Benefícios por Incapacidade no Sistema Previdenciário: Princípios e Implicações., Notas de estudo de Psiquiatria

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MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

DIRETRIZES DE CONDUTA MÉDICO-PERICIAL EM

TRANSTORNOS MENTAIS

BRASÍLIA, JUNHO 2007

ÍNDICE

4.2.7 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de alucinógenos (F16) 21

• 1 Introdução .....................................................................................................................
• 1.1 Conceitos de Proteção Social, Seguro Social e os Benefícios por Incapacidade ......
• 2 Metodologia ..................................................................................................................
• 3 Conceitos gerais em psiquiatria ....................................................................................
• 3.1 Exame médico-pericial em psiquiatria ........................................................................
  • 3.1.1 Transtornos psiquiátricos ...................................................................................
  • 3.1.2 Peculiaridades do exame psiquiátrico................................................................
  • 3.1.3 Dificuldades que podem ser observadas durante a avaliação ...........................
  • 3.1.4 Bases para o exame psiquiátrico .......................................................................
    • 3.1.4.1 Avaliação geral da pessoa .............................................................................
    • 3.1.4.2 O exame clínico das funções mentais............................................................
    • 3.1.4.3 Avaliação de funções psicofisiológicas ........................................................
• 3.2 Aspectos sobre simulação em psiquiatria e a prática médica pericial ......................
• Social: Diretrizes de conduta médico-pericial .................................................................... 4 Transtornos mentais de maior relevância na prática médico-pericial da Previdência
• 4.1 Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos (F00 a F09) ...................
  • 4.1.1 Doença de Alzheimer (F00) .............................................................................
  • 4.1.2 Demência Vascular (F01) ................................................................................
  • 4.1.3 Demência em outras doenças classificadas em outra parte (F02) ..................
  • física (F06) ....................................................................................................................... 4.1.4 Outros transtornos mentais devidos à lesão e disfunção cerebral e à doença
    • 4.1.4.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
• (F10 a F19) ........................................................................................................................ 4.2 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa
  • 4.2.1 Transtornos mentais e comportamentais devido o uso de álcool (F10)...........
    • 4.2.1.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
  • 4.2.2 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de opiáceos (F11)....
  • hipnóticos (F13) ............................................................................................................... 4.2.3 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de sedativos e
    • 4.2.3.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
  • 4.2.4 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocaína (F14)......
    • 4.2.4.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
  • inclusive a cafeína (F15) .................................................................................................. 4.2.5 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de outros estimulantes,
    • 4.2.5.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
  • 4.2.6 Transtornos mentais devido ao uso de canabinóides (F12) ............................
    • 4.2.6.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
  • (F18) 4.2.8 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de solventes voláteis
    • 4.2.8.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
  • ao uso de outras substâncias psicoativas (F19) .............................................................. 4.2.9 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e
• 4.3 Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20 a F29) ......
  • 4.3.1 Esquizofrenia (F20)..........................................................................................
  • 4.3.2 Esquizofrenia paranóide (F20.0)......................................................................
  • 4.3.3 Esquizofrenia hebefrênica (F20.1) ...................................................................
  • 4.3.4 Esquizofrenia catatônica (F20.2) .....................................................................
  • 4.3.5 Esquizofrenia indiferenciada (F20.3) ...............................................................
  • 4.3.6 Depressão pós-esquizofrênica (F20.4) ............................................................
  • 4.3.7 Esquizofrenia residual (F20.5) .........................................................................
  • 4.3.8 Esquizofrenia simples (F20.6)..........................................................................
  • 4.3.9 Conduta médico-pericial ..................................................................................
  • 4.3.10 Transtorno Esquizotípico (F21)........................................................................
  • 4.3.11 Transtorno delirante persistente (F22).............................................................
    • 4.3.11.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
  • 4.4.1 Conduta médico-pericial ..................................................................................
• 4.5 Transtornos esquizoafetivos (F25 a F25.9) ..............................................................
  • 4.5.1 Conduta médico-pericial ..................................................................................
• 4.6 Transtornos do humor (F30 a F39)...........................................................................
  • 4.6.1 Episódio maníaco (F30)...................................................................................
    • 4.6.1.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
  • 4.6.2 Transtorno afetivo bipolar (F31).......................................................................
    • 4.6.2.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
• 4.7 Episódios depressivos (F32) ....................................................................................
  • 4.7.1 Episódio depressivo leve (F32.0).....................................................................
  • 4.7.2 Episódio depressivo moderado (F32.1) ...........................................................
  • 4.7.3 Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos (F32.2)...........................
  • 4.7.4 Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (F32.3)...........................
    • 4.7.4.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
• 4.8 Episódios depressivos recorrentes (F33) .................................................................
  • 4.8.1 Conduta médico-pericial ..................................................................................
• 4.9 Transtornos persistentes do humor (F34) ................................................................
  • 4.9.1 Conduta médico-pericial ..................................................................................
• somatoformes (F40 a F48) ................................................................................................ 4.10 Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos
