAS/MS 100/2013) CID L93.0, L93.1, M32.1, M32. Documentos e exames
- Beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil)
- Anti-HIV
- HBbsAg
- Anti-HCV
- Teste de Mantoux
- Radiografia de tórax
- Descrição clínica dos sinais e sintomas conforme classificação pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR), forma de manifestação da doença e tratamentos prévios
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Protocolo Miastenia Gravis (Portaria SAS/MS 229/2010) CID G70. Documentos e (^) • Anticorpo anti-receptor de acetilcolina OU laudo de eletroneuromiografia
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exames (^) • Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas apresentados.
- Hemograma com plaquetas
- Creatinina sérica
- TGO/AST
- TGP/ALT
- Velocidade hemossedimentação (VSG)
- T3 e T
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Protocolo Púrpura Trombocitopênica Idiopática (Portaria SAS/MS 1316/2013) CID D69. Documentos e exames
- hemograma com plaquetas
- beta-HCG sérico (mulheres em idade fértil)
- anti-HIV
- anti-HCV
- Descrição de tratamentos prévios realizados (medicamentos e/ OU esplenectomia) e se paciente apresenta outras doenças concomitantes.
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Protocolo Retocolite Ulcerativa (Portaria SAS/ MS 861/2002) CID K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51. Documentos e exames
- Hemograma completo
- TGO/AST
- TGP/ALT
- Descrição clínica detalhada de sinais e sintomas e tratamentos prévios e região acometida pela doença
- Laudo de exame endoscópico ou histológico com achados relacionados ao diagnóstico de retocolite
- Termo de Consentimento Informado preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
Protocolo Uveítes Posteriores Não Infecciosas (Portaria SAS/MS 498/2010) CID H30.0, H30.1, H30.2, H30. Documentos e exames
- Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas, informações sobre acuidade visual e tratamento prévios (farmacológicos e não farmacológicos) e relato de doenças existentes
- Termo de Esclarecimento e Responsabilidade preenchido e assinado pelo médico e pelo paciente ou responsável
BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (22 MCG) INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (30 MCG) INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA
PREENCHIDA)
BETAINTERFERONA 1A 12.000.000 UI (44 MCG) INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
Protocolo Esclerose Múltipla (Portaria SAS/MS 391/2015)
CID G Documentos e exames
- Descrição clínica dos sinais e sintomas apresentados, taxa e gravidade dos surtos e Escala Expandida do Estado de Incapacidade ( Expanded Diasability
