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Dispnéia crônica de causa indeterminada: avaliação de um protocolo de investigação em 90 pacientes
Dispnéia crônica de causa indeterminada: avaliação
de um protocolo de investigação em 90 pacientes*
SÍLV I A HE L E N A BERSÁCOLA^1 , CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA^2 , RITA DE CÁSSIA CRUZ DA SILVA^3 , RICARDO M. LADEIRA^4
Dispnéia crônica pode ter diversas causas. O objetivo do estudo foi avaliar um protocolo de investigação em pacientes com dispnéia crônica (> 30 dias) de causa não evidente na abordagem clínica inicial ou quando múltiplas causas potenciais estivessem presentes. Métodos: O algoritmo para investigação aplicado foi: 1) história e exame clínico sistematizados, radiografia de tórax, espirometria com curva de fluxo-volume, ECG e hemograma; 2) teste de broncoprovocação (TBP) e medidas seriadas do PFE domiciliar; 3) teste cardiopulmonar de exercício (TCPex); ecocardiograma doppler; 4) testes especiais: tomografia de tórax de alta resolução, DCO, volumes pulmonares, PImax, mapeamento pulmonar e outros quando indicados. Resultados: 90 pacientes foram incluídos com idade = 51 ± 16 anos. Sintomas de hiperventilação estiveram presentes em 48, mas estavam associados a HRB ou asma em 19. Distúrbio ventilatório obstrutivo foi observado em 24 (asma em 11 e DPOC em 8). Redução da CVF sem obstrução ao fluxo aéreo foi encontrada em 10; asma foi a causa em 4 e doença cardíaca em 4. TBP foi realizado em 71 e foi anormal em 20; PFE foi avaliado em 71; foi anormal em 28, isoladamente em 16 e em 7 com diagnóstico final de asma. Ecocardiografia foi feita em 44 e mostrou disfunção diastólica em 11 de 16 com diagnóstico final de doença cardíaca. TCPex mostrou limitação cardiovascular em 19, hiperventilação em 19 e limitação ventilatória em 12. TCPex foi decisivo em 33 (38%), especialmente para o diagnóstico de doença cardíaca e para excluir outras causas possíveis. Doença respiratória foi a explicação para dispnéia em 51 (59%) – asma (31), HRB (8), DPOC (8), doença intersticial (4); outras causas foram: doença cardíaca (16), síndrome de hiperventilação primária (8), obesidade (5), doença neuromuscular (6), dispnéia psicogênica (2) e outras (7). Em 13, múltiplas causas foram encontradas. Oito pacientes não tiveram causa reconhecida. Conclusão: Um protocolo para investigação sistemática de dispnéia crônica resultou no diagnóstico de 91% dos casos; espirometria, testes para HRB incluindo medidas de PFE, ecocardiograma e TCPex são essenciais para a investigação. (J Pneumol 1998;24(5):283-297)
Chronic dyspnea with unexplained cause: evaluation
of an investigation protocol with 90 patients
Chronic dyspnea has a wide range of causes. The aim of the authors was to evaluate a diagnostic approach applied to patients with unexplained chronic (> 30 days) dyspnea, or when multiple causes were present. Methods: An algorithm for the work-up was applied: 1) complete history and physical examination; 2) bronchoprovocation test (BPT) and serial measurements of echocardiography; 3) cardiopulmonary exercise testing (CPET) and doppler echocardiography; 4) special tests: FRCT, V/Q scan, DCO, lung volumes, MIP, and others, as indicated. Results: Ninety patients were included, mean age of 51 ± 16 yr. Hyperventilation symptoms were present in 48, but associated with BHR or asthma in 19. Obstructive defect was present in 24 (asthma, 11; COPD, 8). Reduced FVC with normal FEV 1 /FVC was found in 10; explanations were asthma in 4, heart disease in 4. BPT was performed in 71 and was verified to be normal in 20; PEF variation was evaluated in 71, and was abnormal in 28, isolated in 16, and in 7 with asthma as final diagnosis. Echocardiography was performed in 44, and showed diastolic dysfunction in 11 out of 16 patients with final diagnosis of heart disease. CPET showed cardiovascular limitation in 19, hyperventilation in 19, and ventilatory defect in 12. CPET was decisive in 33 (38%), specially for heart diseases and to exclude causes suspected by clinical data. Respiratory disease was the explanation for dyspnea in 51 (59%): asthma (31), BHR (8), COPD (8), interstitial lung disease (4); other causes found were: heart disease (16), primary hyperventilation syndrome (8), obesity (5), neuromuscular disease (6), psychogenic dyspnea (2), and others (7). Multiple causes were found in 13 patients. Eight patients had non-recognizable etiology. Conclusion: An algorithm approach to chronic dyspnea resulted in diagnosis of 91% of the cases; spirometry, tests for BHR including PEF measurements, echocardiography, and CPET are essential for the investigation.
ARTIGO ORIGINAL
Diretor do Setor de Ecocardiografia. Endereço para correspondência – Al. Nhambiquaras, 843/85 – Moe- ma – 04090-011 – São Paulo, SP. Recebido para publicação em 8/6/98. Reapresentado em 4/9/
Aprovado, após revisão, em 14/9/98.
- Estudo realizado na Clínica de Doenças do Aparelho Respiratório do Hospital do Servidor Público Estadual – São Paulo, SP.
- Médica Pneumologista; Pós-graduanda de Clínica Médica.
- Diretor do Laboratório de Função Pulmonar.
- Médica Assistente – Laboratório de Função Pulmonar.
