Baixe Disfunção erétil: causas, classificação clínica e manejo inicial e outras Resumos em PDF para Patologia Cirúrgica, somente na Docsity!
Incapacidade de se obter ou manter uma ereção suficiente para o desempenho sexual Alta prevalência que aumenta com a idade Alteração em qualquer um dos componentes da resposta erétil, incluindo causas orgânicas, relacionais e psicológicas As causas orgânicas são categorizadas como: Vascular/arteriogênica – 40% DM – 30% Medicamentos – 15% Cirurgia pélvica/radiação/trauma – 6% Neurogênica – 5% Endócrina – 3% Outras – 1% DE diabética → multifatorial e envolve a disfunção endotelial, bem como mecanismos arteriogênicos e neurogênicos, e é inversamente proporcional ao grau de controle glicêmico Lesão de nervos → geralmente ocorre após cirurgia pélvica radical e uma lesão direta na medula espinhal ou nas fibras e/ou vasculatura dos nervos pélvicos Causas endócrinas → hipogonadismo, hipo/hipertireoidismo, tumor hipofisário e hiperprolactinemia CA de próstata e os consequentes tratamentos com cirurgia ou radioterapia têm sido uma das principais fontes de DE ao longo das últimas décadas Ereção peniana: Liberação de óxido nítrico nas fibras nervosas pré-sinápticas e células endoteliais cavernosas → responsável por iniciar e manter o relaxamento das células musculares lisas vasculares Difusão do óxido nítrico na fenda sináptica, ativando a guanilato ciclase Conversão de guanosina trifosfato em monofosfato de guanosina cíclico (GMP cíclico), desencadeando o sequestro de Ca2+ intracelular no retículo endoplasmático O relaxamento do músculo liso ocorre conforme os níveis de Ca2+ sistólico diminuem A fosfodiesterase-5 (PDE5) converte o GMP cíclico em guanosina 5’-monofosfato, permitindo que os níveis de Ca2+ se normalizem Medicamentos que inibem competitivamente a PDE5 resultam em acúmulo de GMP cíclico, relaxamento da musculatura lisa e promoção de uma ereção
O início da ereção peniana pode se dar de três formas: Ereções psicogênicas ocorrem em resposta à estimulação sensitiva aferente (T11-L2 e B2-B4) para desencadear a ereção dopaminérgica central na área pré-óptica As ereções reflexogênicas, que geralmente são preservadas em homens com lesão na medula espinhal acima do nível sacral, ocorrem com a estimulação genital e são mediadas na medula espinhal e no núcleo autonômico Ereções noturnas, que ocorrem durante o sono REM, provavelmente resultam da supressão do fluxo simpático inibitório pela formação reticular pontinha e amígdala *uma interferência em um desses fatores pode causar DE International Society of Impotence Reserach Orgânica Vasculogênica Arteriogênica Cavernosa Misto Neurogênica Anatômica Endócrina Psicogênica, generalizada Não responsividade generalizada Falta de excitação sexual primária Declínio da excitação sexual ou libido relacionado à idade Inibição generalizada Distúrbio crônico de intimidade sexual Psicogênica, situacional Relacionada ao parceiro Falta de excitabilidade em um relacionamento específico Falta de excitabilidade devido à preferência de objeto sexual Alta inibição central devido a conflito ou ameaça do parceiro Relacionada ao desempenho Associada a outra disfunção sexual (por exemplo, ejaculação precoce) Ansiedade situacional quanto ao desempenho Relacionada a ajuste ou sofrimento psíquico Associada a estado de humor negativo ou grande estresse na vida Classificação clínica Envelhecimento Distúrbios psicológicos Distúrbios neurológicos Distúrbios hormonais Distúrbios vasculares Medicamentos Hábitos (maconha, abuso de álcool) Outros (DM etc)
Evolução clínica constante Associada a ereções não coitais insatisfatórias Causa problemas psicossociais secundários, problemas no relacionamento, ansiedade e/ou medo Etiologia psicogênica Geralmente de início agudo Varia conforme a situação Evolução variável Geralmente há um distúrbio psicossocial preexistente e pode estar relacionado a problemas de relacionamento ou ansiedade e medo As ereções não coitais geralmente são preservadas QUESTIONÁRIOS PADRONIZADOS Mais usado → International Indez of Erectile Dysfunction Aborda todos os domínios da disfunção sexual masculina (DE, função orgástica, desejo sexual, ejaculação, coito e