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Dislipidemias: Diagnóstico, Tratamento e Prevenção, Resumos de Semiologia

As dislipidemias, incluindo seus tipos, fatores de risco, diagnóstico, tratamento e prevenção. Apresenta informações detalhadas sobre os diferentes tipos de dislipidemias, como hipercolesterolemia isolada, hipertrigliceridemia isolada e hdl-c baixo, e discute os fatores de risco associados, como histórico familiar, obesidade, diabetes e tabagismo. O documento também descreve os métodos de diagnóstico, incluindo exames de sangue e a estratificação de risco, e discute as opções de tratamento, incluindo mudanças no estilo de vida, como dieta e exercícios físicos, e medicamentos, como estatinas, fibratos e ácido nicotínico. Além disso, o documento destaca a importância da prevenção de dislipidemias através de medidas como a manutenção de um peso saudável, a prática regular de exercícios físicos e a adoção de uma dieta equilibrada.

Tipologia: Resumos

2024

À venda por 19/12/2024

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Clara Montelo T8
Dislipidemia
Distúrbio que altera os níveis séricos dos lipídeos
(gordura)
Tem forte relação com doença cardiovascular
Metabolismo lipídico
Fosfolipídios: estrutura básica das
membranas celulares
Colesterol: precursor dos hormônios
esteróides, dos ácidos biliares e da
vitamina D. Atua na fluidez e na ativação
de enzimas nas membranas celulares, por
isso a importância de uma quantidade
adequada dele no sangue
Triglicerídeos: três ácidos graxos ligados a
uma molécula de glicerol. Uma das formas
de armazenamento energético mais
importantes do organismos. Depositados
nos tecidos adiposos e muscular
Ácidos graxos:
1. Saturados : láurico, mirístico,
palmítico e esteárico
2. Monoinsaturados : ácidos oleico
3. Poli-insaturados : ômega 3 e 6
Lipoproteínas
Estrutura e função
HDL, LDL, VLDL
Solubilização e transporte dos lipídeos
Compostas por lipídeos e proteínas denominadas
apolipoproteínas (apo): formação intracelular das
partículas lipoproteicas (B100 e B48), atua como
ligantes a receptores de membrana (B100 e E) ou
cofatores enzimáticos (CII, CIII e AI)
1. As ricas em TG: quilomicrons, de origem
intestinal, transporta TG absorvidos do
intestino até as células; Lipoproteínas de
densidade muita baixa (VLDL): de origem
hepática, transporta TG de origem
endógena do fígado e exógena do intestino
para os tecidos
2. Ricas em colesterol: LDL transporta
colesterol para dentro das células e as de
alta densidade (HDL) que atuam captando
colesterol ao nível celular e o conduz até o
fígado onde é eliminado
3. Lipoproteínas de densidade
intermediária (IDL): VLDL remanescente
são revertidos ao LDL ou eliminados
4. Lipoproteínas (a):Lp (a), que resulta da
ligação covalente de uma partícula de LDL
a Apo (a). Tem sido associada a formação
e a progressão da placa aterosclerótica
Metabolismo
Ciclo exógeno: os enterócitos absorvem lipídeos
da dieta na forma de colesterol livre, ácidos graxos
e monoacilglicerol. Após serem esterificados, os
ésteres de colesterol e triglicerídeos são
incorporados ao centro da partícula quilomícrons
Ciclo endógeno: transporte de lípidos para a
periferia e daí volta para o fígado
Ciclos de transporte de lipídeos
1. Ciclo exógeno, as gorduras são
absorvidas no intestino e chegam ao
plasma, sob a forma de quilomícrons, e
após degradação pela lipase lipoproteica
(LPL) ao fígado ou a tecidos periféricos
2. Ciclo endógeno, em que as gorduras do
fígado se direcionam aos tecidos
periféricos, a lipoproteína de densidade
muito baixa (VLDL) é secretada pelo fígado
e, por ação da LPL, transforma-se em
lipoproteína de densidade intermediária e,
posteriormente, em LDL, a qual carrega os
lipídios, principalmente o colesterol, para os
tecidos periféricos
3. Transporte reverso do colesterol, em que
as gorduras, retornam para o fígado, as
HDL nascentes captam colesterol não
esterificado dos tecidos periféricos pela
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Dislipidemia