Bersácola SH, Pereira CAC, Silva RCC, Ladeira RM
IN T R O D U Ç Ã O
A dispnéia é a consciência desconfortável da respiração ou um esforço aumentado para respirar, que é desagradável e tido como inapropriado(1). A dispnéia inclui várias sensa- ções qualitativamente distintas, que provavelmente decor- rem de diferentes mecanismos fisiopatológicos(2). A dispnéia crônica é um sintoma freqüente, sendo as causas respirató- rias e cardiovasculares as mais comuns(3). Em muitos casos o diagnóstico é evidente na avaliação clínica inicial ou pode ser confirmado rapidamente. A situação torna-se mais com- plicada quando os dados clínicos e os exames de rotina não são conclusivos, múltiplas causas potenciais coexistem ou quando a dispnéia é desproporcional aos demais achados(4). Alguns estudos avaliaram pacientes com dispnéia crôni- ca. Pratter et al.(5)^ estudaram prospectivamente 85 pacien- tes; portadores de DPOC com diagnóstico funcional evidente e doentes com anormalidades radiológicas, como infiltrados intersticiais, não foram excluídos. A causa da dispnéia foi estabelecida em todos os casos. Asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença intersticial e cardiomiopa- tia responderam por 2/3 das causas. Os testes de função pulmonar, incluindo o de broncoprovocação, foram os mais úteis. De Paso et al.(6)^ estudaram 72 pacientes que apresen- tavam dispnéia de duração maior que um ano e com avalia- ção clínica, radiografia de tórax e espirometria normais. A seqüência dos testes complementares foi aleatória. Nenhum paciente teve diagnóstico final de DPOC. Síndrome de hiper- ventilação foi um diagnóstico freqüente, porém nenhum des- ses pacientes foi submetido a teste de broncoprovocação. Além disso, 14 pacientes tiveram como diagnóstico final dispnéia sem causa aparente, sendo apenas um destes ca- sos submetido a teste de broncoprovocação. Testes de exer- cício cardiopulmonar foram feitos em 15 e tidos como de ajuda para o diagnóstico final em apenas dois. Nesses dois estudos(5,6), mesmo tendo sido excluídos pacientes com es- pirometria anormal, houve concordância de que a hiper- responsividade brônquica oculta foi uma causa comum da dispnéia. Martinez et al.(7)^ avaliaram 50 pacientes com dispnéia de duração acima de três meses e com demais exames rotinei- ros não diagnósticos. Encontraram como causas mais co- muns dispnéia psicogênica, descondicionamento e/ou car- diopatia e hiper-reatividade brônquica. O exercício contri-
buiu para o diagnóstico em muitos casos; na metade deles os achados foram compatíveis com descondicionamento, não sendo possível excluir doença cardíaca. O teste de bronco- provocação foi indicado aleatoriamente após o teste de exer- cício; os pacientes com dispnéia psicogênica não foram tes- tados. A partir desses estudos ficou clara a necessidade de esta- belecer um protocolo sistemático de avaliação para pacien- tes com dispnéia crônica de causa incerta. Alguns autores(8) sugerem que o teste de exercício deve preceder o teste de broncoprovocação na avaliação, enquanto outros(9)^ indicam que o teste de exercício seja reservado para casos difíceis. O objetivo do presente estudo foi o de avaliar um proto- colo de investigação para pacientes com dispnéia crônica de causa inicial indefinida, no qual os testes para detecção de hiper-responsividade brônquica, ecocardiograma e exer- cício tivessem papel central.
MATERIAL E MÉTODOS
SELEÇÃO DOS PACIENTES No período de março de 1993 a janeiro de 1996, 101 pacientes com dispnéia crônica foram encaminhados do Ambulatório de Pneumologia para o Laboratório de Prova de Função Pulmonar do Hospital do Servidor Público Esta- dual de São Paulo. Destes, 90 preencheram os critérios de inclusão e foram analisados. Os critérios de inclusão foram: 1) dispnéia como queixa principal, de qualquer grau, mensurada através da escala categórica(10); 2) duração maior que 30 dias(6); 3) ausência de causa aparente após avaliação clínica e complementar de rotina. Nesse grupo foram incluídos pacientes com alte- rações na espirometria tidas como não conclusivas, como redução da capacidade vital forçada (CVF) na ausência de obstrução ao fluxo aéreo, ou obstrução leve na ausência de diagnóstico clínico evidente de asma ou DPOC; 4) doença presente, porém desproporcional ao grau da dispnéia. Nes- se grupo foram incluídos casos com anormalidades radioló- gicas focais ou com distúrbios espirométricos discretos e dispnéia acentuada, ou com achados cardiovasculares de valor clínico incerto; 5) múltiplas causas possíveis presentes simultaneamente. Os pacientes foram excluídos se o diagnóstico fosse evi- dente após a avaliação inicial, consistindo de exame clínico, radiografia de tórax, espirometria, hemograma e eletrocar- diograma (ECG).
AV A L I A Ç Ã O D I A G N Ó S T I C A O roteiro de investigação incluiu questionário conten- do: 1) relação da dispnéia com o decúbito: platipnéia, or- topnéia, trepopnéia(11); 2) dados sugestivos de HRB(12-14): disp- néia em crises sem relação com o esforço, aperto no peito
Descritores – Dispnéia crônica. Teste de exercício. Espirometria. Testes de função respiratória. Testes de broncoprovocação. Pico de fluxo expiratório. Ecocardiografia. Radiografia torácica. Insufi- ciência cardíaca, congestiva. Key words – Chronic dyspnea. Exercise test. Spirometry. Respira- tory function tests. Bronchoprovocation tests. Peak expiratory flow. Echocardiography. Chest X-ray. Heart failure, congestive.