• 4.11 Transtornos neuróticos (F40 a F42).................................................................
  • 4.11.1 Transtornos fóbico-ansiosos (F40) ..................................................................
    • 4.11.1.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
• 4.12 Outros transtornos de ansiedade (F41) ...........................................................
  • 4.12.1 Transtorno de pânico (F41.0)...........................................................................
    • 4.12.1.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
  • 4.12.2 Outros transtornos mistos de ansiedade (F41) ................................................
    • 4.12.2.1 Transtorno de ansiedade generalizada (F41.1)............................................
    • 4.12.2.2 Transtornos mistos de ansiedade e depressão (F41.2) ...............................
    • 4.12.2.3 Conduta médico-pericial...............................................................................
• 4.13 Transtorno obsessivo-compulsivo (F42) ..........................................................
  • 4.13.1 Conduta médico-pericial ..................................................................................
• 4.14 Reação ao estresse grave e transtornos de ajustamento (F43) ......................
  • 4.14.1 Reação aguda ao estresse (F43.0)..................................................................
    • 4.14.1.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
  • 4.14.2 Transtorno de estresse pós-traumático (F43.1) ...............................................
    • 4.14.2.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
  • 4.14.3 Transtornos de adaptação (F43.2)...................................................................
    • 4.14.3.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
• 4.15 Transtornos dissociativos ou conversivos (F44) ..............................................
  • 4.15.1 Conduta médico-pericial ..................................................................................
• 4.16 Transtornos somatoformes (F45).....................................................................
  • 4.16.1 Conduta médico-pericial ..................................................................................
• 4.17 Neurastenia- F48 .............................................................................................
  • 4.17.1 Conduta médico-pericial ..................................................................................
• 4.18 Síndrome do esgotamento profissional ou “Síndrome de Burnout” (Z73.0).....
  • 4.18.1 Conduta médico-pericial ..................................................................................
• 4.19 Problemas relacionados ao ambiente social (Z60.0) .......................................
  • (Z60.5) 4.19.1 Alvo de discriminação e perseguição percebidas: Assédio Moral/ ”Mobbing”
    • 4.19.1.1 Conduta Médico-Pericial ..............................................................................
• 4.20 Transtornos específicos de personalidade (F60 a F60.9)................................
  • 4.20.1 Personalidade Paranóica (F60.0) ....................................................................
  • 4.20.2 Personalidade Esquizóide (F60.1) ...................................................................
  • 4.20.3 Personalidade Anti-Social (F60.2) ...................................................................
  • 4.20.4 Transtorno de personalidade com instabilidade emocional (F60.3).................
  • 4.20.5 Personalidade Histriônica (F60.4)....................................................................
  • 4.20.6 Personalidade Anancástica (F60.5) .................................................................
  • 4.20.7 Personalidade Ansiosa (de Evitação) (F60.6)..................................................
  • 4.20.8 Personalidade Dependente (F60.7) .................................................................
  • 4.20.9 Outros transtornos específicos da personalidade (F60.8) ...............................
    • 4.20.9.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
• 4.21 Retardo Mental (F70 a F79).............................................................................
  • 4.21.1 Retardo Mental Leve (F70 a F70.9) .................................................................
  • 4.21.2 Retardo Mental Moderado / Grave/ Profundo (F71 a F71.9) ...........................
    • 4.21.2.1 Conduta médico-pericial...............................................................................
• 5 Glossário.....................................................................................................................
• prazos de afastamento ...................................................................................................... 6 ANEXO 1: Metodologia para determinação do grau de incapacidade e sugestões de
• afastamento considerando fatores agravantes e atenuantes ............................................ 7 Anexo 2: Quadros de verificação de grau de incapacidade e sugestões de prazos de
• 7.1 Transtornos Mentais Orgânicos................................................................................
  • 7.1.1 Transtornos Mentais Orgânicos (Continuação)................................................
• 7.2 Dependências Químicas ..........................................................................................
  • 7.2.1 Dependências Químicas (Continuação) ..........................................................
• 7.3 Esquizofrenias e Transtornos Esquizotípicos ...........................................................
• 7.4 Transtornos do Humor (afetivos) ..............................................................................
• 7.5 Episódios Depressivos .............................................................................................
• 7.6 Episódios Depressivos Recorrentes.........................................................................
• 7.7 Transtornos Persistentes do Humor .........................................................................
• 7.8 Transtornos Neuróticos ............................................................................................
  • 7.8.1 Transtornos Neuróticos (continuação) .............................................................
  • 7.8.2 Transtornos Neuróticos (continuação) .............................................................
• suas repercussões na prática médico-pericial da Previdência Social................................ 8 ANEXO 3: Aspectos jurídicos e médico-legais da Curatela e da Alienação Mental e
• 8.1 Curatela....................................................................................................................
• 8.2 Alienação Mental ......................................................................................................
• 9 ANEXO 4: Psicofarmacologia e a prática médico-pericial...........................................
• 9.1 Antipsicóticos............................................................................................................
• 9.2 Estabilizadores do Humor ........................................................................................
• 9.3 Antidepressivos ........................................................................................................
• 9.4 Ansiolíticos, Sedativos e Hipnóticos .........................................................................
• 10 ANEXO 5: Considerações sobre aspectos psiquiátricos nas epilepsias ..................
• 11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................................