Distúrbio que altera os níveis séricos dos lipídeos (gordura) Tem forte relação com doença cardiovascular

Metabolismo lipídico

Fosfolipídios : estrutura básica das membranas celulares ● Colesterol : precursor dos hormônios esteróides, dos ácidos biliares e da vitamina D. Atua na fluidez e na ativação de enzimas nas membranas celulares, por isso a importância de uma quantidade adequada dele no sangue ● Triglicerídeos : três ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol. Uma das formas de armazenamento energético mais importantes do organismos. Depositados nos tecidos adiposos e muscular ● Ácidos graxos:

  1. Saturados: láurico, mirístico, palmítico e esteárico
  2. Monoinsaturados: ácidos oleico
  3. Poli-insaturados: ômega 3 e 6

Lipoproteínas

Estrutura e função HDL, LDL, VLDL Solubilização e transporte dos lipídeos Compostas por lipídeos e proteínas denominadas apolipoproteínas (apo): formação intracelular das partículas lipoproteicas (B100 e B48), atua como ligantes a receptores de membrana (B100 e E) ou cofatores enzimáticos (CII, CIII e AI)

  1. As ricas em TG: quilomicrons , de origem intestinal, transporta TG absorvidos do intestino até as células; Lipoproteínas de densidade muita baixa (VLDL): de origem hepática, transporta TG de origem endógena do fígado e exógena do intestino para os tecidos 2. Ricas em colesterol: LDL transporta colesterol para dentro das células e as de alta densidade (HDL) que atuam captando colesterol ao nível celular e o conduz até o fígado onde é eliminado 3. Lipoproteínas de densidade intermediária (IDL): VLDL remanescente são revertidos ao LDL ou eliminados 4. Lipoproteínas (a): Lp (a), que resulta da ligação covalente de uma partícula de LDL a Apo (a). Tem sido associada a formação e a progressão da placa aterosclerótica Metabolismo Ciclo exógeno: os enterócitos absorvem lipídeos da dieta na forma de colesterol livre, ácidos graxos e monoacilglicerol. Após serem esterificados, os ésteres de colesterol e triglicerídeos são incorporados ao centro da partícula quilomícrons Ciclo endógeno : transporte de lípidos para a periferia e daí volta para o fígado Ciclos de transporte de lipídeos
  2. Ciclo exógeno , as gorduras são absorvidas no intestino e chegam ao plasma, sob a forma de quilomícrons, e após degradação pela lipase lipoproteica (LPL) ao fígado ou a tecidos periféricos
  3. Ciclo endógeno , em que as gorduras do fígado se direcionam aos tecidos periféricos, a lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) é secretada pelo fígado e, por ação da LPL, transforma-se em lipoproteína de densidade intermediária e, posteriormente, em LDL, a qual carrega os lipídios, principalmente o colesterol, para os tecidos periféricos
  4. Transporte reverso do colesterol, em que as gorduras, retornam para o fígado, as HDL nascentes captam colesterol não esterificado dos tecidos periféricos pela

ação da lecitina colesterol aciltransferase (LCAT), formando as HDL maduras, por meio da CETP, ocorre também a transferência de ésteres de colesterol da HDL para outras lipoproteínas, como as VLDL

Anamnese das dislipidemias

Anamnese completa Muitas pessoas chegam assintomáticas ou chegam apenas se queixando de cansaço. Época do diagnóstico: Pesquisar: ● Remissão de uma dislipidemia passada ● Familiar de primeiro grau ● Diabetes mellitus ou descompensação de DM ● Doença cardiovascular prematura pessoal ou familiar (homem antes dos 50 anos e mulher antes dos 60 anos que tenha tido AVC, trombose) ● Medicamentos (diuréticos) ● Causas de dislipidemias secundária Causas secundárias Predominantemente hipertrigliceridemia ● Obesidade ● DM (compensado aumenta pouco o triglicérides) ● Alcoolismo → independente da bebida aumenta os triglicerídeos (não é proibido, porém não é recomendado, melhor do que restringir totalmente é ter uma postura menos rigorosa) ● Uremia → aumento da ureia >120 e