Bersácola SH, Pereira CAC, Silva RCC, Ladeira RM
to, quando a gravidade da dispnéia era desproporcional aos testes objetivos realizados e quando múltiplas causas exis- tiam e que poderiam resultar em dispnéia(22). O exercício foi contra-indicado nos pacientes portadores de arritmias em repouso, hipertensão grave não controlada, idosos acima de 80 anos ou em pacientes com incapacidade para peda- lar. O teste foi realizado em cicloergômetro calibrado, sen- do as variáveis analisadas em carro metabólico MMC (Sen- sormedics). Após as medidas de repouso, era realizado aque- cimento em carga de 5W por 3-5 minutos; posteriormente, a cada 1 minuto a carga era elevada gradualmente em 10- 20W, até exaustão. O teste não deveria exceder 10-12 mi- nutos(23). Gasometria foi colhida na maioria dos casos ape- nas em repouso. Durante o estudo foram avaliados: gases expirados, oximetria digital, freqüência cardíaca, ritmo car- díaco por ECG (derivação única) e pressão arterial. Os se- guintes parâmetros foram determinados em cada teste e usados na interpretação dos resultados: VO 2 , VCO 2 , R = VCO 2 / VO 2 , VE, VE/VVM (ventilação voluntária máxima estimada por VEF 1 x 40), equivalentes ventilatórios (VE/VO 2 , VE/VCO 2 , satu- ração de O 2 , VO 2 /carga (watts) e limiar anaeróbico (LA). O LA foi calculado segundo o método proposto por Beaver et al.(24). O exercício foi considerado máximo na presença de qual- quer um dos seguintes: 1) R acima de 1,10; 2) freqüência cardíaca máxima acima de 85% do previsto (220 – idade);
- VE/VVM acima de 80%. A interpretação do exercício foi feita com conhecimento dos dados clínicos. Valores previs- tos foram baseados em Hansen et al.(25). A classificação dos mecanismos limitantes foi feita de acordo com Weisman e Zeballos(22)^ considerando-se os dados de maior interesse ob- tidos em repouso, no limiar anaeróbio e teste máximo(26). O ecocardiograma doppler foi realizado na presença de achados clínicos de doença cardiovascular, se o teste de exer- cício demonstrasse achados de limitação circulatória e/ou descondicionamento e na presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS). Um sistema de ultra-som do tipo Hewlett Packard Sonos 500 com transdutores de 2,5 e 3,5MHz foi utilizado para a realização do ecocardiograma. Os exames foram analisados por um software operado por um cardio- logista experiente e que desconhecia os resultados do teste de exercício. Os volumes ventriculares e as frações de eje- ção foram obtidos através de estudo bidimensional apical de duas e quatro câmaras(27)^ pelo método de área-comprimen- to(28). A análise quantitativa do movimento da parede foi obtida através do espessamento sistólico e da divisão do ventrículo esquerdo em 16 segmentos(29). Fluxo mitral foi obtido pelo doppler pulsátil através de corte apical de duas e quatro câmaras, com a amostra posicionada entre as pon- tas dos folhetos da valva mitral durante a diástole. O traçado do doppler foi efetuado numa velocidade de 100mm/s e os seguintes parâmetros foram calculados durante cinco ciclos consecutivos: velocidade diastólica máxima precoce (veloci- dade “E”), velocidade máxima tardia (velocidade “A”), rela-
ção E/A, tempo de desaceleração do fluxo mitral e o tempo de relaxamento isovolumétrico ventricular. As velocidades de pico foram medidas no ponto mais elevado do espectro. O tempo de desaceleração foi medido como o tempo entre o pico da velocidade diastólica precoce e o ponto no qual a curva de desaceleração extrapolava em relação à linha de base. O tempo de relaxamento isovolumétrico ventricular foi medido como intervalo entre o clique de fechamento aórtico e o início do fluxo transmitral(30). A regurgitação da valva foi diagnosticada e graduada semiquantitativamente pelo doppler pulsátil. O padrão de fluxo mitral diastólico foi classificado em três tipos: 1 – normal; 2 – relaxamento anor- mal; e 3 – restritivo. O fluxo mitral normal tem velocidade “E” discretamente maior do que “A” (variação E/A > 1,0); tempo de relaxamento isovolumétrico entre 70 e 100ms e tempo de desaceleração entre aproximadamente 200 ± 24ms. Relaxamento anormal ocorre com prolongamento do tempo de desaceleração maior do que 240ms; velocida- de “A” elevada; velocidade “E” baixa e tempo de relaxa- mento isovolumétrico maior do que 10ms. O padrão restri- tivo ocorre devido a encurtamento do tempo de desacelera- ção menor do que 160ms; velocidade “A” baixa; velocidade “E” elevada e tempo de relaxamento isovolumétrico menor do que 70ms(30). Os testes especiais aplicados foram: difusão de monóxi- do de carbono por teste de respiração única (DCO)(31,32); pres- sões respiratórias máximas com manovacuômetro(33), volu- mes pulmonares (He), tomografia computadorizada de tó- rax de alta resolução(34), mapeamento pulmonar de ventila- ção-perfusão, dosagens séricas de T3, T4 e TSH, teste ergo- métrico para pesquisa de insuficiência coronariana com ECG de 12 canais, monitorização eletrocardiográfica (holter) e cateterismo cardíaco direito e esquerdo.
CRITÉRIOS D I A G N Ó S T I C O S
Para que uma doença fosse considerada como etiologia da dispnéia do paciente, os seguintes critérios deveriam ser preenchidos(6): 1) o diagnóstico deveria ser feito baseado nos critérios diagnósticos previamente estabelecidos (qua- dro 1); 2) a doença deveria ser reconhecida como causa da dispnéia e presente em grau com a gravidade da dispnéia do paciente; 3) quando possível, o tratamento da doença deveria resultar em melhora ou desaparecimento da disp- néia. Achados sugestivos de obstrução de vias aéreas centrais foram observados nos traçados de fluxo-volume(36). Asma foi caracterizada pelos achados mostrados no qua- dro 1. O teste de reversibilidade após corticóide foi realiza- do fornecendo-se medidor do pico de fluxo e administran- do-se prednisona 40mg/dia ou beclometasona 400mcg/dia associados ao salbutamol inalado. Os valores obtidos na se- gunda semana para o PFE foram comparados com o período
Dispnéia crônica de causa indeterminada: avaliação de um protocolo de investigação em 90 pacientes
de controle, considerando-se como resposta incrementos de 30L/min nos valores médios. Na presença de distúrbio ven- tilatório restritivo na espirometria, broncodilatador era ad- ministrado e o teste era repetido. Se o aumento do VEF 1 foi acima de 0,2L/min e/ou CVF acima de 0,35L, o diagnósti- co de “restrição reversível” foi feito, após cuidadosa revisão dos valores e traçados espirométricos pré-broncodilata- dor(18,37,38).
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os valores foram expressos como a média ± desvio-pa- drão (DP). A associação de achados foi calculada pelo qui- quadrado (χ^2 ). O pacote estatístico utilizado foi o Statgra- phics, versão 5.1. O valor de alfa considerado significativo foi de 0,05.
RE S U LTA D O S
Dos 101 pacientes encaminhados, 90 foram incluídos. Os dados gerais estão descritos na tabela 1. O tempo mediano da dispnéia foi de um ano. A maioria dos pacientes (81%) era do sexo feminino. Catorze (16%) tinham índice de massa corpórea < 21 e 21 (23%) eram obesos (IMC ≥ 30kg/m^2 ). Dos 26 sedentários, em apenas 1 (8%) de 25 foi feito diagnóstico final de descondicionamen- to comparado com 4 (19%) dos 64 restantes (não significa- tivo). Três pacientes abandonaram a investigação. Dos 87 res- tantes, em 82 (96%), uma ou mais causas foram encontra- das para explicar a dispnéia. A tabela 2 mostra os diagnós- ticos finais encontrados nos 87 casos, separados por causas mais comuns e menos freqüentes, e nos 13 casos em que mais de uma causa foi encontrada por doente (parte inferior da tabela).