1 INTRODUÇÃO

1.1 Conceitos de Proteção Social, Seguro Social e os Benefícios por Incapacidade

A compreensão do papel dos benefícios por incapacidade no sistema previdenciário tem, como ponto de partida, os princípios que permeiam as teorias da sociedade: justiça, necessidade e igualdade. A concepção de um seguro para compensar os perigos e as conseqüências dos problemas advindos de agravos à saúde enquanto parte de uma política social baseia-se, em última análise, nesses princípios. Os sistemas de proteção social têm suas origens na necessidade de neutralização ou redução do impacto de determinados riscos sobre o indivíduo e a sociedade.A formação destes sistemas resulta da ação pública que busca resguardar a sociedade dos efeitos dos riscos de doença, velhice, invalidez, desemprego e de outras formas de exclusão social, como renda, raça, gênero, etnia, cultura, religião, etc. [1]. Os conceitos de Previdência, Seguro e Seguridade Social , embora muitas vezes sejam utilizados como sinônimos ou substitutos de proteção social são, ao mesmo tempo, etapas da evolução da proteção social e partes dela, a qual se constitui num todo maior, que funciona como instrumento de realização da justiça social e que se submete à política social do Estado [2]. As ações constituintes da Proteção Social (ou modalidades de intervenção do Estado na área social) podem ser agrupadas segundo três modalidades básicas de ação: a Assistência Social, o Seguro Social e a Seguridade Social, elementos fundamentais do Estado Social, e que compreende as seguintes atividades: [1]

• A Assistência Social – distribuição de bens e recursos para camadas específicas da população, de acordo com necessidades tópicas, sendo ações de tipo focalizado, residuais e seletivas;
• O Seguro Social – distribuição de benefícios a categorias ocupacionais específicas;
• A Seguridade Social – assistência através de benefícios, ações e serviços a todos os cidadãos de uma determinada unidade territorial.

O modelo do Seguro Social caracteriza-se em dar cobertura a grupos ocupacionais através de uma relação contratual, em que os benefícios dependem das contribuições previamente realizadas pelos trabalhadores segurados. Baseia-se no princípio da solidariedade, juntamente com princípios meritocráticos, pelos quais os indivíduos deveriam receber compensações, com base e na proporção de suas contribuições, e o objetivo central visa à manutenção do status sócio-econômico, em situações de infortúnio e perda da capacidade do trabalho, assegurando ao trabalhador condições iguais às existentes quando se encontrava em atividade. O modelo de proteção social que caracteriza a Seguridade Social tem como base o conjunto de políticas públicas que, através de uma ação governamental centralizadora e unificada, procura garantir à totalidade de seus cidadãos um mínimo vital em termos de renda, bens e serviços, voltada para um ideal de justiça social. Os benefícios são concedidos como direitos universalizados de acordo com as necessidades, com base em piso mínimo, o que asseguraria um eficiente mecanismo de redistribuição de renda e de correção das desigualdades do mercado. O quadro abaixo apresenta resumidamente principais modelos de proteção social.

prolongado e reduz as chances de retorno ao trabalho. Por outro lado, as mudanças recentes nos processos de transformação do trabalho, de uma atividade fim apoiada no setor produtivo, para uma atividade meio com crescimento do setor de serviços e a precarização das relações de trabalho [4], repercutem em mudanças nos perfis de morbidade da população, com reflexo nos benefícios por incapacidade, como o aumento da prevalência dos transtornos psiquiátricos. Por tratar-se de um grupo de doenças de abordagem complexa exige preparo técnico e experiência profissional do perito. O processo de avaliação de segurados com transtornos mentais têm características próprias e podem redundar na concessão e na manutenção indevida de benefícios por incapacidade.

2 METODOLOGIA

Considerando a necessidade de normatizar os procedimentos médico-periciais com vistas a imprimir critérios mais objetivos na avaliação médico-pericial dos segurados da Previdência Social requerentes a benefícios por incapacidade para o trabalho, a Coordenação Geral de Benefícios por Incapacidade (CGBENIN) constituiu um grupo de trabalho no período de dezembro de 2006 a abril de 2007, formado por sete médicos peritos e supervisores médico-periciais, procedentes de diferentes regiões do país, sendo quatro especialistas em psiquiatria, um médico com graduação em psicologia e dois clínicos, com o objetivo de elaborar diretrizes médicas na área de psiquiatria (Portaria No. 20 INSS/DIRBEN, de 15 de dezembro de 2006). Inicialmente, seguindo a distribuição estabelecida pela Classificação Internacional de Doenças, Décima Edição (CID-10), procedeu-se à seleção do total de diagnósticos que figuram na CID-10 e que são potencialmente geradores de benefícios por incapacidade. Coube a cada um dos especialistas na área da psiquiatria desenvolver um texto inicial de um grupo de diagnósticos selecionados, enquanto coube aos clínicos o papel de moderadores do grupo. Em uma segunda etapa, o grupo de trabalho reuniu-se para revisar conjuntamente os textos iniciais desenvolvidos bem como conduzir critérios de objetividade com base nos princípios e etapas descritas a seguir. De acordo com a literatura [5], a abordagem qualitativa das incapacidades mentais e comportamentais depende da avaliação do grau de desempenho em quatro esferas:

• Atividades da Vida Diária (AVD’s: autocuidado, comunicação, atividade física, função sensorial, atividade manual não-especializada, deslocamentos/viagens, função sexual, sono, trabalho, atividades recreacionais)
• Funcionamento social
• Concentração
• Adaptação.