4 a creatinina ● Lipodistrofia → gordura forma uma cratera/afunda ou forma uma nodulação na pele, comum no paciente com DM que não realiza o rodízio adequado da aplicação da insulina ● Doenças de estocagem do glicogênio ● Disglobulinemias ● Terapia estrogênica ● Uso de betabloqueadores ● Terapia com isotretinoína → roacutan ● Acromegalia ● AIDS ● Uso de inibidores de protease Hipertrigliceridemias secundárias: ● DM não controlado ● Ingesta excessiva de álcool ● Hipotireoidismo ● Gestação ● Obesidade ● Síndrome nefrótica e insuficiência renal ● Medicamentos (estrógeno, tamoxifeno, glicocorticoides, inibidores de protease) Hipercolesterolemia ● Hipotireoidismo ● Colestase ● Síndrome nefrótica ● Disglobulinemias ● Porfiria intermitente aguda ● Anorexia nervosa –LER ARTIGO ● Hepatoma ● Esteróides anabolizantes ● Progestágenos ● Diuréticos ● Ciclosporina Medicamentos → causa secundáriaDiurético : aumenta triglicerídeos e diminui HDL ● Betabloqueadores : aumenta triglicerídeos e diminui HDL ● Anticoncepcionais : aumenta colesterol e triglicerídeos e não tem efeito sobre HDL ● Corticoides : aumenta colesterol e triglicerídeos e não tem efeito sobre o HDL

Exame físico

Geralmente normal, mas quando presentes são úteis para identificar o tipo ● Xantoma eruptivo: hipertrigliceridemia grave (>2000 mg/dl) ● Lipemia retinalis: hipertrigliceridemia grave (>2000 mg/dl) ● Arco corneano, xantelasma : hipercolesterolemia ● Xantoma palma r: disbetalipoproteinemia ● Xantoma tuberoso ou tuberuptivo: disbetalipoproteinemia

não-HDL também poderá ser usado como indicador e meta terapêutica. Nos casos Friedewald é inadequado, devendo-se então, considerar a hiperlipidemia mista quando CT >200 mg/dl ● HDL-C baixo: redução <40 homens < mulheres, podendo ser isolada ou em associação a aumento de LDL-C ou de TG

Aterosclerose

Lesão endotelial facilita a formação de placas

Estratificação do risco cardiovascular

Usado o LDL ● Identificar indivíduos assintomáticos que estão mais predispostos ● Estimativas do risco de doença aterosclerótica ● Para identificar este risco individual é utilizado o Escore de risco global (V diretriz) ● Estima risco absoluto em 10 anos para risco de um evento cardiovascular Etapas:

  1. Determinação da presença de doenças aterosclerotica significativa ou de seus equivalente (qualquer obstrução maior que 50% do lúmen, pode ser um IAM)
  2. Utilização dos escores de predição de risco
  3. Reclassificação do risco predito pela presença de fatores agravantes do risco Paciente no risco intermediário, diabetico, LDL 50, quando ele volta em 1 mês o LDL está 150 LDL acima de 70 em paciente DM muda o risco cardiovascular para alto por ser diabético → o risco sempre que reclassificado pode aumentar, porém ele nunca vai regredir Diretriz de risco global

Muito alto risco cardiovascular

Aterosclerose significativa (>50% de obstrução) com ou sem eventos clínicos em território ● Coronário (IAM) ● Cerebrovascular (AVC) ● Vascular periférico (TVP)

Alto risco cardiovascular

● Homens com escore de risco >20% ● Mulheres com escore de risco >10% ● Processos ateroscleróticos subclínico (obstrução <50%) ● Aneurisma de aorta abdominal ● DRC <60 mL/min ● LDL > ● DM entre 70 e 189 Coronária é boa para avaliar, bom calibre, leva bastante sangue e leva o sangue para cima