Em 51 (59%) dos 87 a dispnéia foi devida a doenças bron- copulmonares; em 31 (36%) o diagnóstico foi de asma; em 8 (9%), hiper-responsividade brônquica; em 8 (9%), DPOC; e em 4 (5%), doença intersticial. Em 31 (36%) dos 87 a etio- logia da dispnéia foi não respiratória. Em 16 (18%), o diag- nóstico final foi de doença cardiovascular isolada e em 8 (9%), síndrome de hiperventilação primária. Em 5 (8%) dos casos os achados finais foram compatíveis com descondi- cionamento em 4, ou descondicionamento/doença cardía- ca em 1. Outras causas foram doenças neuromusculares em 7 (7%), obesidade em 5 (6%) e dispnéia suspirosa em 2 (2%). Em 69 (79%) dos 87 uma causa única foi encontrada e em 13 (15%) as causas foram múltiplas. Das 22 causas en- contradas nesse grupo, a asma e a hiper-responsividade brôn- quica estiveram presentes em 7.
QU E S T I O N Á R I O Dos 44 pacientes que referiam chiado, em 38 este sinto- ma não estava associado ao resfriado, 29 apresentavam his-
TABELA 1 Achados gerais em 90 pacientes portadores de dispnéia crônica
- Duração da dispnéia – mediana, meses (variação) 12 (2-360)
- Idade – x ± DP, anos (variação) 51 ± 16 (16-86)
- Sexo (F/M) 73/
- IMC – x ± DP 26,6 ± 5,
- Fumante/ex-fumante (n = 24) – mediana (anos/maço) 20(1-20)
- Prática física:
- sedentário 2 6
- deambulação regular 4 5
- exercícios regulares 1 9
- CVF – x ± DP% previsto (variação) 92 ± 18 (41-157)
- VEF 1 – x ± DP% previsto (variação) 88 ± 21 (32-127)
- VEF 1 /CVF% – x ± DP (variação) 78 ± 12 (48-100)
TABELA 2 Diagnósticos finais em 90 casos com dispnéia crônica de causa inicialmente inaparente
Mais freqüentes (≥≥≥≥≥ 5%)
- Doenças broncopulmonares 47 Asma 31 HRB 8 D P O C 8
- Doença cardíaca 16
- Hiperventilação primária 18
- Doença neuromuscular 16
- Obesidade 15
Menos freqüentes (< 5%)
- Doenças pulmonares intersticiais 14
- Descondicionamento 14
- Cardíaca/descondicionamento 11
- Dispnéia suspirosa 12
- Outros 12
- Inexplicável/investigação incompleta 5/
Total – Diagnósticos 95
Causas múltiplas (n = 13)
- HRB/doença cardíaca/descondicionamento 11
- Asma/doença cardíaca 11
- HRB/doença intersticial 12
- HRB/doença neuromuscular/obstrução alta 11
- HRB/doença neuromuscular 11
- Asma/obesidade 12
- Asma/descondicionamento 12
- DPOC/doença cardíaca 11
- Doença intersticial/descondicionamento 11
- Doença cardíaca/obesidade 11
Dispnéia crônica de causa indeterminada: avaliação de um protocolo de investigação em 90 pacientes
com diagnóstico final de asma e que foram submetidos ao teste de broncoprovocação, este foi positivo em 17 (65%), comparados com 4 (9%) dos 45 restantes, não portadores de asma (χ^2 = 25,20; p < 0,01). A variabilidade do PFE foi avaliada em 71 casos e foi anor- mal em 28 (41%). Dos pacientes com diagnóstico final de asma, 18 (67%) de 27 tinham variações excessivas do PFE comparados com 10 (23%) dos 44 restantes (χ^2 = 13,50; p < 0,01). Os testes foram realizados simultaneamente em 63 pa- cientes. O carbacol e o PFE foram concordantes positivos em 11 casos e concordantes negativos em 25. O carbacol foi isolado positivo em 9 casos, 5 destes classificados como asma. O PFE foi isolado positivo em 16 casos e em 7 casos o diagnóstico foi de asma. Dos 31 pacientes com diagnóstico final de asma, 6 (21%) tiveram o diagnóstico confirmado pela presença de distúr- bio obstrutivo na espirometria, com resposta ao broncodila- tador, ou reversível após curso de corticóide oral ou inalató- rio. Em 1 caso, o paciente realizou teste de exercício antes da broncoprovocação e do PFE; apresentou chiado durante o teste, sendo dado o diagnóstico de asma. Em 8 casos foi feito diagnóstico final de HRB. Nesses ca- sos uma causa aparente não estava evidente; asma não foi caracterizada porque os critérios diagnósticos não foram pre- enchidos completamente. Em 5 casos o diagnóstico de HRB foi associado a outras doenças – processo intersticial em 1, doença cardíaca e/ou descondicionamento em 1, doença neuromuscular em 2 ( com diagnóstico de obstrução alta associado) e doença car- díaca em 1.