Em relação ao grau de incapacidade, são descritas as seguintes categorias ordinárias:

• Nenhuma (incapacidade);
• (Incapacidade) Leve;
• (Incapacidade) Marcada;
• Extrema (incapacidade).

Considera-se que incapacidade extrema em uma ou mais esferas, ou incapacidade marcada em duas ou mais esferas, provavelmente impede o desempenho de tarefas mais complexas, como o trabalho. Por sua vez, efeitos de medicação podem aumentar o grau de incapacidade se os medicamentos são necessários e impactam nas AVD’s. Finalmente, a natureza crônica de alguns transtornos mentais ou comportamentais

indica que possa haver remissões ao invés de cura. Assim, indivíduos podem ainda ter incapacidade permanente, mesmo se sua condição esteja em remissão. Com base nos princípios acima, foi desenvolvido um “painel de experts” cujo objetivo foi desenvolver conceitos que pudessem ser transformados em “graus de incapacidade”. Estes graus de incapacidade conjuntamente com a experiência profissional dos especialistas médicos passaram a ser o ponto de partida para discussões de sugestões de tempo de incapacidade para o trabalho. A descrição do desenvolvimento do método de “painel de experts” encontra-se no Anexo 1 desta diretriz.

3 CONCEITOS GERAIS EM PSIQUIATRIA

3.1 Exame médico-pericial em psiquiatria

Esta diretriz visa a levar ao perito médico do INSS, de forma global e concisa , os critérios clínicos e diagnósticos para a uniformização de condutas frente a portadores de quadros psiquiátricos, conforme a CID 10/Capítulo V (letra F). O seu objetivo principal é facilitar a identificação destes transtornos agrupados em categorias ou blocos, sem criar uma nova organização. Destacam-se, em cada grupo, os sinais, sintomas e a análise das funções psíquicas dos transtornos mentais mais prevalentes, do ponto de vista de análise da incapacidade laborativa, avaliada de acordo com a espécie de benefício requerido.

3.1.1 Transtornos psiquiátricos

Os transtornos psiquiátricos dividem-se em [6]:

• Transtornos psiquiátricos estruturais São os que têm um substrato orgânico com base anátomo-clínica e causas conhecidas. Dentre estes: as psicoses (esquizofrenia e transtornos de humor/afetivos), as demências e as epilepsias com comprometimento psiquiátrico.
• Transtornos psiquiátricos não estruturais São os que não têm substrato orgânico, nem base anátomo-clínica. São exemplos deste grupo: os transtornos neuróticos (transtornos do estresse, os distúrbios somatoformes, a ansiedade, as fobias e a depressão neurótica).

3.1.2 Peculiaridades do exame psiquiátrico

Para a avaliação de transtornos mentais, deve-se considerar sua gênese biopsicossocial. Tal situação determina peculiaridades a serem observadas, que são inerentes à área, pela maior vulnerabilidade tanto do avaliado, quanto do avaliador.

Dentre elas pode-se comentar que:

• Há que se considerar dois eixos de observação: o longitudinal (que corresponde à linha da vida, com início desde o período pré-natal até o momento presente) e o transversal (que corresponde ao exame do estado mental na ocasião da avaliação).
• Existe o predomínio de elementos abstratos para a análise das funções psíquicas.
• Há ausência de exames complementares comprobatórios na maioria dos casos.
• Pode haver, na avaliação, a presença de julgamento de valores e

3.1.4.1Avaliação geral da pessoa

Para a avaliação geral da pessoa devem ser observados: a) o aspecto como esta se apresenta, b) as posturas e atitudes na situação geral do exame, c) o nível de consciência.

a) Aspecto O aspecto tem relação com a apresentação da pessoa para o momento, o dia e a hora, com a harmonia estética. Deve-se observar o modo de andar, a postura, o tipo das roupas, os adornos e a maquiagem utilizados, sua higiene pessoal, cabelos alinhados ou em desalinho. O ideal é que seja feita uma descrição precisa, de maneira que quem lê possa visualizar a aparência física da pessoa no momento do exame. A comparação das características de aparência do examinado com os indivíduos de mesma idade, profissão e condição socioeconômica é útil, assim como a obtenção de informações com familiares a respeito de mudanças em relação à aparência anterior da pessoa (personalidade prévia).

b) Postura/atitudes É a relação e a atitude perante o entrevistador. Por exemplo: cooperante, indiferente, passivo, fóbico, agressivo, petulante, cabisbaixo, dissimulado, inseguro, histriônico, sedutor, dentre outros. Deve existir fundamentação sobre o que levou à conclusão sobre aquele conceito, com anotação no laudo pericial.

c) Nível de consciência É o estado de lucidez em que a pessoa se encontra, variando da vigília até o coma. É o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de responder a estímulos. Para a sua avaliação deve-se observar a reação do examinado frente aos estímulos, se rápida/lenta. OBSERVAÇÃO IMPORTANTE!! Deve ser postergado (reagendar nova avaliação médico-pericial) o exame de segurado que se apresente com nível de consciência alterado, como em estado alcoolizado, impregnado por medicamentos ou substâncias psicoativas.