Risco intermediário

● Homem de 5 a 20% ● Mulher de 5 a 10% ● Paciente com diabetes, mas sem fator de risco cardiovascular, LDL<

Baixo risco

● Homens e mulheres abaixo de 5% Embora o uso do escore de cálcio para pacientes considerados de baixo risco não seja recomendado, os de risco intermediário não diabéticos, sem histórico familiar de doença coronariana prematura que tenham escore de cálcio zero poderão ser considerados de baixo risco e postergar o início da terapia redutora de colesterol com estatinas

Estratificação de risco final

Classificação de risco

Um dos determinantes da meta do valor de LDL para o tratamento ● Risco baixo: LDL com tratamento < ● Risco intermediário: LDL < ● Risco alto: <70 (em menos de 1 ano) ● Risco muito alto: <

Síndrome metabólica

● Obesidade (tamanho da circunferência abdominal) >94 cm e mulheres 80-90 cm ● HDL <40 homem e <50 mulheres ● PA >130/ ● Hipertrigliceridemia > ● Glicemia de jejum > 3 ou mais critérios Ela tem participação do HDL, triglicerídeos e glicemia, importante

Metas de tratamento

Tratamento não medicamentoso

Plano alimentar para reduzir o peso + exercício físico → terapia de primeira escolha Consequências: ● Diminuição da circunferência abdominal e a gordura visceral (5 a 10% do peso) ● Aumento da sensibilidade à insulina e diminuição da glicemia, podendo prevenir e retardar o DM- ● Diminui PA ● Diminui TGL e aumenta HDL Baixo e intermediário: não medicamentosa Alto e muito alto: não medicamentosa e medicamentosa Medidas de controle para hipercolesterolemia Terapia nutricional:

  1. Dieta isenta de ácidos graxos trans (bolos)
  2. Consumo de < 10% do valor calórico total de ácidos graxos saturados para indivíduos saudáveis e <7% do valor calórico total para aqueles que apresentarem risco cardiovascular aumentado
  3. Substituição parcial de ácidos graxos saturados (produtos de origem animal como leite integral, manteiga, creme de leite, chantilly, queijos gordurosos

máxima (15 a 20 minutos) e exercícios de alongamento e relaxamento (5 minutos) Cessar o tabagismo ● Benéfica em qualquer fase da vida do fumante ● É recomendado o uso de farmacoterapia para a cessação do tabagismo em fumantes motivados a parar de fumar ● Medicamentos de primeira linha: terapia de reposição de nicotina (TRN) com goma ou patch, bupropiona e vareniclina → Reduzir gradativamente, 1 a menos por semana

Tratamento medicamentoso

A decisão para o início da terapia medicamentosa das dislipidemias dependo do: ● Risco cardiovascular ➔ Muito alto risco ou alto risco cardiovascular: medicamentos + modificações do estilo de vida a serem propostas ➔ Risco moderado ou baixo: tratamento iniciado apenas com as medidas do estilo de vida, com a associação, em uma segunda etapa, de medicamentos, se necessário, para obtenção das metas definidas do LDL-c ➔ O tempo de reavaliação após a implantação das medidas de modificações do estilo de vida pode ser de 3 a 6 meses. Tipo de dislipidemia presente: define a escolha da classe terapêutica Hipercolesterolemia isolada Estatinas ● Prevenção primária e secundária como primeira opção ● Reduzem os TG, em geral, tanto mais quanto maior sua capacidade de reduzir o LDL-c. Podem elevar o HDL-c (com pequeno aumento percentual) ● Efeitos adversos: mialgia, com ou sem elevação da creatinoquinase (CPK), até a rabdomiólise com injúria renal aguda ● Dosagem rotineira do CPK: não é recomendada em pacientes já em uso de estatina, exceto se ocorrerem sintomas musculares (dor, sensibilidade, rigidez, câimbras, fraqueza e fadiga localizada ou generalizada), introdução de fármacos que possam interagir com estatina ou quando se eleva a dose desta → Só quando tiver usando e tiver algum evento que remeta ela ● Função hepática: deve ser realizada antes do início da terapia com estatina. Durante o tratamento, deve- se avaliar a função hepática quando ocorrerem sintomas ou sinais sugerindo hepatotoxicidade (fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina escura ou aparecimento de icterícia) → efeito adverso ela aumenta, antes de iniciar tratamento se faz a dosagem delas, se tiver alta pode iniciar se não tiver sinais de hepatotoxicidade Baixa potência Moderada Alta potência → muito alto risco cardiovascular → as novas estatinas têm poucos efeitos colaterais Ezetimiba ● Isolada: opção terapêutica em pacientes que apresentam intolerância às estatinas ● Associada a doses toleradas de estatina é uma alternativa em pacientes que apresentam efeitos adversos com doses elevadas de estatina ● Dose única de 10 mg ao dia. A qualquer hora do dia, com ou sem alimentação, não interferindo na absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis

● Raros efeitos colaterais, em geral relacionados com o trânsito intestinal. Por precaução, recomenda-se que ela não seja utilizada em casos de dislipidemias com doença hepática aguda Paciente não tolera rosuvastatina, associa com ezetimiba para aumentar efeito Altera trânsito intestinal → constipação Resinas ● Colestiramina: única disponível no Brasil ● A adição de colestiramina ao tratamento com estatinas pode ser recomendadas quando a meta de LDL-c não é obtida apesar do uso de estatinas potentes em doses efetivas ● Interfere na absorção de medicamentos ● Recomendada para crianças hipercolesterolêmicas, isoladamente ou em associação com estatinas, e é o único fármaco liberado para mulheres no período reprodutivo sem método anticoncepcional efetivo, e durante os períodos de gestação e amamentação ● Particularmente se houver níveis acima de 400 mg/dL Indicada para crianças, porém mudança de estilo de vida na maior parte das vezes resolve Os medicamentos indicados são as estatinas, que podem ser administradas em associação a ezetimiba, colestiramina eventualmente a fibratos ou ácido nicotínico Hipertrigliceridemia isolada Fibratos ● São prioritariamente indicados ● Tratamento da hipertrigliceridemia endógena quando houver falha das medidas não farmacológicas ● Quando os TG forem muito elevados (> mg/dL) são recomendados, inicialmente, junto das medidas não farmacológicas e no tratamento da dislipidemia mista com predomínio de hipertrigliceridemia ● Infrequente a ocorrência de efeitos colaterais graves, podem ocorrer: distúrbios gastrointestinais, mialgia, astenia, litíase biliar (mais comum com Clofibrato), diminuição de libido, erupção cutânea, prurida, cefaléia e perturbação do sono. Raramente, aumento de enzimas hepáticas e/ou CPK, também de forma reversível com a interrupção do tratamento. Casos de rabdomiólise têm sido descritos com o uso da associação de estatinas com Genfibrozila. Recomenda-se por isso, evitar esta associação Acima de 500 mg Menor tempo possível por conta de efeitos adversos Ácido nicotínico ● Pode, excepcionalmente, ser utilizado em paciente com HDL-c baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia associada ● Efeitos adversos: rubor facial ou prurido ocorrem com maior frequência no início do tratamento, recomenda-se dose inicial de niacina 500 mg ao dia com aumento gradual - em geral para 750 mg e depois para 1000 mg, com intervalos de 4 semanas a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias ● O pleno efeito sobre o perfil lipídico apenas é atingido com o decorrer de vários meses de tratamento Ácidos graxos - ômega 3 ● Poli-insaturados derivados dos óleos de peixes e de certas plantas e nozes ● Em altas doses (4 a 10 g ao dia), reduzem os TG e aumentam discretamente o HDL-c, podendo, entretanto, aumentar o LDL-c. Seus efeitos no perfil lipídico são dose dependentes