Ecocardiograma foi realizado em 44 pacientes, sem co- nhecimento dos demais dados. Alterações valvares (insufi- ciência mitral, aórtica e tricúspide) foram observadas em 14 pacientes. Dos 16 com diagnóstico final de doença cardía- ca, 6 (38%) tinham alterações valvares, comparados com 8 (28%) dos 29 restantes (NS). Fração de ejeção diminuída esteve presente em 3 pacien- tes, todos com diagnóstico final de cardiopatia. Disfunção diastólica foi observada em 11 pacientes. Me- tade dos 16 com doença cardíaca tinha disfunção diastólica como causa da dispnéia, comparados com 3 (10%) dos 29 restantes (χ^2 = 8,78; p < 0,01). Dois pacientes tiveram achados ecocardiográficos de hi- pertensão pulmonar, secundária em ambos. Teste de exercício foi realizado em 52 pacientes e 50 preencheram os critérios de exercício máximo. Os resulta- dos são mostrados na tabela 3. Achados de limitação ventilatória estiveram presentes no exercício em 12 pacientes, nos quais os diagnósticos finais foram: asma em 4, HRB em 1, DPOC em 2, síndrome de hiperventilação primária em 1, descondicionamento em 2 e obesidade em 2. Em um paciente houve dessaturação durante o exercício e o diagnóstico final foi de DPOC. Achados de hiperventilação foram encontrados em 19 pacientes, nos quais 23 diagnósticos foram feitos: HRB em 5, asma em 5, doença cardíaca em 4, síndrome de hiper- ventilação primária em 3, processo intersticial em 2, des- condicionamento em 2 e DPOC, obesidade e doença neuro- muscular, um cada. Em 19 pacientes foram observados critérios para caracte- rizar limitação cardiovascular ao exercício. Onze (58%) des- ses 19 tiveram como diagnóstico final doença cardíaca, com- parados com 8 (21%) dos 39 restantes (χ^2 = 23,00; p < 0,01). Os diagnósticos finais desses 11 pacientes foram: cardiopatia hipertensiva sem disfunção diastólica em 4; car- diopatia hipertensiva associada à disfunção diastólica em 3, um dos quais teve arritmia com a interrupção do teste por períodos de bigeminismo; disfunção diastólica de outras cau- sas em 2; valvulopatia em 3, com insuficiência coronária associada. Inicialmente, esse paciente foi considerado por- tador de hiperventilação primária; não apresentava dor precordial, o teste de exercício não revelou sinais de isque- mia ou limitação cardiocirculatória, porém na evolução o paciente teve um infarto do miocárdio. Dos 8 pacientes com limitação cardiovascular ao exercí- cio e aparentemente sem doença cardíaca, os diagnósticos finais foram: doenças respiratórias em 5 (asma em 2, pro- cesso intersticial em 2 e DPOC em 1); descondicionamento comprovado em 1, em que houve desaparecimento da limi- tação após treinamento físico. Em um se manteve a dúvida entre doença cardíaca ou descondicionamento.
TABELA 3 Achados observados no teste cardiopulmonar metabólico de exercício
Variáveis Média ± DP
- VO 2 máx, L 1,51 ± 0,
- VO 2 máx, % 89 ± 20
- VO 2 LA, L 1,05 ± 0,
- VO 2 LA, % max VO 2 previsto 62 ± 15
- VE/VVM, % 65 ± 18
- fr max, rpm 43 ± 10
- VE/VCO 2 no LA, % 36,9 ± 6,
- SO 2 no repouso, % 96,5 ± 1,
- SO 2 no VO 2 max 95,7 ± 1,
- PetCO 2 no LA 32,6 ± 5,
- R max 1,07 ± 0,
- FC max, bpm 156 ± 171
- Pulso O 2 , % max previsto 105 ± 381
- ∆VO 2 /∆W, ml/watt 17,7 ± 7,
- Dispnéia (Borg) no VO 2 max 4,4 ± 2,
Bersácola SH, Pereira CAC, Silva RCC, Ladeira RM
O teste de exercício contribuiu para o diagnóstico final em 33 (38%) dos 87 pacientes que terminaram a investiga- ção (tabela 4). Nos 20 pacientes em que havia suspeita de doença car- díaca pela história ou exame clínico, o exercício excluiu 8 casos e confirmou 10. Nos pacientes nos quais múltiplas causas para a dispnéia foram encontradas (n = 13), o exer- cício foi útil em diagnosticar descondicionamento em um caso, descondicionamento/doença cardíaca em um caso e em outro caso, em que a doença cardíaca inicialmente não foi suspeitada. O exercício confirmou 4 casos nos quais ha- via suspeita de obesidade como causa isolada da dispnéia, comprovou 3 casos de síndrome de hiperventilação primá- ria e excluiu outras causas em 2 casos de hiperventilação primária. Em 1 caso de 12 com limitação ventilatória ao exercício, o diagnóstico foi de doença intersticial, antes ina- parente. O teste também foi eficaz em afastar outros meca- nismos de limitação em 2 casos de dispnéia suspirosa.
TESTES ESPECIAIS
A difusão por monóxido de carbono foi realizada em 70 pacientes (x = 96 ± 24%; entre 26 e 145%). A difusão estava reduzida em 8 (11%) pacientes, 2 com DPOC, 2 com doença cardíaca e outras doenças em 4. A PImax foi medida em 48 pacientes; esteve diminuída (< 50%) em 6 casos, 2 com diagnóstico final de doença neuromuscular. Nos outros 4, em 3 havia falta de colabora- ção para as medidas e em um a PImax baixa se associou a obesidade e insuficiência cardíaca. Os diagnósticos finais de diminuição da força muscular respiratória foram: associada a doença de Parkinson, atrofia de fibras tipo II de causa inaparente, paralisia diafragmática por lesão do nervo frêni-
co e miopatia paraneoplásica. Em 2 destes casos a PImax não estava reduzida; em um a pressão transdiafragmática estava baixa (paralisia frênica) e em outro (miopatia para- neoplásica) a PEmax estava baixa com PImax preservada, havendo fraqueza de outros grupos musculares. Tomografia computadorizada de tórax de alta resolução (TCAR) foi realizada em 25 pacientes. A TCAR foi normal em 17 casos e excluiu a suspeita de doença parenquimatosa pela radiografia de tórax em 9 casos, em um dos quais ha- via suspeita de metástase pulmonar por neoplasia intesti- nal, sendo o diagnóstico final de miopatia paraneoplásica. A TCAR foi anormal em 8 casos, tendo estabelecido o diag- nóstico de enfisema como causa da dispnéia em um pacien- te não fumante, portador de DPOC; 4 casos de processo in- tersticial; 1 caso de síndrome de MacLeod. A TCAR contri- buiu para o diagnóstico final em 15 (17%) dos 87 pacientes que terminaram a investigação. O mapeamento de V/Q foi realizado em 11 pacientes, tendo sido anormal em 5, e auxiliou no diagnóstico final do caso de síndrome de MacLeod. Mapeamento com gálio foi realizado em 3 pacientes e foi útil para diagnóstico de um caso de processo intersticial (bronquiolite proliferativa). Teste ergométrico foi realizado em 7 pacientes a fim de descartar doença coronária, sendo normal em todos. Broncoscopia foi realizada em 3 pacientes, um com pro- cesso intersticial; no entanto, foi inconclusiva, sendo neces- sária a realização de biópsia a céu aberto, que permitiu o diagnóstico de bronquiolite proliferativa. Em 5 pacientes o diagnóstico permaneceu inaparente: em 1 havia dispnéia após pneumonia recente, que se resol- veu após seis meses do início da investigação sem o uso de qualquer medicamento, tendo sido excluída embolia pulmo- nar; em 1 caso a investigação ficou prejudicada, pois a pa- ciente não pôde ser submetida ao teste de exercício por disfunção coxofemoral após acidente automobilístico; em outro caso havia disfunção diastólica no ecocardiograma, porém limitação cardiovascular não foi observada no teste de exercício. Em 2 casos existiam alguns sintomas de hiper- ventilação. Nos 4 pacientes com diagnóstico final de doença intersti- cial as causas foram: bronquiolite do fumante em 1 (não realizou broncoscopia); pneumonia intersticial usual asso- ciada a esclerose sistêmica progressiva não aparente radio- logicamente em 1; caso de bronquiolite proliferativa confir- mada por biópsia a céu aberto em 1; o último caso abando- nou a investigação após detecção do processo intersticial por métodos complementares.