3.1.4.2 O exame clínico das funções mentais

Para o completo exame clínico das funções mentais deve ser observado: a) o estado cognitivo que compreende a orientação, a atenção, a memória e a inteligência; b) o comportamento, c) a sensopercepção, d) o pensamento, e) a linguagem, f) a afetividade e o humor, g) o juízo crítico ou a análise da realidade, h) conduta.

a) Estado cognitivo

• Orientação A orientação comporta dois pontos de análise: a autopsíquica (reconhecimento de dados pessoais, local onde se está, nome de familiares, data do dia, endereço de moradia, etc) e a alopsíquica (capacidade de informar aspectos de sua enfermidade).
• Atenção É uma dimensão da consciência que designa a capacidade para centrar-se em uma atividade. O seu exame envolve observar: a vigilância , a tenacidade e a concentração. Vigilância compreende a manutenção de um foco de atenção para estímulos

externos. Esta capacidade pode estar aumentada (hipervigilante - estados maníacos e paranóides) e diminuída (hipovigilante - estados depressivos, retardo mental, catatonia). Tenacidade é a capacidade de manter-se em uma tarefa específica. A possibilidade de manter diálogo, responder a perguntas de modo adequado, já é um indício de tenacidade. Concentração é a capacidade de manter a atenção voluntária, em processos internos de pensamento ou em alguma atividade mental. Para a sua observação, pode-se pedir que se subtraia, consecutivamente, o número 7, a partir do 100 ("MiniMental State Examination - MMSE).

• Memória É a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas e experiências passadas ou estímulos sensoriais. A sua análise engloba a avaliação das memórias sensorial , imediata , recente e remota , em relação temporal. Memória sensorial é responder a estímulos externos em um período muito curto (menos de 0,5 segundo). Memória imediata é responder a estímulos externos em um período entre 15 a 20 segundos. A memória recente divide-se em “de curto prazo” (período entre 5 a 10 minutos) e “de longo prazo” (mais de 30 minutos). Memória remota é a retenção permanente de uma informação selecionada. Para a avaliação da memória recomenda-se pedir a repetição de números, mencionar objetos não relacionados (casa, azul e cabelo), o que se fez ou comeu pela manhã e relato de situações vividas na infância.
• Inteligência É a condição de assimilar conhecimentos factuais, compreender as relações entre eles e integrá-los aos conhecimentos adquiridos. Raciocinar logicamente e de forma abstrata manipulando conceitos, números ou palavras. É a capacidade de resolver situações novas com rapidez e êxito mediante a realização de tarefas que envolvam a apreensão de fatos, eventos, antecedentes e conseqüências. Não se pode esquecer de que a análise da inteligência implica comparar alguém com uma média esperada para o grupo sócio-cultural e para a faixa etária.

b) Comportamento O funcionamento psicológico tem relação com os comportamentos manifestos, tanto do ponto de vista quantitativo, como qualitativo. A atividade psicomotora pode ser normal, retardada ou acelerada, assim como podem ocorrer sintomas catatônicos ou de agitação. OBSERVAÇÃO IMPORTANTE!! Deve-se descrever o tipo de atividade que o segurado apresentou durante a entrevista, ao invés de apenas classificá-lo. Por exemplo: evitar "o paciente apresenta retardo psicomotor", para descrever "o paciente permaneceu imóvel durante toda a sessão". Observar e descrever detalhes como: rígido, fletido em posição anômala, agitado com tiques nervosos, etc.

c) Sensopercepção Designa a capacidade de perceber e interpretar os estímulos que se apresentam aos órgãos dos cinco sentidos. Quando alterada pode manifestar-se através de:

• Ilusões Ocorrem quando os estímulos sensoriais reais são confundidos ou interpretados erroneamente. Podem aparecer quando há redução de estímulos ou do nível de consciência (delirium). Exemplo: enxergar uma pessoa com o rosto de outra.

A velocidade pode ser rápida, lenta, hesitante ou monótona. A qualidade pode ser a apresentação de tartamudez (gagueira), dislalia, etc. Finalmente, deve-se também observar se o volume é alto ou baixo; se há boa gramática e sintaxe; além do vocabulário ou escolha das palavras serem corretos.

f) Afetividade e humor Afetividade é a experiência imediata e subjetiva das emoções sentidas em relação ao que o cerca, abrangendo desde sentimentos em relação a pessoas e ambientes até lembranças de fatos, situações, ou pessoas do passado, bem como expectativas sobre o futuro. O humor é a tonalidade de sentimento predominante, que pode influenciar a percepção de si mesmo, e do mundo ao seu redor. Resumindo, o afeto é o sentimento exteriorizado, porém não necessariamente real, enquanto que o humor é o sentimento verdadeiro, o seu mundo interno. Na avaliação da afetividade e do humor é importante observar que as suas variações são corroboradas por modificações na expressão facial, no tom de voz e nos gestos, demonstrando um espectro de intensidade na emoção expressada (de superficial a profundo). Por outro lado, variações no humor podem ser normais. A análise da afetividade e do humor pode apresentar uma pessoa como: eutímica (normal), distímica (depressivo ou eufórico).

g) Juízo crítico É uma das funções mais importantes a ser analisada, do ponto de vista médico- pericial, uma vez que ela é a capacidade de perceber e avaliar adequadamente a realidade externa e separá-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo. Implica discernir sentimentos, impulsos e fantasias como próprios ou não. Também tem relação com a possibilidade de auto-avaliação adequada e ter uma visão realista de si mesmo, suas dificuldades e suas qualidades. A capacidade de julgamento é necessária para todas as decisões diárias, para estabelecer prioridades e prever conseqüências. O termo conhecido como insight nada mais é do que a consciência sobre si mesmo, seu estado emocional e sobre a vida em geral. A qualidade do insight evidencia a existência de saúde mental adequada.