satisfação geral) EXAME FÍSICO Identificar distúrbios cardíacos, vasculares, neurológicos e hormonais Exame genital específico → palpação do pênis para anormalidades, como placas, deformidades e angulação Doença de Peyronie → doença inflamatória caracterizada pela formação de nódulos fibrosos irregulares na túnica albugínea capazes de impedir a expansão da túnica durante a ereção peniana, causando a deformidade e a curvatura; as ereções podem ou não ser dolorosas Examinar os testículos para verificar o tamanho e anormalidades Grau de androgenização é avaliado (crescimento de pelos, ginecomastia) Exame de toque retal não é necessário, mas a HPB é uma comorbidade comum e deve ser considerada e tratada TESTE DIAGNÓSTICO INICIAL Exame laboratorial deve ser personalizado para a história individual do paciente, para descartar doenças subjacentes suspeitas Testes de rotina incluem: Glicemia de jejum para rastrear DM HbA1c para aqueles que sabidamente possuem DM Perfil lipídico em jejum TSH Avaliação hormonal é considerada em casos de supressão da libido → teste da testosterona sérica e, se baixa, FSH, LH e prolactina Investigação de outras doenças como hiper/hipotireoisidmo e hipogonadismo deve ser indicada apenas quando há suspeita ou achados clínicos EXAMES ESPECIALIZADOS E ENCAMINHAMENTO PARA ESPECIALISTA Pacientes com risco cardíaco elevado ou indeterminado devem receber avaliação cardíaca abrangente para determinar a adequação da terapia específica para DE, abordar os FR modificáveis e tratar da doença cardíaca subjacente quando presente
Doença de Peyronie → pacientes podem reagir bem aos agentes orais para melhorar a rigidez da ereção, mas a curvatura peniana se não for corrigida cirurgicamente poderá impedir um coito satisfatório Em casos de trauma pélvico, perineal ou genital, a US Doppler deve ser considerada antes de indicar o implante peniano, e uma angiografia pélvica/peniana pode ser necessária para avaliar uma fístula arteriovenosa ou obstrução arterial, o que pode exigir a revascularização peniana cirúrgica Homens com DE puramente psicogênica podem se beneficiar com um encaminhamento para descartar uma patologia tratável Além disso, pode ser útil o envolvimento de um especialista em medicina sexual para uma terapia sexual intensiva Ejaculação precoce → ocorre antes do desejado, seja antes ou logo após a penetração, causando sofrimento para um dos parceiros ou ambos Priapismo → ereção peniana que persiste após a estimulação sexual ou independentemente dela; emergência cirúrgica Terapia específica para DE envolve farmacoterapia, dispositivos externos e terapia cirúrgica; intervenções psicossociais, como psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar a função erétil MANEJO INICIAL DE DOENÇAS SUBJACENTES Tratamento primário das causas é indicado Estratégias não farmacológicas devem ser recomendadas antes do início da terapia medicamentosa: Redução de peso Melhora da qualidade da dieta Aumento de atividades físicas Doença de Peyronie → encaminhados para urologista para considerar a injeção intra-lesional (injeção de colagenase do Clostridium histolyticum ) na placa e reduzir a curvatura peniana, assim como a avaliação para correção cirúrgica Pacientes com lesão pélvica prévia com comprometimento arterial → encaminhamento para urologia para avaliação vascular e consideração de revascularização ou prótese peniana Homens com DE pós-prostatectomia → considerar dosagem precoce de inibidores da PDE5 ou injeção intracavernosa INIBIDORES DE PDE- 5 Farmacoterapia primária Potencializam a atividade do monofosfato de guanosina cíclico, promovendo um melhor relaxamento do músculo liso cavernoso, o que resulta na ereção peniana Melhoram de modo efetivo e seguro a função erétil independentemente da causa, gravidade ou presença de comorbidades clínicas, incluindo hipertensão, DM e dislipidemia Sildenafila, vardenafila, tadalafila e avanafila A tadalafila tem uma meia-vida substancialmente mais longa em comparação aos outros Essa meia-vida mais longa permite a dosagem diária contínua, bem como a capacidade de ter ereções melhoradas por 36 horas Aguardar a falha do tratamento após > 4 tentativas antes da troca para outro agente