D I S C U S S Ã O
Tendo por base estudos anteriores, um protocolo siste- mático de avaliação para pacientes com dispnéia crônica de
TABELA 4 Contribuição do teste de exercício para o diagnóstico final em pacientes com dispnéia crônica de causa inicial inaparente (50 testes indicados e realizados em 87 pacientes)
Diagnósticos Contribuição exercício
- Suspeita de doença cardíaca (n = 20) Confirmou 10 casos Excluiu 8 casos
- Causas múltiplas (n = 13) Descondicionamento/cardíaca Diagnosticou 1 caso Descondicionamento Diagnosticou 1 caso Cardíaca (não suspeitada) Diagnosticou 1 caso
- Obesidade (n = 4) Confirmou 4 casos
- Hiperventilação primária (n = 8) Confirmou 3 casos Excluiu outras causas – 2 casos
- Processo intersticial (não suspeitado) Diagnosticou 1 caso
- Doença suspirosa (n = 2) Excluiu outras causas – 2 casos Diagnóstico final Total = 33 (38%) casos
Bersácola SH, Pereira CAC, Silva RCC, Ladeira RM
capnia foi prevenida pela adição de CO 2 ao gás inspirado, os sintomas foram reconhecidos pela metade dos pacientes com suspeita de SHV. Além disso, a monitorização do pCO 2 transcutâneo domiciliar não demonstrou relação entre os sintomas e episódios de hipocapnia. Com base nesses acha- dos, os autores concluíram que testes para provocação da hiperventilação são inválidos para o diagnóstico da SHV e que o termo síndrome de hiperventilação é inconsistente. No presente estudo não foram aplicados testes de provoca- ção com hiperventilação. O PetCO 2 e a relação VE/VCO 2 não diferiram no repouso e no limiar aneróbio nos pacien- tes com e sem sintomas de hiperventilação. Sintomas de hiperventilação estão freqüentemente asso- ciados à ansiedade e à doença do pânico. Indivíduos com esses achados têm freqüentemente ideações catastróficas, interpretando, de maneira exagerada e como perigosas, sen- sações somáticas e psíquicas. Disso resulta um círculo vicio- so de aumento da ansiedade, hiperventilação e dispnéia(52). A SHV é considerada freqüentemente como uma neurose de ansiedade ou dispnéia de causa psicogênica, sendo mui- tas vezes recomendada psicoterapia ou tratamento com an- siolíticos. Diversas afecções podem resultar em hiperventi- lação como: hipertensão pulmonar, embolia pulmonar, asma, doenças intersticiais, uso de drogas como os salicilatos e a progesterona, insuficiência hepática, gravidez e outras(49,53). Desde que os sintomas de hiperventilação podem decorrer de doença orgânica, é imperiosa a investigação de possíveis causas. A associação entre asma e hiperventilação é reco- nhecida de longa data(54). Tosse, chiado, desconforto respi- ratório, expectoração e sintomas de hiperventilação são acha- dos cardinais na asma(55). Devido a isso, os pacientes com sintomas de hiperventilação foram submetidos a testes para pesquisa de HRB. Sintomas de hiperventilação estavam pre- sentes em 16 (55%) dos 29 com diagnóstico final de asma e em 7 (64%) dos 11 com diagnóstico final de HRB. Roisman et al. demonstraram correlação entre a percep- ção da broncoconstrição, ou seja, grau de dispnéia, em pa- cientes asmáticos, com a intensidade do dano epitelial e com o processo inflamatório eosinofílico na via aérea(56). A estimulação aferente proveniente das vias aéreas pode re- sultar em sintomas de hiperventilação e ansiedade/pânico em pacientes asmáticos com personalidades predispostas. O tratamento antiinflamatório permite o controle dos sinto- mas nesses casos. Estudo realizado por Kinnula et al.(57)^ demonstrou que na SHV existe significante correlação entre VE/VCO 2 , VE/VO 2 e PaCO 2 no exercício, sugerindo que o teste de esforço pode ser útil para o diagnóstico sem a realização da gasometria arterial. No presente estudo, 10 de 18 pacientes (56%) com achados de hiperventilação no teste de exercício tiveram como diagnóstico asma/HRB, confirmando mais uma vez essa associação. A hiperventilação pode simular doença coronária por produzir depressão do segmento ST e precor-
dialgia, que serão reproduzidas através do exercício. Por- tanto, o PetCO 2 e o ECG devem ser rotineiramente medidos durante o exercício para excluir resultados falso-positivos(58). Em nosso estudo, um paciente apresentava possível síndro- me de hiperventilação primária; no entanto, teve IAM duran- te acompanhamento. Nesse caso, havia dispnéia como equi- valente anginoso(42,59). Tweddel et al.(60)^ relataram achados semelhantes em pacientes com angina microvascular. Além da asma/HRB, a hiperventilação foi secundária em 7 dos 16 casos com diagnóstico final de doença cardíaca, 3 dos 4 com diagnóstico final de processo intersticial e 4 dos 5 com obesidade. Achados radiológicos de hiperinsuflação e de diminuição da vascularização podem sugerir obstrução ao fluxo aé- reo(61,62). Estes foram observados em 9 (25%) pacientes, 5 com asma e 4 com DPOC. A radiografia de tórax é essencial na investigação de dispnéia e pode revelar achados não es- perados pela avaliação clínica, como doença intersticial e edema pulmonar. Sinais radiológicos indicativos de doença cardíaca foram observados em 6 casos. Pacientes com pro- cesso intersticial e insuficiência cardíaca evidentes foram excluídos. Outros dados radiológicos que devem ser valori- zados são o aumento da área cardíaca, aumento das artérias pulmonares e elevação diafragmática, que pode dever-se a esforço ventilatório inadequado, doença intersticial mesmo inaparente com redução dos volumes pulmonares ou doen- ça neuromuscular. A espirometria foi importante em 6 (21%) dos 29 pacien- tes com diagnóstico final de asma; nestes foi encontrado distúrbio obstrutivo, com resposta ao broncodilatador, ou houve resposta a curso de