IMPORTANTE!! O psicótico não faz insight adequado. Segurados agressivos, ameaçadores, reivindicadores, mostram insight presente.

h) Conduta Conduta é o conjunto de comportamentos observáveis no indivíduo, quer seja: motor, de atitudes, existência de gestos, tiques e verbalizações. A avaliação da conduta se divide em dois tempos: durante a entrevista e ao longo do curso da vida, obtida através da anamnese. OBSERVAÇÃO: Reportar-se às Peculiaridades do Exame Psiquiátrico (item 3.1.2) que faz menção aos eixos de observação.

3.1.4.3Avaliação de funções psicofisiológicas

Nesta fase do exame psiquiátrico se procura observar, particularmente, o sono , o apetite e a sexualidade. Quanto ao sono , deve-se atentar para a existência de insônia (inicial, terminal ou no meio da noite), hipersonia, sonambulismo, terror noturno, apnéia do sono e alterações do ciclo sono-vigília. Quanto ao apetite , cumpre analisar o aumento ou diminuição no peso, dentre

vários outros aspectos. Quanto à sexualidade , há necessidade de obter informações sobre diminuição ou perda do desejo sexual; incapacidade de experimentar o prazer; ejaculação precoce ou retardada, etc.

3.2 Aspectos sobre simulação em psiquiatria e a prática médica pericial

No seu trabalho diário o perito médico da Previdência Social encontra um fenômeno bastante antigo: a simulação em perícias médicas. Galeno, médico grego da Antiguidade, escreveu um tratado de doenças simuladas. Já no início do seu exame médico pericial, o perito deverá estar atento na identificação, pois o documento pode ser verdadeiro, mas o seu conteúdo não. O segurado se faz passar por quem não é com documento falsificado de outrem (falsidade ideológica /falsidade material). Perícia vem do latim peritia e é definida segundo o dicionário Aurélio, como " vistoria ou exame de caráter técnico e especializado ". Perícia médica é, portanto, um procedimento executado por profissional médico e consiste numa avaliação quando a questão tratada necessitar do parecer deste técnico. É o caso dos Benefícios por Incapacidade da Previdência Social em que o perito médico avalia o estado de saúde do segurado e sua relação com a capacidade/incapacidade laborativa. Simulação é " fingir o que não é " pelo Aurélio e é conceituada, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como " a produção intencional ou invenção de sintomas ou incapacidades tanto físicas quanto psicológicas, motivadas por estresse ou incentivos externos ". Ou seja, há uma motivação consciente assim como uma produção consciente de sintomas: uma tentativa de engodo. Na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde (OMS) a simulação tem seu código próprio: Z76.5 (pessoa fingindo ser doente; simulação consciente; simulador com motivação óbvia) , além do código F68.1 (produção deliberada ou simulação de sintomas ou de incapacidades, físicas ou psicológicas). Se o assunto é simulação, naturalmente infere-se que o segurado com doença verdadeira está excluído. Desde os primeiros anos da formação médica aprende-se que o paciente apresenta-se ao médico clínico com intenção de cura de um mal; sua preocupação é o tratamento que lhe restitua o bem-estar perdido. Na perícia médica, ao contrário, a pessoa deseja se mostrar doente, portadora de grande incapacidade. Conforme Menezes [7], a simulação subdivide-se em: a) pura: a falsificação de uma doença ou incapacidade quando ela não existe; b) parcial: o exagero consciente de sintomas que não existem; c) falsa imputação: a atribuição de sintomas reais a uma causa conscientemente entendida como não tendo relação com os sintomas. Para o simulador dois conceitos se tornam particularmente importantes: o ganho secundário e o reforço ambiental. O ganho secundário expressa as vantagens que o segurado pode alcançar usando um sintoma para manipular e/ou influenciar outras pessoas. Através da simulação o segurado tem por finalidade convencer o examinador com o fim de obter ou perpetuar a percepção de um benefício previdenciário, ainda que o quadro diagnóstico detectado seja considerado passível de cura ou pelo menos de controle. O reforço ambiental exerce influência significativa na simulação, uma vez que a legislação permite a dispensa de uma tarefa árdua ou de responsabilidade, como no treinamento militar, ou a perspectiva de um ganho financeiro significativo, como em litígios judiciais e nos benefícios por incapacidade na Previdência Social (em alguns casos, ganho salarial maior na inatividade).