corticóide oral ou inalatório. A redução da CVF com relação VEF 1 /CVF e FEF25-75%/CVF não reduzidas e CPT (diluição de hélio) normal é denomina- da por alguns autores como limitação ventilatória inespecífi- ca(63). A inclinação do ramo descendente da curva de fluxo- volume é normal ou aumentada, mas não existe evidência de doença parenquimatosa, sendo a difusão normal. Uma história cuidadosa pode sugerir asma. Resposta a broncodi- latador deve ser feita de rotina nesses casos e, se a causa permanece inaparente, deve-se realizar teste de broncopro- vocação. Obesidade pode resultar nesse padrão funcio- nal(38,63). Na asma esses achados são explicados pelo fecha- mento completo das vias aéreas, com resultante redução do volume de ar eliminado por vias aéreas de calibre relativa- mente preservado(37). Bronquiolite obliterante pode produ- zir padrão similar. No presente estudo, 10 pacientes apre- sentavam essas alterações na espirometria, sendo os diag- nósticos finais de asma em 4 e doença cardíaca em outros
A curva de fluxo-volume deve ser realizada rotineiramen- te para identificação de obstrução alta(36). Um caso de para- lisia da corda vocal demonstrou achados característicos na alça inspiratória.
Dispnéia crônica de causa indeterminada: avaliação de um protocolo de investigação em 90 pacientes
Outros testes além da pesquisa de HRB e do teste de exer- cício devem ser considerados para investigação da dispnéia crônica. A difusão de monóxido de carbono (DCO) pode es- tar reduzida em doenças do parênquima pulmonar e doen- ças vasculares. A DCO foi realizada na maioria dos pacientes (n = 70) e, como no estudo de Martinez et al.(5), não contri- buiu de maneira significativa para os diagnósticos finais. A DCO estava reduzida em 8 (11%), 2 com doença cardíaca, 3 com DPOC, sugerindo enfisema; 2 desses pacientes tiveram confirmação do enfisema pela realização de TC de alta reso- lução (um era tabagista e outro não). Pacientes com enfise- ma podem ter espirometria e radiografia de tórax normais e DCO reduzida; o diagnóstico é feito pela TCAR(64). A combi- nação de doença obstrutiva e DCO normal sugere doença de vias aéreas, como bronquite crônica, bronquiolite obliteran- te e asma. Quatro pacientes apresentavam processo inters- ticial, nenhum deles tinha restrição, a difusão foi normal em todos e em 3 deles o diagnóstico foi de bronquiolite; em 1 o diagnóstico foi feito por biópsia a céu aberto e, nos outros, pela combinação de achados funcionais e tomográficos. Epler et al.(65)^ estabeleceram que pacientes com radiografia de tórax, mas com alterações funcionais e de troca gasosa, de- vem realizar biópsia pulmonar. Doenças cardíacas foram o diagnóstico final em 16 (18%) dos 87 pacientes que completaram a investigação. Destes, 7 (44%) exibiam sinais clínicos indicativos de cardiopatia. Achados radiológicos sugestivos de doença cardíaca foram observados em 9 (VPP de 55%). O ecocardiograma revelou 3 casos com fração de ejeção reduzida, todos com diagnóstico final de cardiopatia. O de- nominador mais comum para os casos de dispnéia de ori- gem cardíaca foi a disfunção diastólica do ventrículo esquer- do, presente em 8 casos, em geral associada à hipertensão arterial sistêmica. O achado de poucos casos com fração de ejeção baixa no ecocardiograma e de maior número de doen- tes com disfunção diastólica deve-se a que é mais fácil o reconhecimento da disfunção sistólica pela avaliação clíni- ca, radiológica e eletrocardiográfica do que da disfunção dias- tólica. A história de múltiplos infartos, ondas Q no ECG, B 3 e aumento da área cardíaca na radiografia de tórax sugerem disfunção sistólica. HAS, B 4 , hipertrofia concêntrica de VE e área cardíaca normal falam a favor de disfunção diastólica. No entanto, HAS e isquemia podem produzir as duas disfun- ções(66). Há disfunção diastólica ventricular com função sistólica normal ou não na doença aterosclerótica coronariana, na hipertensão sistêmica, na estenose valvar aórtica, na cardio- miopatia hipertrófica, na cardiomiopatia restritiva idiopáti- ca – p. ex.: primária, amiloidose, hemossiderose, etc.(67,68). Os fatores contribuintes para disfunção diastólica são a is- quemia, a restrição miocárdica, a hipertrofia do ventrículo esquerdo e a constrição pericárdica. A função diastólica ven- tricular declina com o envelhecimento devido ao aumento
progressivo da rigidez miocárdica, associado ao aumento da prevalência de condições patológicas determinantes de dis- função diastólica(69). Na hipertensão arterial sistêmica a fun- ção diastólica anormal decorre do aumento da pós-carga associada ou não à hipertrofia miocárdica. O ecocardiograma doppler pode confirmar a presença e também determinar a etiologia da disfunção diastólica. A hipertrofia de VE associada a HAS, estenose aórtica ou car- diopatia hipertrófica são prontamente diagnosticadas. Em nosso estudo encontramos alguns casos de elevação dos níveis pressóricos (PAD ≥ 120mmHg) durante o exercí- cio associados a limitação cardiocirculatória, sem evidência no ecocardiograma de hipertrofia ventricular ou disfunção diastólica. A ausência de hipertrofia ventricular não exclui disfunção diastólica durante o exercício(70-72). Nos últimos anos os padrões de enchimento diastólico ventricular esquerdo foram melhor reconhecidos. Além da relação E/A, o tempo de desaceleração do fluxo mitral deve ser analisado para caracterizar padrões de anormalidade(73). O grau de hipertensão pulmonar em pacientes com disfun- ção diastólica se correlaciona diretamente com o grau de regurgitação mitral e inversamente com o tempo de desace- leração da valva(74). O