4 TRANSTORNOS MENTAIS DE MAIOR RELEVÂNCIA NA PRÁTICA MÉDICO-

PERICIAL DA PREVIDÊNCIA SOCIAL: DIRETRIZES DE CONDUTA MÉDICO-

PERICIAL

4.1 Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos (F00 a F09)

Este agrupamento compreende uma série de transtornos mentais que tem em comum uma etiologia demonstrável tal como doença ou lesão cerebral ou outro comprometimento que leva à disfunção cerebral. A disfunção pode ser primária, como em doenças, lesões e comprometimentos que afetam o cérebro de maneira direta e seletiva; ou secundária, como em doenças e transtornos sistêmicos que atacam o cérebro apenas como um dos múltiplos órgãos ou sistemas orgânicos envolvidos. A demência (F00-F03) é uma síndrome proveniente de uma doença cerebral, usualmente de natureza crônica ou progressiva, na qual há comprometimento de numerosas funções corticais superiores, tais como a memória, o pensamento, a orientação, a compreensão, o cálculo, a capacidade de aprendizagem, a linguagem e o julgamento. A síndrome não se acompanha de uma obnubilação da consciência, porém são quadros predominantemente neurológicos, apesar dos reflexos psiquiátricos na sintomatologia de manifestação. Este agrupamento contém as seguintes categorias:

• Demência na doença de Alzheimer (F00).
• Demência vascular (F01).
• Demência em outras doenças classificadas em outra parte (F02).
• Demência não especificada (F03).
• Síndrome amnésica orgânica não induzida pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas (F04).
• Delírium não induzido pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas (F05).
• Outros transtornos mentais devidos à lesão e disfunção cerebral e à doença física (F06).
• Transtornos de personalidade e do comportamento devidos à doença, à lesão e à disfunção cerebral (F07).
• Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado (F09)

São consideradas de relevância médico-pericial as categorias de demência descritas abaixo:

4.1.1 Doença de Alzheimer (F00)

A doença de Alzheimer é uma forma de demência de natureza progressiva, de causa e tratamento ainda desconhecidos e que acomete principalmente pessoas acima dos 65 anos. Ocorre a morte das células neuronais levando a uma atrofia do cérebro. Os sintomas aparecem inicialmente como pequenos esquecimentos, comumente aceito pelos familiares, como processo normal de envelhecimento. Passado algum tempo nota-se agressividade, mudança de humor, chegando até ao não reconhecimento dos familiares. Com a evolução da doença, é necessária a presença de um cuidador para o acompanhamento das atividades do cotidiano, pois o doente já não consegue mais se manter sozinho. A demência no Alzheimer atinge de 3% a 11% dos idosos com idade superior a 65 anos, sendo que entre os com 85 anos ou mais, varia entre 20 e 50%. A prevalência é maior em idosos institucionalizados. A doença de Alzheimer faz parte do grupo das demências degenerativas e leva à

alienação mental. Há casos de solicitação de isenção de Imposto de Renda neste grupo plenamente justificáveis.

4.1.2 Demência Vascular (F01)

Este quadro demencial é decorrente do infarto cerebral devido à doença vascular, inclusive à doença cerebrovascular hipertensiva. Os infartos são usualmente pequenos, porém cumulativos em seus efeitos. Podem ser agudas ou crônicas. O seu início se dá em geral na idade avançada. Inclui a demência arterosclerótica e a por infartos múltiplos.

4.1.3 Demência em outras doenças classificadas em outra parte (F02)

As principais são: doença de Pick, doença de Creutzfeldt-Jakob, doença de Huntington, doença de Parkinson e como complicação na doença do vírus da imunodeficiência humana [HIV].

4.1.4 Outros transtornos mentais devidos à lesão e disfunção cerebral e à doença física (F06)

Inclui diversas afecções superpostas a um transtorno cerebral devido: doença cerebral primária; doença sistêmica que acomete secundariamente o cérebro; substâncias tóxicas ou hormônios exógenos; transtornos endócrinos e outras doenças somáticas. Como exemplo, temos: Esclerose Múltipla, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Diabetes.

4.1.4.1Conduta médico-pericial

Do ponto de vista pericial, os transtornos mentais orgânicos têm pouco impacto para a avaliação da capacidade laborativa, uma vez que, em regra, o surgimento dos transtornos se dá em idade mais avançada. Quando passíveis de avaliação médico- pericial, pela pouca reversibilidade, são, geralmente, de encaminhamento para limite indefinido. Além disto, há possibilidade de solicitação de majoração de 25% na aposentadoria por invalidez, geradas por outras doenças, por enquadramento no artigo 45 do anexo I do Decreto 3048/99.

4.2 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (F10 a F19)

Os transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa compreendem numerosos transtornos que diferem entre si pela gravidade variável e pela sintomatologia diversa, mas que têm, em comum, o fato de serem todos atribuídos ao uso de uma ou de várias substâncias, prescritas ou não por um médico. A dependência química é considerada um problema de saúde pública, por atingir todas as classes sociais. Os agentes psicoativos atuam sobre o sistema nervoso central, provocando sintomas psíquicos e estimulando o consumo repetido. Quanto mais grave a dependência, mais os pensamentos e as atividades são direcionados para a obtenção da droga. A Organização Mundial de Saúde distingue dois tipos de padrão de uso:

• uso de risco: quando há padrão ocasional, repetido ou persistente, implicando riscos futuros para a saúde física ou mental do usuário.
• uso prejudicial: quando há padrão de uso que já está causando dano à saúde, física e mental.