teste cardiopulmonar de exercício (TCPex) envolve a medida do consumo de O 2 (VO 2 ), produção de CO 2 (VCO 2 ) e ventilação minuto (VE), em adição à monitorização do ECG, pressão arterial e oximetria de pulso durante um teste incre- mental limitado por sintomas. Os testes ergométricos usuais não definem a fisiopatologia em doentes com dispnéia de esforço de origem não isquêmica. O exercício em indivíduos normais é limitado por múlti- plos fatores(75). Existem três categorias maiores de limitação de exercício em pacientes com pico de VO 2 reduzido: limita- ção cardiovascular, que inclui o coração, circulação pulmo- nar e sistêmica, e o sangue (anemia, HbCO); limitação res- piratória, que inclui fatores ventilatórios (mecânica) e troca gasosa; e limitação periférica, que inclui um largo espectro de anormalidades neuromusculares que podem afetar a uti- lização do O 2 e os mecanismos de contração. A limitação de exercício pode ser multifatorial. Além disso, o ciclo autoper- petuante da dispnéia e descondicionamento complica mais o desconforto respiratório em muitas doenças. Na avaliação de dispnéia inexplicada, o TCPex pode esta- belecer categorias diagnósticas que auxiliam na investiga- ção posterior. Se os resultados são normais, considera-se que alterações significativas estão ausentes e maiores inves- tigações são em geral desnecessárias(7,22). No presente estu- do, teste normal excluiu limitação em vários pacientes com achados clínicos de interesse. Em pacientes nos quais o TCPex demonstra limitação car- diovascular, um ecocardiograma doppler deve ser feito para excluir disfunção cardíaca. Este, entretanto, não substitui o teste de exercício, já que achados anormais não associados
Dispnéia crônica de causa indeterminada: avaliação de um protocolo de investigação em 90 pacientes
danças na saturação arterial entre o repouso e o exercício, embora as saturações medida e transcutânea fossem signifi- cativamente diferentes. Na presente série, apenas um paciente mostrou dessatu- ração durante o exercício. P(A-a)O 2 não foi medida. As ga- sometrias feitas em repouso pouco contribuíram para os diagnósticos finais. A obesidade pode ser um fator causal para dispnéia de exercício e tolerância reduzida aos esforços. Contudo, como a obesidade é comum e se associa a outras condições como descondicionamento, hiperventilação e doenças cardiovas- culares, o teste de exercício é valioso. No presente estudo, 21 pacientes eram obesos; em 5 a obesidade foi considera- da a causa fundamental da dispnéia. A contribuição do teste do exercício e do ecocardiograma para o diagnóstico da dispnéia crônica de causa inaparente tem sido pouco estudada sistematicamente. Pratter et al.(5) realizaram teste de exercício em 15 pacientes e considera- ram que ele foi de auxílio em 8: 4 com dispnéia psicogênica e 4 com descondicionamento. O ecocardiograma foi feito em 11 e disfunção diastólica foi observada em 3. Nesse estudo, 37 dos 85 pacientes avaliados tinham causas apa- rentes na avaliação inicial para explicar a dispnéia. De Paso et al.(6)^ realizaram TCPex em 15 de 72 casos; em 4 o resulta- do foi anormal e em 2 se considerou que contribuiu para a investigação. Resultados normais não foram considerados. O ecocardiograma foi realizado em 37 pacientes, sendo anormal em 14 e tendo concorrido para o diagnóstico final de 4 (11%). Martinez et al.(7)^ reviram os achados do teste de exercício em 50 pacientes com dispnéia inexplicada por ava- liação de rotina. O TCPex foi normal em 6, indicativo de doença vascular pulmonar em 1, doença intersticial em 4, doença cardíaca em 4; em 17, os resultados indicaram limi- tação cardíaca ou descondicionamento. Os achados ecocar- diográficos não foram relatados. Pode-se considerar em seu estudo que o teste de exercício contribuiu em 32 (64%) de 50 casos. No presente material o exercício foi realizado em 52, tendo contribuído na avaliação final em 33 (38% do total de casos ou 64% dos que tiveram indicação e realiza- ram o teste). Mapeamento pulmonar de V/Q e ecocardiograma dop- pler deve ser feitos para avaliar a circulação pulmonar e detectar hipertensão pulmonar. TCAR pode revelar doença parenquimatosa inaparente, como enfisema e doenças in- tersticiais. Mapeamento com gálio é útil para detectar doen- ça difusa com componente inflamatório se a suspeita per- siste mesmo com TCAR normal. Nesses casos, a indicação provém do achado de restrição funcional ou distúrbio de troca gasosa no teste de exercício(96). O padrão de disfunção é de limitação circulatória(97). Doenças neuromusculares podem manifestar-se com fra- queza ou paralisia dos músculos respiratórios, especialmen- te o diafragma, e resultar em dispnéia(98). Nesses casos, a
redução da força muscular ocorre mais precocemente do que a redução da capacidade vital. Hiper e hipotiroidismo podem resultar em dispnéia por mecanismos diversos, in- cluindo fraqueza muscular respiratória, e devem ser excluí- dos(99,100). Causas incomuns de dispnéia de origem inaparente des- critas, porém não encontradas no presente estudo, são: re- fluxo gastroesofagiano, pericardite constritiva, acidose me- tabólica, shunt intracardíaco, doenças tiroidianas e doença bolhosa com radiografia de tórax normal. Em conclusão, um protocolo de investigação sistemática aplicado em pacientes com dispnéia crônica de causa ina- parente resulta em estabelecimento da etiologia em mais de 90% dos casos; espirometria, testes para detecção de HRB, ecocardiograma e teste cardiopulmonar metabólico de exer- cício são essenciais para a investigação.
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