organismo em:

• Depressores do Sistema Nervoso Central
• Estimulantes do Sistema Nervoso Central
• Perturbadores do Sistema Nervoso Central

a) Depressores do Sistema Nervoso Central

Neste grupo, têm-se:

• Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de álcool (F10).
• Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de opiáceos (F11).
• Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de sedativos e hipnóticos (F13)

4.2.1 Transtornos mentais e comportamentais devido o uso de álcool (F10)

O alcoolismo, pelas importantes conseqüências nas esferas psíquica e somática do indivíduo, bem como pelas profundas repercussões na sociedade, é considerado hoje como uma das mais graves questões de Saúde Pública no Brasil. Trata-se de uma doença crônica caracterizada pela tendência de beber mais do que o pretendido, com tentativas fracassadas de interromper o consumo. O diagnóstico da síndrome de dependência ao álcool pode ser feito conforme os seguintes critérios:

• Estreitamento do repertório de beber (“eu só bebo cerveja”);
• Evidência de conduta de busca ao álcool;
• Aumento da tolerância;
• Sintomas repetidos de abstinência (tremores matutinos, sudorese noturna);
• Alívio ou evitação da abstinência através da ingestão etílica;
• Consciência subjetiva da compulsão para beber;
• Possibilidade de reinstalação da síndrome após abstinência.

4.2.1.1Conduta médico-pericial

A simples presença do uso de álcool, por si só, não significa a existência de incapacidade laborativa, uma vez que o importante é a sua repercussão no desempenho das atividades. Como o uso continuado de álcool tem repercussão em várias esferas orgânicas, a eventual incapacidade laborativa está condicionada à existência de co-morbidades, tais como: hepatopatias, polineuropatias, diabetes, cardiopatias, distúrbios nutricionais, epilepsia, depressão e transtornos da personalidade, devendo o perito analisar a repercussão para a condição de trabalho, conforme as características destes transtornos. Quando as queixas se relacionam somente ao uso de álcool, há que se considerar:

• A síndrome de abstinência, se o tratamento for bem conduzido, tem remissão em torno de três semanas.
• A possibilidade de agravamento do caso pelo uso associado de outras drogas (dependência cruzada). Pode haver incapacidade laborativa temporária para funções que exponham a riscos pessoais e/ou de terceiros. Nem sempre a história recente de internação é indicativo de incapacidade laborativa. Em muitos casos a cessaçãodo benefício pode seguir a alta da internação. Por outro lado, existem evidências de que a participação efetiva em grupos de ajuda

(Alcoólicos Anônimos) é indício de bom prognóstico quanto à tentativa de controle da dependência e o retorno ao trabalho cumpre papel importante nesses casos.

4.2.2 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de opiáceos (F11)

4.2.3 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de sedativos e hipnóticos (F13)

Nestes grupos são relacionados os efeitos do uso continuado de codeína, meperidina, morfina, gases anestésicos, ansiolíticos, hipnóticos, sedativos, relaxantes musculares e benzodiazepínicos. Todas estas substâncias oferecem graus variados de depressão do sistema nervoso central, dependendo de seu grupo farmacológico. Também, oferecem estadiamentos diferentes de graus de dependência física e/ou psicológica e de períodos de síndrome de abstinência. Em regra, nas fases iniciais de uso, mantém-se o desempenho normal das atividades. Porém, o uso continuado leva à tolerância, com modificações globais do sistema nervoso central. Ressalta-se a importância do conhecimento da via preferencial de administração da substância, uma vez que as co-morbidades estão a elas associadas (hepatites, osteomielites, miosites). Atentar para a existência de dependência cruzada. A remissão espontânea é possível nos indivíduos menos vulneráveis do ponto de vista psicológico. O uso é facilitado pelo meio em que se vive, pela convivência com usuários e pela emoção ligada ao contexto de consumo.

4.2.3.1Conduta médico-pericial

A prevalência destes transtornos é baixa, mas deve-se atentar para profissionais da área da saúde pela facilidade de acesso, uma vez que muitas destas substâncias são de uso médico exclusivo. Com o uso continuado, há repercussão em várias esferas orgânicas e as eventuais incapacidades laborativas estão condicionadas à existência de co-morbidades e/ou síndrome de abstinência, que se resolve em torno de trinta dias. Na possibilidade da vigência de psicose, os prognósticos são menos favoráveis.

b) Estimulantes do Sistema Nervoso Central

Neste grupo, têm-se:

• Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocaína (F14).
• Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafeína (F15)

4.2.4 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocaína (F14)

A cocaína é o mais potente estimulante de origem natural de que se tem notícia, com grande poder de provocar prazer e euforia. O uso continuado faz o usuário perder as sensações normais, surgindo então a depressão grave (depressão de rebote), a ansiedade e a obsessão para obter mais cocaína a fim de aumentar a duração do efeito da droga, instalando-se aí a dependência psicológica e química, impossibilitando o usuário de sentir qualquer prazer, mesmo os mais comuns. Essa depressão pode levar o usuário a atos de loucura, ao desespero e até ao suicídio. Os efeitos do uso crônico da cocaína são também físicos, como a destruição da